AUTORES
- María Jiménez Trasobares, R3 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
- Sonia Delgado García. R2 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
- Sergio Lacámara Laborda. R1 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
- María Abadía Labena. R2 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
- Teresa Gorgojo Molinero.R2 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
- María Blesa Miedes. R3 de Anestesiología y Reanimación (Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa). España.
RESUMEN
La cirugía artroscópica de hombro es de elección en la actualidad para el tratamiento quirúrgico de diversas patologías que afectan a la articulación del hombro, ya que ofrece mejores resultados que la cirugía abierta al disminuir el riesgo de complicaciones. A pesar de ello continúa siendo una técnica quirúrgica compleja con una serie de peculiaridades que hacen que sea fundamental una planificación anestésica óptima para lograr los mejores resultados quirúrgicos posibles. Para ello lo más frecuente es optar por una anestesia combinada (general y locorregional) ya que esto permite lograr un adecuado control hemodinámico manteniendo permeable la vía aérea y asegurando la cobertura analgésica disminuyendo la demanda intra y postoperatoria de opioides.
PALABRAS CLAVE
Anestesia, artroscopia, posicionamiento del paciente, articulación del hombro, cirugía.
ABSTRACT
Arthroscopic shoulder surgery is currently the choice for the surgical treatment of various pathologies that affect the shoulder joint, since it offers better results than open surgery by reducing the risk of complications. However, it continues to be a complex surgical technique with a series of peculiarities that make optimal anesthetic planning essential to achieve the best possible surgical results. For these, the most common option is to opt for combined anesthesia (general and locoregional) since this allows adequate hemodynamic control to be achieved, maintaining a patent airway and ensuring analgesic coverage, reducing the intra- and postoperative demand for opioids.
KEY WORDS
Anesthesia, arthroscopy, patient positioning, shoulder joint, surgery.
DESARROLLO DEL TEMA
La cirugía artroscópica de hombro es considerada en la actualidad la técnica quirúrgica de elección tanto para el diagnóstico cómo para el tratamiento de gran variedad de patologías articulares 1. Esto es así ya que respecto a la cirugía abierta de hombro ofrece distintas ventajas como son el mejor tamaño de las infusiones quirúrgicas, lo que permite a su vez acortar el tiempo de recuperación y disminuir el riesgo de infecciones y complicaciones postoperatorias.
No obstante, en la cirugía artroscópica de hombro, al igual que cualquier otro procedimiento quirúrgico, el manejo anestésico óptimo es fundamental para poder realizar la cirugía en condiciones de seguridad, así como para garantizar una adecuada analgesia tanto intraoperatoria como postoperatoria, de forma que se alcancen unos resultados óptimos garantizando el confort de los pacientes. La cirugía artroscópica de hombro constituye la técnica quirúrgica de elección para el tratamiento de gran variedad de patologías que afectan a la articulación del hombro, tales como las lesiones musculotendinosas que afectan al manguito de los rotador, la inestabilidad de hombro, las lesiones del labrum, así como las patologías degenerativas articulares1.
Al igual que en otras técnicas quirúrgicas laparoscópicas se realizan unas pequeñas incisiones a través de las cuales se introducen tanto una pequeña cámara (el artroscopio), cómo el instrumental quirúrgico y los injertos necesarios para la realización de la intervención. Al realizarse la intervención a través de pequeñas incisiones la recuperación postoperatoria es mejor, al ser más precoz y menos dolorosa que en los casos en los que se realiza cirugía abierta, lo que a su vez disminuye el riesgo de complicaciones y la estancia hospitalaria1.
Sin embargo, aunque se trate dé una cirugía menos invasiva y en principio menos agresiva que la cirugía abierta, es una intervención quirúrgica compleja que requiere un manejó anestésico precisó e individualizado dé cada paciente con el objetivo de garantizar la seguridad y los resultados óptimos.
Evaluación preoperatoria:
Al igual que en otras intervenciones quirúrgicas, la evaluación preoperatoria detallada es esencial para identificar los antecedentes médico-quirúrgicos, los factores de riesgo y comorbilidades, de forma que se pueda planificar una estrategia anestésica segura.
Intraoperatorio:
La cirugía artroscópica de hombro presenta un desafío anestésico, ya que a menudo es preciso colocar al paciente en una posición específica, tales como el decúbito lateral o en sedestación (posición conocida como silla de playa). Ambas posiciones pueden comprometer la vía aérea al obstruirla, siendo competencia del anestesista garantizar tanto la ventilación como la permeabilidad de la vía aérea, así como evitar que se pueda producir la aspiración del contenido gástrico (broncoaspiración).
Del mismo modo que la posición quirúrgica puede comprometer la vía aérea, es importante tener en consideración la importancia de proteger las partes blandas a la par que se garantiza la correcta colocación y manipulación del hombro a operar. También es fundamental garantizar el mantenimiento de la temperatura corporal con manta de aire caliente y calentadores de fluidoterapia con el fin de preservar la seguridad del paciente y mantener la homeostasis, así como en caso de que la artroscopia se realiza bajo anestesia general hay que proteger adecuadamente los ojos ya que de no hacerlo podrían aparecer lesiones tales como úlceras corneales.
