La importancia de la sospecha clínica y el uso de las escalas pre-test en el tromboembolismo pulmonar: a propósito de un caso

AUTORES

1. Laura Pérez Laencina. Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria en Zaragoza, sector III. Centro de salud Delicias Norte.
2. Clara Lorente Esparza. Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria en Zaragoza, sector III. Centro de salud Delicias Sur.
3. Lucía Ballarín Naya. Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria en Zaragoza, sector III. Centro de salud Delicias Sur.
4. Marina Vera Colás. Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria en Zaragoza, sector I. Centro de salud Arrabal.
5. Miguel Navasal Cortés. Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria en Zaragoza, sector III. Centro de salud Delicias Norte.
6. Ana Valer Martínez. Residente de cuarto año de Medicina Familiar y Comunitaria en Zaragoza, sector III. Centro de salud Miralbueno.

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patología grave y relativamente frecuente, que en ocasiones pasa desapercibida debido a la falta de sospecha clínica. Esto se debe a la inespecificidad tanto de los síntomas como de los resultados de las pruebas complementarias, ya que los hallazgos característicos de esta patología son muy infrecuentes. Las escalas de probabilidad pre-test, junto con el dímero D, han demostrado ser efectivas para ayudar al diagnóstico de TEP, recomendando su uso ante la sospecha del mismo. En este artículo queremos recordar el proceso diagnóstico del TEP, comentando un caso clínico de una paciente que acudió a urgencias con síntomas inespecíficos.

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, diagnóstico diferencial, factores de riesgo.

ABSTRACT

Pulmonary embolism (PE) is a severe and common disease, which can go undiagnosed sometimes because of lack of clinical suspicion. This could be because of the nonspecific symptoms and results of diagnostic tests; abnormalities historically suggestive of PE are really uncommon. Pre-test probability assessment, together with D-dimer testing, proved to be effective in order to help diagnosing PE, so their use is recommended when a PE is suspected. In this article we want to review the diagnostic algorithms of PE, reporting the clinical case of a woman who presented in the emergency department with nonspecific symptoms.

KEY WORDS

Pulmonary embolism, differential diagnosis, risk factors.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una obstrucción de las arterias pulmonares o de alguna de sus ramas, habitualmente por un trombo procedente de otro lugar. Se trata de una entidad relativamente frecuente, si bien es necesaria una alta sospecha clínica para su diagnóstico, ya que en ocasiones su presentación puede ser muy variada e inespecífica. Los síntomas más característicos son disnea súbita acompañada de dolor torácico de características pleuríticas, aunque también puede presentarse como una disnea insidiosa e incluso semanas de evolución, síncope o arritmias de nueva aparición ^1,2. Por otro lado, algunos de los signos más frecuentes en la exploración son la taquipnea y la taquicardia; otros menos comunes son la ingurgitación yugular o incluso la fiebre³. Las pruebas complementarias también pueden ponernos en sospecha de esta patología. En las pruebas de laboratorio, es característico encontrar una hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria en la gasometría arterial; en el electrocardiograma, lo más común es una taquicardia sinusal con cambios inespecíficos en el ST y en la repolarización, otros signos más característicos (patrón S1Q3T3, bloqueo de rama derecha de nueva aparición, signos de sobrecarga ventricular derecha) son menos comunes; la radiografía de tórax suele ser normal o presentar alteraciones inespecíficas⁴.

Los principales factores de riesgo pueden ser bien hereditarios (factor V de Leiden) o bien adquiridos, como cirugía reciente, inmovilización prolongada y enfermedad neoplásica activa, entre otros⁵. El diagnóstico precoz resulta imprescindible para la morbimortalidad de los pacientes con TEP, por ello sus criterios diagnósticos están muy protocolizados^6,7,8. El objetivo de este artículo es recordar la clínica y criterios para la sospecha diagnóstica de TEP a partir de un caso clínico de una paciente con clínica dudosa y que inicialmente no tenía ningún factor de riesgo conocido para desarrollar esta patología.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 73 años de edad, que presenta como único antecedente hipertensión arterial bien controlada con tratamiento. Derivada a urgencias por su médico de cabecera por presentar dolor centrotorácico opresivo de 8 horas de evolución que se ha iniciado en reposo, con sensación nauseosa e irradiación a espalda y mandíbula. Además, refiere disnea desde hace un mes, que se ha ido incrementando hasta hacerse de mínimos esfuerzos. No cuenta disminución del ritmo miccional ni ortopnea, tampoco clínica infecciosa. A la exploración, la paciente está hemodinámicamente estable y con buenas tensiones, aunque se encuentra taquicárdica a 115 lpm y presenta una saturación de oxígeno basal del 90%. Destaca una hipoventilación en ambas bases pulmonares y no hay edemas ni signos de trombosis venosa en las extremidades inferiores. Se realiza un electrocardiograma, donde se observa una taquicardia sinusal sin alteraciones en el ST, T aplanada de V3-V6, sin signos de sobrecarga derecha.

