La práctica psicoterapéutica de orientación psicodinámica en un centro de salud mental de la red pública

AUTORES

1. Belén Sieso Gracia. F.E.A Psiquiatría Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Marina Guarch Oncins. F.E.A. Psicología Clínica Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Lucas Santiago Piñeiro. F.E.A. Psicología Clínica Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.

RESUMEN

El presente artículo reflexiona sobre la práctica psicoterapéutica de orientación psicodinámica en un centro público de salud mental para adultos, poniendo el foco en las condiciones del encuadre, la relación transferencial y los principales instrumentos técnicos utilizados en la entrevista clínica. Se analizan las particularidades del setting institucional, las limitaciones de frecuencia y continuidad, y su impacto en la construcción del encuadre interno. A través de viñetas clínicas se ilustran intervenciones basadas en la clarificación, la elucidación, la confrontación y el uso prudente de la interpretación, destacando la importancia de valorar la fortaleza yoica del paciente y sus mecanismos defensivos. Se subraya el papel del terapeuta como continente emocional y figura transferencial, así como la necesidad de sostener una actitud técnica flexible y reflexiva que favorezca el desarrollo de la autonomía y el crecimiento psíquico del paciente.

PALABRAS CLAVE

Psicoterapia psicodinámica, relación terapeuta-paciente, transferencia, entrevista clínica, servicios de salud mental, técnicas psicoterapéuticas.

ABSTRACT

This article reflects on psychodynamic-oriented psychotherapeutic practice in a public adult mental health center, focusing on the conditions of the therapeutic frame, the transference relationship, and the main technical instruments used in the clinical interview. It analyzes the particular features of the institutional setting, the limitations in frequency and continuity, and their impact on the construction of the internal frame. Through clinical vignettes, interventions based on clarification, elucidation, confrontation, and the prudent use of interpretation are illustrated, highlighting the importance of assessing the patient’s ego strength and defensive mechanisms. The role of the therapist as an emotional container and transference figure is emphasized, as well as the need to maintain a flexible and reflective technical stance that promotes the patient’s autonomy and psychic growth.

KEY WORDS

Psychodynamic psychotherapy, therapeutic alliance, transference, clinical interview, mental health services, psychotherapeutic techniques.

DESARROLLO DEL TEMA

Llevar a cabo una intervención psicoterapéutica en un centro de salud mental para adultos de la institución pública requiere indagar en las condiciones de posibilidad para el trabajo psicoterapéutico, así como en los instrumentos técnicos que pueden ser aplicados.

Las condiciones del encuentro:

Las posibilidades de realización de todo proceso psicoterapéutico vienen determinadas por las condiciones que establece el setting externo, a saber, la duración de las sesiones, la regularidad de las mismas o el espacio donde tienen lugar. Tomar consciencia de este hecho posibilita una mayor coherencia en la ejecución de la tarea, permitiendo explorar y activar otras fuentes de contención (otros recursos de salud mental, la red de apoyo del paciente…), así como conectar con las limitaciones propias dentro del proceso terapéutico.

Del mismo modo, en condiciones de escasa frecuencia en las sesiones, el terapeuta ha de realizar un esfuerzo añadido para mantener el encuadre interno. Esto es, posibilitar un encuentro en el que se rescate el aquí y ahora del espacio terapéutico, entendiéndolo como un lugar vivencial compartido, donde el terapeuta, desde su actitud de escucha neutral, benévola y genuina, favorece la emergencia de las emociones del paciente, contribuyendo con su función de contención a la digestión de la experiencia, la tolerancia emocional, y al crecimiento mental¹.

La mera actitud terapéutica de investigación conjunta en el mundo interno del paciente contribuye a despertar en éste el deseo de saber acerca de sí mismo y de sus modos de funcionamiento. En ese sentido, frecuentemente en la primera sesión, el paciente acude solicitando un diagnóstico psiquiátrico, hecho que si ocurre como única demanda lo aleja de la tarea de autoconocimiento y lo coloca en un lugar pasivo frente a una ayuda que considera externa. Es de utilidad en muchas ocasiones enfatizar la necesidad de tiempo para que el paciente pueda llegar a hallar por sí mismo los conflictos internos que verdaderamente están en la génesis y perpetuación de su sufrimiento, así como en su personal modo de afrontarlo².

