La paradoja de la obesidad; entre el riesgo y la protección

AUTORES

1. Cristina Pérez Villalba. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
2. Inés Zarralanga Izaga. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
3. Inés Postigo Herrero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
4. Marta Leza Gracia. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza (España).
5. Laura López Nolasco. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza (España).

RESUMEN

La paradoja de la obesidad es un fenómeno sorprendente que desafía la creencia común de que el exceso de peso siempre empeora la salud cardiovascular. Aunque la obesidad aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades del corazón, estudios han encontrado que, una vez que estas enfermedades están presentes, las personas con sobrepeso u obesidad a menudo tienen mejores resultados que aquellas con peso normal o bajo. Esto podría deberse a que el mayor músculo y las reservas energéticas en estas personas les ayudan a sobrellevar mejor la enfermedad, además de que la grasa corporal podría influir en la inflamación y el metabolismo de manera beneficiosa en ciertos casos. Sin embargo, medir solo el peso o el índice de masa corporal no refleja toda la complejidad, ya que no distingue entre masa muscular y grasa ni cómo se distribuye esta última. Entender esta paradoja es clave para mejorar el manejo clínico y evitar interpretaciones erróneas sobre la obesidad en pacientes con enfermedades cardíacas.

PALABRAS CLAVE

Obesidad, enfermedades cardiovasculares, índice de masa corporal, insuficiencia cardíaca, composición corporal.

ABSTRACT

The obesity paradox is a surprising phenomenon that challenges the common belief that excess weight always worsens cardiovascular health. While obesity increases the risk of developing heart disease, studies have found that once these diseases are present, overweight or obese individuals often have better outcomes than those with normal or low weight. This may be because greater muscle mass and energy reserves help these individuals better cope with illness, and body fat might influence inflammation and metabolism in beneficial ways in some cases. However, simply measuring weight or body mass index does not capture the full complexity, as it cannot distinguish between muscle and fat mass nor fat distribution. Understanding this paradox is crucial to improving clinical management and avoiding misinterpretations of obesity in patients with cardiovascular disease.

KEY WORDS

Obesity, cardiovascular diseases, body mass index, heart failure, body composition.

DESARROLLO DEL TEMA

La obesidad es, en la actualidad, uno de los problemas de salud pública más relevantes a nivel global². No se trata únicamente de una cuestión estética o de peso corporal, sino de una condición compleja que influye de manera profunda en la fisiología, el metabolismo y la salud cardiovascular. Diversas investigaciones han demostrado que la obesidad aumenta de forma significativa el riesgo de desarrollar múltiples enfermedades crónicas, entre ellas la insuficiencia cardíaca (IC) de nueva aparición.

En países como Estados Unidos, el cambio ha sido drástico en las últimas décadas: la prevalencia de obesidad se incrementó casi un 50 % entre los adultos en los años 80 y 90². Hoy en día, cerca del 70 % de la población adulta presenta sobrepeso u obesidad, mientras que hace cuarenta años esa cifra era inferior al 25 %. Este aumento no solo refleja cambios en el estilo de vida —como una mayor ingesta calórica y menor actividad física— sino también factores sociales, económicos y ambientales que han favorecido un entorno obesogénico.

Desde un punto de vista clínico, la obesidad se asocia con un impacto negativo en distintas enfermedades cardiovasculares (ECV), como la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria, la muerte súbita cardíaca y la fibrilación auricular. También se vincula con una reducción de la supervivencia general en la población. Por ello, durante mucho tiempo se asumió que cualquier grado de exceso de peso sería perjudicial en todos los contextos.

Sin embargo, desde finales del siglo XX, varios estudios comenzaron a documentar un fenómeno inesperado: en personas con enfermedad cardiovascular ya establecida, el sobrepeso o incluso la obesidad parecían asociarse con un pronóstico más favorable que el de pacientes con peso normal^{1 2}. Este hallazgo desconcertante recibió el nombre de paradoja de la obesidad.

¿Qué significa la paradoja de la obesidad?

El término hace referencia a situaciones concretas en las que el exceso de peso, que en condiciones normales sería un factor de riesgo para desarrollar ECV, se comporta como un factor protector una vez que la enfermedad ya está presente. En otras palabras, en ciertos escenarios clínicos, pacientes con sobrepeso u obesidad pueden presentar menores tasas de mortalidad o mejor evolución clínica que aquellos con un IMC normal o bajo.

Un ejemplo frecuente de esta paradoja se observa en la insuficiencia cardíaca crónica. Aunque la obesidad aumenta la probabilidad de desarrollar IC, una vez que esta se ha instaurado, los pacientes con mayor índice de masa corporal pueden sobrevivir más tiempo o responder mejor a los tratamientos que los de peso normal. Esto no significa que la obesidad sea “beneficiosa” en términos generales, sino que, en contextos muy específicos, sus características fisiológicas podrían conferir cierta ventaja^1,2,4.

Definiciones y mediciones: más allá del IMC

En adultos, el sobrepeso se define como un índice de masa corporal (IMC) de 25 a 29,9 kg/m², y la obesidad como un IMC igual o superior a 30 kg/m²². El IMC se calcula dividiendo el peso (en kilogramos) entre la altura (en metros) al cuadrado. Aunque es fácil de medir y aplicar, el IMC presenta limitaciones importantes: no distingue entre masa grasa y masa magra, ni proporciona información sobre la distribución de la grasa corporal^3,4.

