AUTORES
- Natalia Nerín Buen. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Dabi Anquela Gracia. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Ana José Omiste Sanvicente. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- María Salomé Fernández Fernández. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Cristina Montaner Allué. Fisioterapeuta. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Sara Solanes Gracia. Terapeuta Ocupacional. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
La Parálisis Cerebral (PC) se define como “Un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y la postura, que causan limitación de la actividad, que se atribuyen a alteraciones no progresivas que ocurrieron en el cerebro en desarrollo del feto o del lactante. Los trastornos motores de la PC suelen ir acompañados de alteraciones de la sensibilidad, la percepción, la cognición, la comunicación y el comportamiento, de epilepsia y de problemas musculoesqueléticos secundarios” 5.
Esta encefalopatía estática, causa trastornos musculoesqueléticos progresivos conforme va avanzando el crecimiento del niño.
La toxina botulínica ha emergido como una buena opción terapéutica para manejar los síntomas asociados, especialmente la espasticidad. Este artículo analiza el uso de la toxina botulínica en pacientes con parálisis cerebral, ahondando en su eficacia, efectos secundarios y la influencia de la rehabilitación en los resultados.
PALABRAS CLAVE
Parálisis cerebral, toxina botulínica.
ABSTRACT
Cerebral Palsy (CP) is defined as “A group of permanent disorders of the development of movement and posture, causing activity limitation, attributed to non-progressive disturbances that occurred in the developing fetal or infant brain. The motor disorders of CP are often accompanied by disturbances of sensation, perception, cognition, communication, and behavior, by epilepsy, and by secondary musculoskeletal problems.” This static encephalopathy causes progressive musculoskeletal disorders as the child grows.
Botulinum toxin has emerged as a therapeutic option to manage associated symptoms, particularly spasticity. This article examines the use of botulinum toxin in patients with cerebral palsy, delving into its efficacy, side effects, and the influence of rehabilitation on outcomes.
KEY WORDS
Cerebral palsy, botulinum toxin.
DESARROLLO DEL TEMA
La PC es un trastorno neurológico de carácter permanente y no progresivo que afecta al movimiento y la postura debido a una lesión cerebral en la etapa fetal o postnatal temprana. La espasticidad es la forma más común de trastorno del movimiento estando presente en el 60-85% de ellos1.
Se caracteriza por un aumento del tono muscular y reflejos tendinosos hiperactivos. Esta condición puede limitar severamente la movilidad, la función motora y la calidad de vida.
En los últimos veinticinco años, la toxina botulínica tipo A (BoNT-A) es el tratamiento más usado en la PC1.
Desde su aprobación para uso médico, la BoNT-A ha emergido como una herramienta terapéutica esencial en el manejo de la espasticidad. Actualmente está estandarizado su uso, puesto que es el tratamiento que mayor nivel de evidencia tiene2.
Su mecanismo de acción consiste en bloquear la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que resulta en una reducción temporal de la contracción muscular1.
La parálisis química temporal del músculo permite progresar en el desarrollo motor disminuyendo la espasticidad, aumentando el rango articular tanto activo como pasivo y disminuyendo el nivel de dolor2.
Numerosos estudios abordan el manejo de la PC a través de las inyecciones de BoNT-A.
Su uso permite retrasar otras vías de abordaje de los trastornos musculoesqueléticos asociados como la cirugía2.
La edad recomendada para iniciar las inyecciones es a partir de los dos años2 en articulaciones mal posicionadas debido a la espasticidad, pero con el balance articular pasivo todavía conservado.
La posología de las inyecciones es de 1-2 veces al año a lo largo del crecimiento del niño. Este tratamiento se prolongará en función de la respuesta y necesidades del paciente2.
Se describen efectos adversos locales leves como el dolor en el punto de punción, debilidad en músculos cercanos y síndrome gripal post punción.
En casos puntuales se notifican efectos sistémicos con incontinencia fecal/urinaria y deterioro funcional generalizado durante el tratamiento1.
Al año de la punción, el músculo reemplaza sus unidades motoras por tejido adiposo y tejido conectivo dando lugar a cierta atrofia muscular2.
