La vitamina D y el sol

23 abril 2024

AUTORES

  1. María Ángeles Franco López. Enfermera del Centro de Salud Torrero-La Paz, Zaragoza.
  2. María Luisa González Gracia. Enfermera del Centro de Salud Alfajarín.
  3. Luisa María Diloy Casamayor. Enfermera del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
  4. Marta Gutiérrez Laborda. Enfermera del Centro de Salud Alfajarín.
  5. Gemma Martínez Júdez. Enfermera del Centro de Salud Actur Norte, Zaragoza.
  6. Gemma Alegre Bueno. Enfermera Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

La vitamina D ha sido siempre conocida como la vitamina del sol y es una vitamina fundamental para el buen funcionamiento de nuestro organismo. La principal acción de la vitamina D es mantener la concentración de calcio y fósforo dentro del rango fisiológico que permita el metabolismo, la transmisión neuromuscular y la mineralización ósea. Además, existen múltiples acciones no calciotrópicas, que ya no solo relacionan esta vitamina con el raquitismo y la osteomalacia, sino también con la regulación del sistema inmunitario, y el mayor riesgo de sufrir otras enfermedades como la diabetes mellitus, la hipertensión, la obesidad y enfermedades infecciosas, entre otras. De ahí el interés de que sus niveles permanezcan en valores óptimos. En la mayoría de los estudios realizados a nivel internacional sobre prevalencia de hipovitaminosis D se ha confirmado que gran parte de la población, tanto adulta como infantil, está por debajo de los niveles adecuados. Sin embargo, no hay evidencia directa demostrable científicamente, que establezca una asociación entre niveles de vitamina D y la mejoría en la evolución de las enfermedades tanto óseas, como respiratorias, inmunológicas y otras.

Sus efectos, sus funciones, los niveles séricos más adecuados, la cantidad de ingesta más conveniente o la necesidad de suplementación están en continua investigación y son motivo de polémica para los profesionales relacionados con la salud.

Aunque no hay consenso único sobre las cifras que marcan los diferentes niveles de vitamina D, y mucho menos en lo que respecta a la suplementación, todos los investigadores están de acuerdo con respecto a las recomendaciones para alcanzar o conservar los valores óptimos de vitamina D. Estas recomendaciones se refieren a la exposición al sol y a la dieta, que son las principales causas que provocan hipovitaminosis D.

PALABRAS CLAVE

Vitamina D, hipovitaminosis.

ABSTRACT

Vitamin D has always been known as the sunshine vitamin and is an essential vitamin for the proper functioning of our body. The main action of vitamin D is to maintain the concentration of calcium and phosphorus within the physiological range that allows metabolism, neuromuscular transmission and bone mineralization. In addition to this, there are multiple non-calciotropic actions, which not only relate this vitamin to rickets and osteomalacia, but also to the regulation of the immune system, and the increased risk of suffering from other diseases such as diabetes mellitus, hypertension, obesity and infectious diseases, among others. Hence the interest in ensuring that its levels remain at optimal values.

In most studies carried out internationally on the prevalence of hypovitaminosis D, it has been confirmed that a large part of the population, both adults and children, is below adequate levels. However, there is no direct scientifically demonstrable evidence that establishes an association between vitamin D levels and improvement in the evolution of bone, respiratory, immunological and other diseases.

Its effects, functions, the most appropriate serum levels, the most convenient intake amount or the need for supplementation are under continuous research and are a source of controversy for health-related professionals.

Although there is no single consensus on the figures that mark the different levels of vitamin D, much less with regard to supplementation, all researchers agree regarding the recommendations to achieve or maintain optimal vitamin D values. These recommendations refer to sun exposure and diet, which are the main causes of hypovitaminosis D.

KEY WORDS

Vitamin D, hypovitaminosis.

DESARROLLO DEL TEMA

La vitamina D ha sido siempre conocida como la vitamina del sol. Inicialmente fue considerada como un nutriente esencial y clasificada dentro de las vitaminas liposolubles, aunque con el paso de los años se la ha reconocido como una prohormona liposoluble compleja que se metaboliza para convertirse en una auténtica hormona. La principal acción de la vitamina D es mantener la concentración de calcio y fósforo dentro del rango fisiológico que permita el metabolismo natural, la transmisión neuromuscular y la mineralización ósea, y todo esto se consigue mediante la interacción entre los riñones, el hueso, la glándula paratiroides y el intestino¹.