Dada la clínica, se sospecha inicialmente de posible síndrome coronario agudo sin elevación del ST, por lo que pasa al área de vitales y se administra doble carga antiagregante (ácido acetilsalicílico y ticagrelor) y oxígeno en gafas endonasales a 2 litros por minuto. Sin embargo, el enfoque cambia tras recibir el resultado de las pruebas diagnósticas. En la radiografía de tórax (Imagen 1) se observa un derrame pleural bilateral de predominio izquierdo. Las troponinas cardiacas ultrasensibles están elevadas (144 ng/dl), pero con CK, CK-MB y mioglobina normales. La gasometría arterial muestra insuficiencia respiratoria parcial con hipocapnia y alcalosis respiratoria. Se realiza ecocardioscopia, donde llama la atención una dilatación del ventrículo derecho con signos de sobrecarga de presión. Ante estos hallazgos, se reinterroga a la paciente, que cuenta una pérdida de peso de 4 kilos en el último mes. Se decide realizar angio-tomografía computarizada (angio-TC), que constata la existencia de TEP bilateral. Además, dado que la paciente cuenta un síndrome constitucional, se realiza TC abdominal para descartar una neoplasia, encontrando imágenes compatibles con carcinomatosis peritoneal de origen incierto (Imagen 2). La paciente ingresa en medicina interna, donde se realiza biopsia de uno de los implantes y se constata origen ovárico. La paciente presentó buena evolución durante su ingreso con heparina a dosis terapéuticas y colocación de filtro de vena cava, que se retiró meses después. Recibió varios ciclos de quimioterapia neoadyuvante, tras lo cual fue intervenida, con buen resultado. Posteriormente, recibió varios ciclos de quimioterapia hasta este año. La paciente continúa seguimiento por oncología y se encuentra estable tras dos años del episodio.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La sospecha clínica es imprescindible para el diagnóstico precoz de esta entidad, por lo que conviene tenerla en mente ante cuadros inespecíficos de disnea o dolor torácico. Una vez establecida la posibilidad de TEP, los algoritmos diagnósticos están muy protocolizados, y apenas han cambiado en los últimos diez años. Para valorar la probabilidad de TEP, se utilizan escalas diagnósticas pre-test y el dímero D.

Las escalas diagnósticas más utilizadas con la escala de Wells, la escala de Wells modificada y la escala de Ginebra modificada. En ellas se asocian determinados criterios clínicos a una puntuación, que determina la probabilidad de TEP. Los criterios de la escala de Wells pueden encontrarse en anexos (Tabla 1)⁹. Según la puntuación obtenida, clasifica en baja probabilidad (< 2 puntos), probabilidad intermedia (de 2 a 6 puntos) o alta probabilidad de TEP (más de 6 puntos).

El uso de estas escalas junto con el dímero-D (cuando está indicado) aumentan la sensibilidad para detectar un TEP. Hay que recalcar que el dímero D tiene un valor predictivo negativo y que una elevación aislada del mismo no determina la presencia de TEP.

En los pacientes con baja probabilidad de TEP según las escalas diagnósticas, se aplicaría la regla PERC (the Pulmonary Embolism Rule out Criteria o PERC rule)¹⁰, que incluye 8 criterios diagnósticos (Tabla 2). Si se cumplen todos ellos, el TEP queda excluido del diagnóstico diferencial. Si no cumpliese alguno de ellos, se realizaría una determinación del dímero-D: si es normal (<500 ng/ml), se descarta TEP; si está elevado, estarían indicadas pruebas de imagen (angio-TC).

En el caso de probabilidad intermedia, se realiza determinación del dímero D, realizando angio-TC en el caso de que esté elevado y descartando TEP si es normal; sin embargo, en este caso hay que individualizar según el paciente, pudiendo solicitar pruebas de imagen aún siendo el dímero-D normal si nuestra sospecha es alta a pesar de las escalas y el dímero D.

Por último, en los pacientes con alta probabilidad se realizará angio-TC desde el inicio.

En el caso de nuestra paciente, si se hubiese sospechado la posibilidad de TEP de inicio, hubiese obtenido una puntuación de 1 debido a la taquicardia, ya que al inicio se desconocía que padeciese un proceso neoplásico. Sin embargo, tras los resultados de las pruebas complementarias pasaría a una puntuación de 4 (riesgo intermedio), ya que la sospecha de síndrome coronario agudo sería menor que la de TEP.

Aunque la aplicación de estas escalas está ampliamente validada y ha demostrado ser efectiva, es cierto que en muchas ocasiones no se utiliza, o bien se utiliza mal, ocasionando muchos casos infradiagnosticados de TEP^11,12. Esto probablemente sea debido a la ausencia de sospecha clínica. Cabe destacar la importancia de recordar la posibilidad de TEP en pacientes con síntomas cardiovasculares, ya que es imprescindible para la supervivencia de los mismos.

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ANEXOS

Imagen 1:

Imagen 2:

Tabla 1:

Extraído y modificado de van Belle A, Buller HR, Huisman MV, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006; 295:172.

Tabla 2:

Extraído y modificado de Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost 2008; 6:772.