Existen otros indicadores que pueden ofrecer una visión más precisa del riesgo cardiovascular:

• Porcentaje de grasa corporal: estimado mediante bioimpedancia o densitometría.
• Circunferencia de la cintura (CC): que refleja la grasa abdominal, asociada con mayor riesgo metabólico.
• Índice cintura-cadera (ICC): que evalúa la proporción de grasa abdominal respecto a la de caderas.
• Relación peso-talla: un parámetro alternativo con potencial valor predictivo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la obesidad como un exceso de masa grasa que afecta negativamente a la salud³. Dada la ausencia de valores de corte específicos por población para la MG, la OMS sigue recomendando el IMC como herramienta inicial, aunque advierte que se trata de una medida aproximada que puede llevar a clasificaciones erróneas, sobre todo en personas con alta masa muscular o en ancianos con pérdida de masa magra.

Posibles mecanismos detrás de la paradoja:

Para comprender por qué la obesidad podría resultar protectora en ciertos casos, es necesario considerar la composición corporal y no solo el peso total. Las personas con obesidad suelen presentar, además de mayor grasa, una mayor cantidad de masa magra (músculo). Este incremento de masa muscular se asocia con mejor aptitud cardiorrespiratoria (ACR), un determinante clave del pronóstico en la población general y, de manera especial, en pacientes con ECV³.

La aptitud cardiorrespiratoria influye directamente en la capacidad funcional, la tolerancia al ejercicio y la reserva fisiológica para enfrentar eventos clínicos agudos. Por ello, un paciente con IC y buena masa muscular podría manejar mejor el estrés metabólico y hemodinámico que uno con menor masa muscular, incluso si ambos tienen exceso de grasa³.

Además, algunos estudios han observado que, en pacientes con cardiopatía coronaria establecida, la coexistencia de masa magra elevada y un cierto exceso de grasa corporal puede estar asociada a un mejor pronóstico que en personas con masa magra alta pero baja grasa³. Este hallazgo es especialmente relevante, ya que sugiere que, en ciertos entornos clínicos, una cantidad moderada de grasa podría servir como reserva energética y desempeñar un papel antiinflamatorio o protector frente a la caquexia cardíaca (pérdida de masa corporal asociada a IC avanzada).

Obesidad: riesgo en prevención primaria y paradoja en prevención secundaria:

En prevención primaria —es decir, antes de que aparezca la enfermedad cardiovascular— la obesidad es un fuerte factor de riesgo independiente. Esto significa que, aunque no haya otros factores como hipertensión o diabetes, el exceso de peso por sí mismo aumenta la probabilidad de desarrollar ECV. Sin embargo, en prevención secundaria —cuando la enfermedad ya existe— la relación entre el IMC y los resultados clínicos no es lineal.

Varios estudios epidemiológicos retrospectivos y prospectivos han mostrado que, en pacientes con IC, EC, hipertensión arterial, fibrilación auricular, hipertensión pulmonar e incluso cardiopatías congénitas, un IMC más elevado puede asociarse con menor mortalidad. Este fenómeno no invalida el riesgo que supone la obesidad en etapas previas, pero obliga a reconsiderar estrategias terapéuticas y de seguimiento en personas con ECV establecida³.

Reflexiones finales y advertencias:

El sobrepeso y la obesidad siguen siendo, sin duda, factores de riesgo para el desarrollo de ECV, especialmente IC y EC. La paradoja de la obesidad no debe interpretarse como una justificación para no prevenirla ni tratarla. De hecho, si una persona nunca hubiese desarrollado obesidad, probablemente tampoco habría desarrollado la ECV en la que luego podría observarse este efecto protector relativo.

La investigación sobre esta paradoja aún está en curso. Quedan por dilucidar los mecanismos exactos que explican por qué, en determinados pacientes, el exceso de peso se asocia con un mejor pronóstico. Entre las hipótesis más aceptadas se encuentran:

• El papel de la masa magra y la aptitud cardiorrespiratoria.
• El posible efecto protector de ciertas reservas energéticas en situaciones de enfermedad crónica.
• Diferencias en el perfil inflamatorio y metabólico según el tipo y distribución de la grasa.

En definitiva, la paradoja de la obesidad nos recuerda que la relación entre peso y salud no es simple ni lineal, y que las recomendaciones clínicas deben individualizarse. La prevención de la obesidad sigue siendo un objetivo prioritario para la salud pública, pero en pacientes con ECV establecida, la interpretación de su IMC y de su composición corporal requiere una mirada más matizada y basada en la evidencia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Horwich TB, Fonarow GC, Clark AL. Obesity and the obesity paradox in heart failure. Prog Cardiovasc Dis. 2018 Jul-Aug;61(2):151-6. doi: 10.1016/j.pcad.2018.05.005.
2. Carbone S, Canada JM, Billingsley HE, Siddiqui MS, Elagizi A, Lavie CJ. Obesity paradox in cardiovascular disease: where do we stand? Vasc Health Risk Manag. 2019 May 1;15:89-100. doi: 10.2147/VHRM.S168946.
3. Gladow N, Hofmann U. On the trail of the obesity paradox. Ann Transl Med. 2022 Oct;10(20):1081. doi: 10.21037/atm-2022-40.
4. Yang J, Mai B, Su Y, et al. Twelve-week high-fat diet for improving adverse ventricular remodeling post-myocardial infarction by alleviating local inflammation. Ann Transl Med. 2022 Oct;10(20):1089. doi: 10.21037/atm-22-1218.