La vitamina D es esencial para la absorción normal de calcio en el intestino ya que solo el 10% de la absorción de calcio es independiente de la vitamina D y su déficit se asocia con raquitismo en niños y con la osteomalacia tanto en niños como en adultos².

En los últimos años, gracias al hallazgo de la expresión del receptor nuclear de 1,25-hidroxivitamina D, y de la expresión de la enzima 1α-hidroxilasa en distintas células del organismo, se ha sugerido que existen múltiples acciones no calciotrópicas de la vitamina D; y por este motivo, ya no solo se relaciona con enfermedades óseas (raquitismo, osteomalacia), como clásicamente se pensaba, sino también con un mayor riesgo de sufrir otras enfermedades. La demostración de receptores de la vitamina D en la mayoría de las células nucleadas, de acciones biológicas, como la inhibición de la proliferación celular y de la angiogénesis, estimulación de producción de insulina, inducción de apoptosis y producción de catelicidina en macrófagos, ha provocado estudios que relacionan la vitamina D con las enfermedades no esqueléticas1,3.

En las últimas décadas, numerosos estudios han mostrado el resurgir del raquitismo nutricional, fundamentalmente debido a una exposición insuficiente a la luz solar y unida a una escasa ingesta de vitamina D. Dentro de estos casos con hipovitaminosis, se encuentran principalmente lactantes de piel oscura con lactancia materna, lactantes de piel clara con escasa exposición solar y adolescentes. Estos estudios han sugerido que la vitamina D está implicada en el mantenimiento de la inmunidad natural, en la prevención de infecciones, enfermedades autoinmunes, 15 tipos de cáncer, osteoporosis, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipos 1 y 2 e incluso de enfermedades psiquiátricas².

En la infancia y la adolescencia, además de su uso convencional, la vitamina D se ha propuesto para enfermedades relacionadas con el sistema inmune (asma, trastornos atópicos, esclerosis múltiple, diabetes I, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide), enfermedades infecciosas (neumonía, otitis media recurrente, tuberculosis), enfermedades cardiovasculares y del funcionamiento neuropsicológico (función cognitiva, demencia, autismo, depresión, esquizofrenia). Aunque en general, son estudios observacionales que no han podido demostrar una relación causal, y las revisiones sistemáticas de estudios experimentales no han demostrado que los suplementos de esta vitamina pudieran prevenir o mejorar las enfermedades mencionadas³.

Existen estudios que ponen de relieve la existencia de una alta prevalencia de población sana con insuficiencia de vitamina D, que podría estar motivada por una menor exposición solar, campañas de prevención contra el cáncer de piel, el uso de fotoprotectores, un estilo de vida cada vez más sedentario y los cambios en las pautas de alimentación¹.

Desde mediados de la década pasada se ha aceptado en población adulta que debe considerarse déficit de vitamina D cuando la concentración de calcidiol (25-OH-D) es inferior a 50 nmol/l (20 ng/ml), insuficiencia cuando los niveles están entre 50 y 80 nmol/l (20-32 ng/ml) y suficiencia con niveles superiores a ese último valor. Estos niveles se han aceptado también como válidos en la práctica diaria pediátrica. En consecuencia, los niveles de calcidiol por debajo de 32 ng/ml pueden ser considerados patológicos y, por lo tanto, susceptibles de indicación de tratamiento farmacológico, con el inconveniente de considerar como pre-enfermos a pacientes sanos⁴.

La vitamina D administrada con o sin calcio se considera habitualmente la base del tratamiento. Sin embargo, en algunos países soleados, donde se cree que la población tiene una producción adecuada de vitamina D debido a la exposición a la luz ultravioleta, pero tienen deficiencia de calcio debido a una ingesta dietética baja, el calcio en solitario puede ser también utilizado en el tratamiento del raquitismo nutricional. Por lo tanto, es importante comparar los efectos de la vitamina D, el calcio o una combinación de vitamina D y calcio para el tratamiento⁵.