La cirugía artroscópica de hombro pese a ser menos invasiva que la cirugía abierta, es una técnica dolorosa, por lo que es necesario asegurar una analgesia profunda. Del mismo modo, el riesgo de sangrado es menor que en la cirugía abierta, sin embargo, es igualmente importante mantener la tensión arterial estable y controlada ya que el sangrado puede comprometer la seguridad del paciente y dificultar la técnica al impedir la adecuada visualización e identificación de las estructuras anatómicas2.
La técnica anestésica de elección para la cirugía artroscópica de hombro es la anestesia combinada (anestesia general y anestesia locorregional), si bien se puede realizar la artroscopia de hombro bajo anestesia general o locorregional. La anestesia general garantiza un nivel adecuado de sedación y relajación muscular, facilitando la técnica quirúrgica; mientras que la anestesia locorregional permite asegurar tanto el confort del paciente como una adecuada analgesia postoperatoria3.
La anestesia general se emplea en la mayoría de los casos ya que proporciona confort tanto al paciente como al equipo quirúrgico al facilitar la realización de la técnica quirúrgica; esto es así ya que la anestesia general proporciona una analgesia e hipnosis profundas y garantiza la relajación neuromuscular. En la cirugía artroscópica de hombro han de tenerse en cuenta una serie de consideraciones especiales como son el manejo de la vía aérea, de la tensión arterial y de la oximetría cerebral2,4.
Respecto al manejo de la vía aérea, la posición quirúrgica condiciona el difícil acceso a la misma, es por ello que el dispositivo de vía aérea más indicado es el tubo endotraqueal anillado, ya que es más flexible que el no anillado.
Para la monitorización de la tensión arterial suele ser suficiente con la monitorización de la presión arterial no invasiva (PANI) cuando las circunstancias especiales del paciente no lo contraindiquen. La recomendación general es que se coloque el manguito en el brazo contralateral, a pesar de ser en muchas ocasiones el lugar donde se encuentra la vía venosa periférica, ya que si la cirugía se realizase con el paciente en posición de “silla de playa” el manguito se coloca en cualquiera de las dos extremidades inferiores no ofrecería un valor real al sobreestimar la PANI, al estar las EEII por debajo del corazón2.
Por otra parte, la posición de “silla de playa” hace recomendable monitorizar la oximetría cerebral con un sistema tipo INVOS, ya que al situarse la cabeza por encima y ser una cirugía en la que es preciso mantener cifras tensionales bajas (hipotensión arterial controlada) para minimizar el sangrado se podría comprometer el flujo sanguíneo cerebral2.
Anestesia locorregional:
La anestesia locorregional se utiliza con el objetivo de proporcionar analgesia y por ende de disminuir la necesidad de analgésicos sistémicos. Las distintas opciones de analgesia locorregional son el bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico, bloqueo del nervio axilar y bloqueo del nervio supraescapular3.
El bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico ofrece un bloqueo nervioso de las raíces C5-C7, por lo que es una excelente opción analgésica, siendo la complicación más frecuente el bloqueo asociado del nervio frénico (aunque hay otras complicaciones menos frecuentes como el neumotórax).
En aquellas circunstancias en las que no se pueda realizar un bloqueo interescalénico se pueden bloquear el nervio supraclavicular y axilar, ya que con la realización conjunta de ambos se obtiene una analgesia de la mayor parte del hombro y brazo superior. Esta es la opción analgésica de elección en la cirugía fast-track artroscópica de hombro ya que no hay riesgo de bloqueo del nervio frénico y el riesgo de complicaciones es menor3,5.
Analgesia:
La analgesia postoperatoria es un aspecto fundamental en la recuperación del paciente después de la cirugía artroscópica de hombro. Debido a que el dolor en el hombro puede ser significativo, el manejo adecuado del dolor es crucial para evitar complicaciones como la rigidez articular o la limitación de movilidad3.
La analgesia combinada basada en las técnicas locorregional y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) permite lograr una analgesia óptima, disminuyendo el uso intra y postoperatorio de opioides, lo que disminuye el riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios o el íleo paralítico, entre otros, lo que permite una recuperación precoz. Otro de los pilares que permite mejorar los resultados postoperatorios es la fisioterapia temprana, ya que la rehabilitación y movilización precoz disminuyen la incidencia de rigidez postoperatoria, lo que contribuye a un mejor pronóstico funcional.
CONCLUSIÓN
En conclusión, la cirugía artroscópica de hombro es una cirugía compleja que requiere de una planificación minuciosa y un enfoque multimodal para poder garantizar la seguridad, el confort del paciente y los resultados postoperatorios óptimos. Siendo los pilares fundamentales para el manejo anestésico la elección de la técnica adecuada (anestesia general VS anestesia locorregional), garantizar la permeabilidad de la vía aérea, el adecuado control hemodinámico y el manejo analgésico adecuada (cobrando un papel fundamental la analgesia locorregional) y la rehabilitación precoz.
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