La relación terapéutica:

Al respecto de la imagen proyectada por el paciente en el terapeuta, no puede obviarse que en muchas ocasiones está teñida por posiciones de autoridad y poder, y que éste es un hecho que va a mediar las dinámicas transferenciales que tengan lugar. Sin duda en esta imagen influirán los contactos previos que el paciente haya tenido con profesionales en salud mental, y el tipo de ayuda recibida en ellos. Con frecuencia el paciente otorga al terapeuta la imagen de autoridad benévola, manifestando con su comportamiento demandas implícitas de seguridad y protección³.

Recientemente acudió una paciente a la consulta con diagnóstico de fibromialgia, la cual presentaba marcados patrones de indefensión en su historia relacional. Huérfana a los 12 años de edad, refiere historia de maltrato físico por parte de su padre y posteriormente por otros miembros de la familia. En su matrimonio se había repetido un patrón de relación desigual, explicando haber sufrido también maltrato por parte de su expareja. Al abordar sus relaciones en la actualidad, mostraba importante sumisión e idealización de las figuras de autoridad, por ejemplo, los jefes que había tenido en distintos empleos. Expresaba un agradecimiento intenso hacia el trato recibido por ellos, y no cuestionaba mínimamente aspectos abusivos, a saber, el haber estado trabajando sin contrato, o haber sido despedida inmediatamente tras haber aparecido sus limitaciones físicas, eventos que relataba sin el menor juicio crítico. La paciente realiza reiteradas solicitudes de ingreso a los profesionales que la atenden, enfatizando su vivencia de incapacidad y desvalimiento.

En este caso es útil reconocer por el terapeuta cuándo el paciente se presenta mostrando las partes de su self infantil dañado y necesitado de ayuda y protección, proyectando sus recursos propios en la figura del terapeuta, de quien espera que le proteja y le rescate. Acceder de forma continuada a esta demanda transferencial, que tiene su base en necesidades infantiles insatisfechas, dificultaría el desarrollo de una relación de trabajo en la cual la paciente adopte un rol activo y sea capaz de reconocer sus recursos propios en el proceso de crecimiento. Esta relación puede hacer resonar en la contratransferencia del terapeuta experiencias de desamparo y necesidades primarias, por lo que el monitoreo de estos sentimientos es lo que puede prevenir de actuar un lugar por contraidentificación proyectiva que alimente en el paciente las demandas de dependencia y limite el desarrollo de la autonomía⁴.

La técnica utilizada:

Respecto a los instrumentos técnicos disponibles en la entrevista psicodinámica, cabe destacar la clarificación y confrontación como los más utilizados. Ambos instrumentos se basan en abordar el contenido psíquico que se localiza a nivel consciente, generando menos resistencias que la interpretación. Su uso permite un discernimiento de las situaciones conflictivas, y favorece el fortalecimiento yoico a través del desarrollo de las capacidades del yo observador¹.

La clarificación, además, se relaciona con la capacidad materna de reverie, a través de la cual la madre comprende el mensaje que le transmite el lactante, eliminando la ansiedad y los sentimientos terroríficos que pueden ir implícitos en él y se lo devuelve de forma que el bebé pueda retomarlo y asumirlo sin sentirse desorganizado por sus sentimientos⁵.

Esta posibilidad de reaccionar ante la experiencia de un modo más diferenciado, permite adoptar otras perspectivas ante los conflictos, y dota al yo de la capacidad de adquirir modos de adaptación coherentes con las motivaciones propias¹.

Dentro de los tipos de clarificación, uno de ellos es la síntesis, que consiste en el resumen del material explícito enunciado en la entrevista. Mediante la recapitulación del material verbalizado, el paciente tiene la impresión de que está frente a un contenido nuevo, puesto que se reestructuran elementos psíquicos que se encontraban dispersos y se les dota de coherencia y organización².

Mujer de 42 años de edad, trabaja como educadora infantil, acude a la consulta verbalizando llantos frecuentes y tristeza intensa desde hace aproximadamente un año. Explica que hace 1 año y medio le dejó su expareja, con quien había mantenido una relación en los últimos cinco meses. Relata una ruptura armónica, en la actualidad a veces M. escribe a esta pareja, aunque es conocedora de que éste ha iniciado ya otra relación. Llevaba más de 25 años sin una relación sentimental y afirma que es la más seria que ha tenido. M. convive en el domicilio familiar, con sus dos padres de 70 y 72 años de edad. Tiene un grupo de amigas que son todas solteras, mayores que ella. Refiere buenas relaciones con su familia de origen, a quien dice estar muy unida. Tiene un hermano de 50 años y un sobrino de 15 años con quien se implicó mucho en la crianza. Al iniciar su sobrino la adolescencia, hace aproximadamente dos años, M. siente un vacío por ver que ya no tiene un lugar tan esencial en el crecimiento de su sobrino.