Es importante tener mucho cuidado a la hora de pensar en pautas de tratamiento o de suplementación con vitamina D, ya que se ha descrito un uso de vitamina D poco correcto, por problemas mecánicos en la administración del producto y por la tendencia a considerar que las vitaminas no son peligrosas, pudiendo ocasionar así una sobredosificación, con los efectos que ello conlleva⁶.

Desde la última década, la vitamina D ha sido uno de los temas que ha recibido gran atención en medicina. Los últimos estudios científicos han demostrado que la pandemia mundial de deficiencia de vitamina D no sólo afecta negativamente a la mineralización de los huesos, sino que también facilita el desarrollo y la progresión de enfermedades como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, enfermedades autoinmunes o el cáncer. A estos múltiples efectos se les han denominado efectos pleiotrópicos de la vitamina D⁷.

Muchos estudios sobre la vitamina D hablan de su utilidad en la prevención y el tratamiento de enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple, la diabetes mellitus tipo 1, la artritis reumatoide o el lupus eritematoso sistémico. Las infecciones respiratorias periódicas, como la influenza, se han asociado con su hipovitaminosis. Un nivel bajo de vitamina D se asocia con un mayor riesgo de cualquier tipo de cáncer y con una menor tasa de supervivencia, por lo que la suplementación con vitamina D se ha asociado con un aumento en la supervivencia general y un menor riesgo de recaída. Con respecto a las enfermedades neurológicas, su deficiencia puede influir en el desarrollo de enfermedades como Alzheimer o parkinson, ya que el receptor de vitamina D se expresa en varias estructuras cerebrales y regula la expresión de neurotrofinas y neurotransmisores, por lo que, si se confirma en ensayos clínicos, la suplementación con vitamina D podría reducir la discapacidad a largo plazo⁷.

La vitamina D (colecalciferol) es una prohormona sintetizada básicamente en la piel bajo la influencia de la irradiación solar, que requiere de una doble hidroxilación, hepática (calcidiol) y renal (calcitriol), para su activación funcional. La exposición a la radiación ultravioleta tipo B induce la síntesis endógena de vitamina D a partir del 7-dehidrocolesterol epidérmico, siendo el sol la principal fuente de vitamina D, ya que solo el 10% de esta vitamina se obtiene de fuentes dietéticas naturales²8. A través de la alimentación se aporta una limitada cantidad de vitamina D, ya que es muy escasa en la mayoría de los alimentos que se consumen habitualmente. Solo se presenta en cantidades significativas en el pescado azul, algunos aceites de pescado, en el hígado y la grasa de mamíferos marinos, la yema de huevo y los productos fortificados5.

Está demostrado que la fuente principal de vitamina D es el sol, y que, por lo tanto, una menor exposición solar de la población debida a los cambios en el estilo de vida, a los movimientos migratorios y a las campañas de salud pública, que aconsejan evitar el sol por el riesgo de cáncer de piel, ha condicionado la reaparición del déficit de vitamina D².

En el hemisferio norte, a partir de los 37º de latitud y, sobre todo, durante los meses más fríos del año la oblicuidad con que los rayos solares inciden sobre la atmósfera terrestre provoca que la irradiación ultravioleta B disminuya en un 80-100%. Por esta razón, la radiación solar sería incapaz de inducir una síntesis efectiva de vitamina D y explicaría las variaciones estacionales del contenido orgánico de vitamina D. Por tanto, las causas de deficiencia de vitamina D estarían relacionadas con los agentes físicos que pueden bloquear la exposición a la radiación solar (pigmentación cutánea, filtros solares, etc.), o bien, con variables geográficas, tales como el tiempo de insolación, la contaminación atmosférica y la altitud, así como la latitud y la estación del año. En la Península Ibérica, con latitud entre 43° Norte y 36° Sur, una exposición del 30% de la superficie corporal en los meses no invernales, durante 10-15min a la luz ultravioleta B (UVB), entre las 10 y las 15 horas, es suficiente para generar 1.000UI de vitamina D. Los datos parecen demostrar que la estación del año se relaciona con los niveles de vitamina D, siendo más deficitarios en invierno y primavera. Este hallazgo se puede relacionar con el descenso de radiación solar durante el invierno, que impediría alcanzar los niveles óptimos de vitamina D, y como consecuencia, se produciría la hipovitaminosis primaveral8,9. Teniendo en cuenta lo expuesto, las necesidades de radiación para la producción de suficiente vitamina D estarían garantizadas con la exposición solar habitual, al menos en los meses no invernales6.