Otro de los inconvenientes de la BoNT-A es que se rige por la “Ley de rendimientos decrecientes” extinguiéndose progresivamente el efecto de la toxina conforme se acumulan punciones repetidas en el mismo músculo1.
Es de destacar que la BoNT-A es más efectiva cuando se combina con programas de rehabilitación. Aunque la reducción de la espasticidad suele ser temporal, los avances en técnicas de inyección y protocolos terapéuticos están ampliando el impacto clínico de la toxina botulínica 1-2-3-4.
Se ha visto en todos los estudios consultados que obtuvieron mayores ganancias de rango articular al liberar las articulaciones distales.
Entre las indicaciones con mejores resultados funcionales está la punción del tríceps sural en equinos reductibles. Liberar la espasticidad en el tobillo en muchas ocasiones supone conservar la marcha2. Los mejores resultados funcionales se obtienen en sinergia con un tratamiento rehabilitador intensivo y el uso de férulas/yesos2,3,4.
En cambio, el tratamiento de músculos proximales en las extremidades no se correlaciona con mejoras significativas en la marcha ni de la funcionalidad del brazo para las actividades de la vida diaria (AVDs). Probablemente sea debido a que la necesidad de tratar esta localización lleve implícito presumiblemente una mayor afectación del niño1.
Esta espasticidad generalizada o muy intensa provoca dolor. Para estos casos se acepta el uso de la toxina con fines analgésicos (nivel de evidencia B)1.
El tratamiento de la extremidad superior será igual de importante que el de la inferior. Una funcionalidad reducida de ésta condiciona el aprendizaje del niño, ya que afecta tanto a su independencia en las AVDs como a su capacidad de agarrar y manipular juguetes. La musculatura pronadora, los intrínsecos del pulgar y los flexores del carpo suelen ser los más habituales a ser subsidiarios de tratamiento con BoNT-A. En este caso, también se ha asociado una disminución significativa de la espasticidad con mejores resultados funcionales al combinar la toxina con un tratamiento intensivo de rehabilitación4.
A largo plazo, la BoNT-A mostró tener efectos positivos perdurables que se atribuyeron a la adherencia posterior a la terapia física3.
CONCLUSIONES
La toxina botulínica es un tratamiento seguro y eficaz en el manejo de la parálisis cerebral.
Los mayores beneficiarios serán los niños que todavía conserven una buena movilidad articular al vencer la espasticidad y sean las articulaciones distales las más afectadas.
Para maximizar los resultados de las punciones es imprescindible un tratamiento rehabilitador intensivo y continuado simultáneo.
BIBLIOGRAFÍA
- Multani I, Manji J, Hastings-Ison T, Khot A, Graham K. Botulinum Toxin in the Management of Children with Cerebral Palsy. Paediatr Drugs. 2019;21(4):261-281.
- Hareb F, Bertoncelli CM, Rosello O, Rampal V, Solla F. Botulinum Toxin in Children with Cerebral Palsy: An Update. Neuropediatrics. 2020;51(1):1-5.
- Liu JJ, Zhang Y, Qi J, Zeng FY, Li NL. Effect of rehabilitation on the long-term efficacy of botulinum toxin-A for spastic cerebral palsy. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2022;26(11):3927-3932.
- Delgado MR, Tilton A, Carranza-Del Río J, Dursun N, Bonikowski M, Aydin R, Maciag-Tymecka I, Oleszek J, Dabrowski E, Grandoulier AS, Picaut P; Dysport in PUL study group. Efficacy and safety of abobotulinumtoxinA for upper limb spasticity in children with cerebral palsy: a randomized repeat-treatment study. Dev Med Child Neurol. 2021;63(5):592-600.
- Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, et al. Un informe: la definición y clasificación de la parálisis cerebral. Abril de 2006. Dev Med Child Neurol Suppl. 2007; 109:8–14
- González-Serrano B, Mendoza-Medellín LN, Castillo-Arriaga A. Efecto de la administración de toxina botulínica tipo A y un programa de terapia ocupacional en niños con parálisis cerebral tipo espástica en el Centro de Rehabilitación Infantil Oaxaca. Evid Med Invest Salud. 2011;4(3):82-87.