En la intervención por parte del terapeuta, éste intenta reorganizar este contenido mental del modo que sigue:

“Durante años no pensaste en la posibilidad de iniciar una relación sentimental y te mantuviste muy implicada en la crianza de tu sobrino y en la relación con tu familia, cuando éste creció y esta obligación cedió, te permitiste tener una relación y experimentar lo que esta elección propia te aportaba, tras la finalización de la misma y el regreso a tu rol en tu familia, aparecen sentimientos de tristeza por la pérdida de este proyecto vital”.

Esta intervención pudo reorganizar el conflicto de M. en torno a sus motivaciones no satisfechas. Posteriormente la misma habló de sus deseos de maternidad y de cómo sintió que los había pospuesto por hacerse cargo del cuidado de su sobrino.

Otro tipo de clarificación es la elucidación o clarificación propiamente dicha. En ella se ponen de manifiesto elementos psíquicos que no se anuncian directamente en las palabras del paciente pero que pueden ser razonablemente deducidos de ellas en el contexto que les envuelve:

Paciente de 40 años de edad diagnosticado recientemente de trastorno bipolar. Experimentó un primer episodio maníaco en 2018 en el que manifestó importante hostilidad hacia su esposa en el contexto de ideas delirantes de perjuicio, llegando a agredirla físicamente. En relación a estas conductas la mujer decidió finalizar su relación con él y pasó a vivir con su madre. En las siguientes entrevistas, L. no manifiesta ningún cambio respecto a su situación vital, dice que sigue entristecido y permanece en casa sin realizar ninguna actividad, comenta que su madre está sufriendo mucho, que lo pasa muy mal cada vez que él le verbaliza sus deseos de muerte. Le preguntó acerca de cómo actuó su madre durante el episodio maníaco, expresa que no hizo nada para que él frenara sus conductas, que en más de una ocasión su esposa le dijo a su madre cómo L. se comportaba con ella y que su madre le quitó importancia a sus comportamientos. L. verbaliza que su madre debería haber actuado de otra manera y haber percibido antes las alteraciones que L. estaba padeciendo, porque ahora las consecuencias ya son irremediables.

La devolución realizada fue la siguiente:

“Parece que te sientes enfadado por cómo tu madre se comportó durante el episodio maníaco, teníais una relación tan estrecha que a veces piensas que ella es responsable de tus propios actos, esto te genera sentimientos de hostilidad y rabia hacia ella, que en unas ocasiones verbalizas explícitamente y en otras de forma indirecta a través de tus conductas”.

En este momento la clarificación sirvió para perfilar los sentimientos hostiles que L. sentía hacia su madre y la relación que ellos podían tener con su sintomatología actual y su negativa para mejorar o aceptar la ayuda de otros profesionales, a los que probablemente por la función que realizan, estaba identificando con la figura materna.

Otro tipo de intervención del terapeuta es la confrontación, ésta se utiliza para dirigir la atención del paciente hacia aspectos de su comportamiento o de sus verbalizaciones de los cuales no se ha percatado adecuadamente, pero que es capaz de reconocer.

Paciente de 56 años que ha sido diagnosticado de trastorno distímico, rasgos obsesivos y dependientes de personalidad. Vive solo en un pueblo desde hace 1 año, separado en 2017 y con un hijo de 20 años que vive en la ciudad, con quien mantiene contacto telefónico. El paciente sitúa el debut sintomático en empeoramiento secundario a complicaciones tras intervención quirúrgica. Atribuye a la enfermedad el deterioro en su relación sentimental, con rumiaciones en esta línea: “todo fue por culpa de la enfermedad”, “yo empecé a preocuparme todo el día por eso”, “quizá si no me hubiera operado”. Refiere quejas somáticas, centrando su demanda en un cambio farmacológico. A lo largo de la entrevista las quejas son inconstantes, y se incrementan en los momentos en que el paciente contacta emocionalmente con su situación actual, evitando el paciente abordar su sensación de soledad, redirigiendo el foco a las molestias físicas.