En España, pese a tener una climatología benigna para la síntesis de vitamina D, los niveles son semejantes o inferiores a los descritos para las zonas más al norte de Europa, tanto en los adultos como en la población pediátrica, habiéndose publicado múltiples estudios de distintas zonas del país que confirman este déficit1.

Como consecuencia de ser una vitamina que se sintetiza en la piel, un factor importante a tener en cuenta es el fototipo cutáneo, y que, según este, puede afectar negativamente a los niveles de vitamina D. Cuanto mayor es este índice mayor riesgo de hipovitaminosis parece existir. Si a este aspecto se unen hábitos culturales que implican vestimentas que impiden la exposición solar, o una alimentación rica en fitatos, supondrá un riesgo evidente de hipovitaminosis. Las etnias o razas con una pigmentación más oscura de la piel estarían en riesgo, sobre todo aquellos que emigran hacia zonas con latitudes mayores. En España afectaría, sobre todo, a los inmigrantes africanos, especialmente a los subsaharianos, así como a aquellas culturas que suelen llevar cubierta la mayor parte de su superficie corporal y que limita en gran medida la correcta síntesis cutánea de vitamina D1,9.

Otros estudios han encontrado, también, relación entre la obesidad y la prevalencia de hipovitaminosis debido a la disminución de la biodisponibilidad vitamínica como consecuencia del depósito en el tejido graso⁹.

Aunque no se ha demostrado que la edad pueda estar relacionada con los niveles de vitamina D, sí es importante tener en cuenta la evolución de la masa ósea en las diferentes etapas. Un factor importante que evita el desarrollo de la osteoporosis menopáusica y en el adulto en general, es la masa ósea que existe en el adulto en el momento en que ésta comienza a disminuir, teniendo en cuenta que el pico máximo de masa ósea se obtiene alrededor de los 20 años⁶.

La adolescencia es una etapa muy importante en el desarrollo esquelético del cuerpo humano. Aproximadamente el 40% de la masa ósea se alcanza en la pubertad. Está claro que la pubertad supone un periodo crítico del desarrollo esquelético que se beneficiaría en gran medida de una adecuada intervención nutricional; además de la práctica de ejercicio físico regular. La ingestión de calcio que asegure el crecimiento óseo requerido en esta etapa debería estar acompañada de un aporte suficiente de vitamina D, 400 UI por exposición al sol y de 600-4000 UI en la alimentación¹⁰. Por eso es importante el ejercicio en niños y adolescentes, evitar el alcohol y el tabaco y los refuerzos en el contenido de vitamina D en la dieta sin que existan evidencias definitivas de la necesidad de aporte extra⁶.

Llegar a un consenso sobre el nivel óptimo de vitamina D sigue siendo un tema polémico. Los términos de deficiencia o insuficiencia no conducen a una enfermedad clínicamente manifiesta, como ocurre con otras vitaminas, ya que se trata de una hormona implicada en un sistema endocrino complejo. Según la evidencia actual, los niños y los adultos deberían mantener una concentración de vitamina D superior a 20 ng/ml para prevenir la osteomalacia y el raquitismo; y para maximizar el efecto de la vitamina D en otros tejidos, deberían presentar concentraciones superiores a 30 ng/ml. Por lo tanto, habría que definir distintos niveles óptimos según la acción que se quiera conseguir y los factores de riesgo implicados en cada individuo¹.

También está siendo un problema difícil de resolver el consenso con respecto a la concentración sérica que define la insuficiencia de vitamina D, debido a los diferentes métodos de laboratorio utilizados para medir la concentración de 25-OH vitamina D, y a las dificultades para establecer los límites de referencia de normalidad en todos los grupos de edad de la población⁹.

