AUTORES
- Jorge Rodríguez Sanz. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- María Aguado Agudo. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
- María Luna Monreal Cepero. Servicio de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
RESUMEN
El cáncer es una enfermedad con un elevado riesgo trombogénico que debemos tener en cuenta en el tratamiento y seguimiento de nuestros pacientes. Es fundamental evaluar las probabilidades del evento y actuar en consecuencia para evitar la morbilidad asociada y aumentar la esperanza de vida de los pacientes. El cáncer de pulmón es altamente trombogénico. En relación con lo expuesto, presentamos un caso de trombosis asociada a cáncer de pulmón.
PALABRAS CLAVE
Trombosis, riesgo trombogénico, cáncer de pulmón.
ABSTRACT
Cancer is a disease with a high thrombogenic risk that we must consider in the treatment and monitoring of our patients. It is essential to evaluate the probabilities of the event and act accordingly to avoid associated morbidity and increase the life expectancy of our patients. Lung cancer is highly thrombogenic. In relation to the above, we present a case of thrombosis associated with lung cancer.
KEY WORDS
thrombosis, thrombogenic risk, lung cancer.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente de 79 años, sin alergias. Es hipertenso, fumador activo con una EPOC como resultado, y además cuenta como antecedente con una nefrolitiasis y un carcinoma basocelular en región supraciliar, extirpado en 2017, así como una hernioplastia inguinal bilateral.
Acude para ser valorado por una tos persistente de 3 meses de evolución, acompañada de disnea en progresión. En el estudio de dichos síntomas, se encontró por tomografía computarizada una masa pulmonar cavitada en el hilio izquierdo, de 7cm, con una cavidad aérea de 5cm. Se objetivó también Infiltración mediastínica, además de una trombosis tumoral de arterias lingular y lobar inferior, así como una atelectasia lobar lingular. Por este motivo, ingresa para estudio.
Durante el ingreso, se realiza ecodoppler de las extremidades inferiores, en el que no se reporta trombosis a dicho nivel. Sin embargo, en la ecocardiografía transtorácica se objetiva una hipertrofia ventricular izquierda concéntrica ligera-moderada con fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada y un patrón diastólico de mala relajación, con una fracción de eyección del ventrículo derecho normal. La aurícula derecha se encuentra moderadamente dilatada y presenta una hipertensión pulmonar ligera.
Para completar el diagnóstico, se realizó una tomografía por emisión de positrones, que apoyaba el diagnóstico previo, al encontrar la masa ya conocida, de 64 mm en lóbulo superior izquierdo, con criterios metabólicos de malignidad y adenopatías en ventana aortopulmonar e hiliar derecha con signos de extensión a distancia (Figura 1).
En una broncoscopia diagnóstica posterior se observó en el árbol bronquial izquierdo infiltración mucosa y submucosa en tercio distal del bronquio principal izquierdo, que condicionaba estenosis de entre el 50 y 60%. Se realiza de forma secuencial una ecobroncoscopia con toma de biopsias transbronquial en la que se puncionaron las estaciones 7 y 10R, que fueron negativas para malignidad.
La biopsia bronquial tomada por broncoscopia se informó como infiltración por tumor epitelial maligno con perfil inmunohistoquímico de carcinoma escamoso (CK7, CK 5-6 y p40 positivos, TTF1, CD56, Sinaptofisina y napsinA negativos). Estudio molecular negativo (EGFR), PDL1 positivo (60%).
El diagnóstico definitivo es de carcinoma escamoso de pulmón T4N2 (estadio IIIc) no susceptible de tratamiento local, se inicia tratamiento con cepilimab, bien tolerado y en tratamiento actual, con objetivo de control local de la enfermedad. Véase figura 1 en anexo.
DISCUSIÓN
La correlación entre el cáncer y los eventos trombóticos está extensamente estudiada y demostrada. La embolia de pulmón y la trombosis venosa profunda son distintas manifestaciones de la misma enfermedad y el cáncer de pulmón es el tipo de cáncer que más se asocia a las mismas1. Otras neoplasias estrechamente relacionadas son las de próstata, mama y el cáncer colorrectal.
Teniendo en cuenta la altísima incidencia y mortalidad de las neoplasias pulmonares, tener en cuenta el riesgo trombótico y actuar en consecuencia con nuestros pacientes es clave para evitar la concurrencia de las manifestaciones propias de la hipercoagulabilidad.
La presencia de enfermedad tromboembólica se relaciona directamente con una histología del tumor primario más agresiva y por tanto con un pronóstico intrínsicamente peor, puesto que causa hospitalización, aumento de la morbilidad y retrasa el tratamiento1,2. Sin embargo, en este grupo de pacientes, la causa de la muerte se atribuye en mayor medida a la progresión del cáncer y no a la aparición de la trombosis1,3.
Existe una relación estrecha entre el proceso neoplásico y los mecanismos de la coagulación, que podrían contribuir en la angiogénesis tumoral y en la aparición de metástasis1,3. Se ha relacionado un recuento elevado de plaquetas con el desarrollo, progresión y malos resultados de varios tipos de neoplasia, especialmente la de pulmón, debido a que ésta es una localización importante de trombopoyesis. Dicha relación puede estar detrás de la alta prevalencia de enfermedad tromboembólica a este nivel. Diversos tratamientos se están ensayando en este sentido, pero se encuentran en fases tempranas4.
Hay también factores de riesgo puntuales, como la cirugía, los traumatismos, infecciones agudas o hospitalizaciones por otro motivo, que también hay que tener en cuenta1. El tipo de tumor que más frecuentemente produce enfermedad tromboembólica es el adenocarcinoma, que por otra parte es el subtipo más frecuente.
Se ha relacionado un recuento elevado de plaquetas con el desarrollo, progresión y malos resultados de varios tipos de neoplasia, especialmente la de pulmón, debido a que éste es una localización importante de trombopoyesis. Esta relación puede estar detrás de la alta prevalencia de enfermedad tromboembólica a este nivel. Diversos tratamientos se están ensayando en este sentido, pero se encuentran en fases tempranas.
Con la evidencia disponible actualmente, los tumores pulmonares que expresan las traslocaciones ROS1 y ALK, así como los tumores pancreáticos tratados ambulatoriamente, deben recibir profilaxis primaria antitrombótica2.
La anticoagulación a partir de los 6 meses del evento se recomienda en pacientes con tumores metastásicos en tratamiento activo o en pacientes con alto riesgo de trombosis recurrente sin riesgo de sangrado. En estos casos, se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular o de nuevos anticoagulantes orales. Si se presenta alto riesgo de recurrencia de trombosis junto con plaquetopenia, puede combinarse el uso de heparina a dosis anticoagulantes junto con transfusiones periódicas, con un objetivo plaquetario mayor a 50.0002.
BIBLIOGRAFÍA
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- Ma L, Wen Z. Risk factors and prognosis of pulmonary embolism in patients with lung cancer. Medicine (United States). 2017;96(16).
- Anderson R, Rapoport BL, Steel HC, Theron AJ. Pro-Tumorigenic and Thrombotic Activities of Platelets in Lung Cancer. Vol. 24, Int J Mol Sci. Multidisciplinary Digital Publishing Institute (MDPI); 2023.
Figura 1. Masa pulmonar cavitada a nivel hiliar izquierdo, con importante captación en PET y atelectasia lingular asociada.