El terapeuta le devuelve:

“Parece que hablar de cómo se encuentra en este momento y de los cambios que han ocurrido en su vida le genera una importante angustia, a veces de un grado tal que se siente incapaz de hablar de ella, volviendo al tema de sus molestias físicas, malestar que en estos momentos le es más fácil verbalizar.”

Por último, a la hora de valorar la indicación de determinadas interpretaciones, es importante tener en cuenta la fortaleza yoica del paciente, explorando sus mecanismos defensivos y su capacidad de tolerancia de la realidad⁶.

Paciente de 29 años con diagnóstico de Trastorno Bipolar. Ha presentado recientemente varias fases de descompensación en polo maníaco y depresivo. Acude a la consulta expresando encontrarse en un momento de mayor labilidad, con oscilaciones anímicas diarias. Comenta que en los últimos días le sobreviene el llanto espontáneamente varias veces a largo del día, así como una importante angustia. Cuenta que, desde hace 5 años, le escribe de manera casi diaria por Instagram a un cantante de un conocido grupo de música, que ha visto en un par de conciertos. El relato tiene las características de una fantasía erotomaníaca: explica que tienen una relación pero que él no le contesta a los mensajes debido a que se agobia, “porque las relaciones hoy en día son así”, pero que él se refiere a ella en las fotos que cuelga en la red. Dice que esto ya lo habló con su anterior psicóloga y que ésta le dijo que “la relación tenía las características de un amor platónico”. Cuando exploro más acerca de los detalles de esta fantasía, aunque sin confrontarle con su alejamiento de la realidad, la paciente expresa una angustia intensa, mostrándose intensamente desbordada, llorosa, y conectando con sus sentimientos de soledad profunda y su sensación de sentirse incomprendida y con falta de apoyos por su entorno.

La percepción del evidente carácter defensivo de esta fantasía maníaca, y la utilidad que tenía para la paciente para protegerse de emociones intolerables para su estructura psíquica, llevó al terapeuta a evitar la confrontación directa, intentando primero fortalecer los recursos de la paciente a través de la génesis de un vínculo seguro que pudiera ser introyectado, basado en una actitud de disponibilidad, receptividad y escucha genuina de sus preocupaciones y sufrimiento. En ese sentido, en pacientes muy dañados con escasos objetos buenos internalizados, es ya un logro terapéutico el mero hecho de que el paciente pueda introyectar la relación de ayuda y al terapeuta como una figura de apoyo con quien compartir el sufrimiento⁷.

CONCLUSIÓN

La práctica psicoterapéutica de orientación psicodinámica en el contexto de los servicios públicos de salud mental constituye un campo complejo en el que convergen determinantes institucionales, factores clínicos y fundamentos teóricos que orientan la intervención. En este marco, la configuración estructural del encuadre permite que se desenvuelva el proceso terapéutico. En dicho proceso, las diferentes intervenciones del terapeuta posibilitan la elaboración de la experiencia. La evidencia clínica aquí presentada ilustra cómo instrumentos técnicos como la clarificación, la confrontación y la elucidación permiten organizar el contenido psíquico, modular defensas y facilitar la emergencia de significados implicados en los conflictos intrapsíquicos, siempre que se adapten a la capacidad yoica y defensiva del sujeto.

BIBLIOGRAFÍA

1. Coderch J. Teoría y técnica de la psicoterapia psicoanalítica. Barcelona: Herder, 2006.
2. Etchegoyen R. Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. 3ª ed. Buenos Aires: Amorrortu Editores, 2010.
3. Coderch J. La relación paciente-terapeuta: el campo del psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica. Barcelona: Herder, 2001.
4. Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF. Psychotherapy for borderline personality: Focusing on object relations. Washington (DC): American Psychiatric Publishing, 2006.
5. Bion WR. Aprender de la experiencia. Barcelona: Paidós, 1987.
6. Ávila Espada A, Poch i Bullich J, Alonso del Campo U, eds. Manual de técnicas de psicoterapia: un enfoque psicoanalítico. Madrid: Siglo XXI Editores, 1994.
7. Bronstein C, ed. La teoría kleiniana: una perspectiva contemporánea. Madrid: Biblioteca Nueva, 2015.