Los estudios demuestran que en nuestro medio existe una alta prevalencia de hipovitaminosis D en la población, lo que representa un grave problema en potencia de salud pública, pudiéndose considerar al sexo femenino, la etapa puberal, las estaciones de otoño, invierno y primavera, la residencia habitual en un entorno urbano y la obesidad severa como factores asociados a la hipovitaminosis D. Teniendo presente la dificultad para mantener un contenido orgánico suficiente de vitamina D, deberían estar específicamente contemplados en los programas de atención que se desarrollan en el ámbito de la atención primaria la prevención y detección de su déficit; y, en caso necesario, el tratamiento y control evolutivo, sobre todo en la población infantil y adolescente. Los equipos de atención primaria, sobre todo los pediatras, deberían incluir en su cartera de servicios una serie de medidas preventivas, para fomentar una adecuada exposición solar y la profilaxis si fuera necesario¹¹.

La exposición al sol de mediodía (entre las 10 y las 15 horas) de 10 a 15 minutos, en al menos un 20% de la superficie corporal (cabeza y extremidades descubiertas) durante los meses de primavera, verano y otoño se considera suficiente para conseguir una adecuada síntesis de vitamina D. Si existieran alguno de los factores asociados a la hipovitaminosis D, especialmente en pacientes con riesgo de escasa exposición solar (discapacitados, ingresados en hospitales por tiempo prolongado, etc.), habría que considerar la necesidad de administrar suplementos de vitamina D (como 600 UI/día) y/o ingerir mayores cantidades de sus fuentes dietéticas naturales, o bien habituarse a ingerir alimentos enriquecidos en vitamina D desde el otoño hasta la primavera, tal y como han sugerido distintas sociedades científica¹¹.

 

CONCLUSIONES

Los estudios ponen de relieve la existencia de una alta prevalencia en la población sana con insuficiencia de vitamina D, que podría estar motivada por la menor exposición solar, las campañas de prevención del cáncer de piel, el uso de fotoprotectores, un estilo de vida más sedentario y los cambios en las pautas de alimentación¹.

Existen múltiples grupos de riesgo que presentan déficit de vitamina D, por lo que hasta que haya nuevos datos disponibles parece razonable establecer recomendaciones de suplementación sobre todo en lactantes, en niños mayores de un año y en adolescentes. De forma general, se recomienda, para la adecuada producción de vitamina D, la exposición diaria al sol de mediodía sin protección durante 10-15 minutos en las estaciones de primavera, verano y otoño. En invierno, por encima de 42o de latitud no se producirá vitamina D. Además, dada la alta prevalencia de la deficiencia de vitamina D, también sería aconsejable no sólo asegurarse de que se cumplan las recomendaciones actuales de profilaxis, sino también revisar las recomendaciones actuales de profilaxis universal, siendo conveniente ampliar estas recomendaciones a la población de riesgo. Los suplementos con vitamina D oral están indicados en los casos en los que la exposición solar y los posibles déficits carenciales puedan comprometer el desarrollo óseo¹.

Los datos sobre la prevalencia de hipovitaminosis D en la población hacen pensar que la hipovitaminosis D representa un problema grave en potencia para la salud pública, de lo que se deduce la necesidad de establecer un programa de atención específico para la población. Se recomienda una exposición al sol de al menos el 20% de la superficie corporal (cubriendo la cabeza), de 10 a 15 minutos. En pacientes incluidos en grupos de riesgo, como en adolescentes, podría ser necesario un suplemento de 600 UI/día o añadir a la dieta alimentos ricos en vitamina D o enriquecidos en los meses de otoño a primavera¹².

Los estudios que hablan de mantener un nivel adecuado de vitamina D coinciden en la idea generalizada de que el tratamiento más saludable es mantener las normas higiénico-dietéticas recomendables, como son una dieta equilibrada con alimentos naturales ricos en vitamina D, ejercicio físico regular al aire libre y una exposición solar sana y sensata.

Estas recomendaciones se refieren a la exposición al sol y a la dieta, que son las principales causas que provocan niveles bajos de vitamina D. Puesto que ambas son fácilmente modificables, es necesario aunar esfuerzos para conseguir cambios en los hábitos de la población, especialmente entre niños y adolescentes. Sobre todo, promover actividades al aire libre y mejorar la dieta con alimentos ricos en calcio y vitamina D, o incluso alimentos enriquecidos, si fuera necesario.

 

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