Lactogénesis II. Fisiología y factores influyentes. Artículo monográfico

AUTORES

1. Andrea Ruiz Martínez. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Clara Andrés Escribano. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Javier Higueras Isidro. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Paula Moreno Gilaberte. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Julia Zamora Zapater. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. Julia Navarro García. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La Organización Mundial de la Salud recomienda que los lactantes sean alimentados con lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida y su continuación hasta mínimo los dos años de vida junto con alimentación complementaria¹.

Los primeros días tras el parto son claves para el éxito de la lactancia materna. Durante este periodo se produce la lactogénesis II, momento en el que la glándula mamaria desarrolla la capacidad para secretar leche en cantidades más abundantes. Este proceso, conocido comúnmente en España como la “subida de la leche” puede producir inquietud en las madres, sobre todo si es la primera vez que amamantan y es común que surjan dudas como “¿Tendré suficiente leche?” o “¿Me ha subido la leche?”.

Para dar mejor respuesta a estas preguntas a continuación se revisa el proceso fisiológico de la lactogénesis II, así como algunos de los factores que pueden favorecer o dificultar la “subida de la leche”.

PALABRAS CLAVE

Lactancia materna, lactancia, trastornos de la lactancia, hormonas, glándulas mamarias humanas.

ABSTRACT

The World Health Organization recommends exclusive breastfeeding for the first six months of life, followed by continued breastfeeding for at least two years along with complementary food¹. The early days post-delivery are crucial for breastfeeding success. During this period, lactogenesis II occurs and the mammary gland begins with the production of copious milk. This process, commonly known in Spain as the «milk coming in» can cause concern for mothers, especially first-time breastfeeding mothers, leading to questions like «Will I have enough milk?» or «Has my milk come in?»

To better address these questions, the physiological process of lactogenesis II is reviewed below, as well as some of the factors that may facilitate or hinder it.

KEY WORDS

Breast feeding, lactation, lactation disorders, hormones, mammary glands, humans.

DESARROLLO DEL TEMA

La fisiología de la lactancia materna es un proceso que empieza a desarrollarse mucho antes de la llegada del recién nacido. El desarrollo y maduración de las glándulas mamarias y sus estructuras se produce a lo largo de las etapas del desarrollo femenino, desde la vida fetal, pubertad y adultez. Este proceso se conoce como mamogénesis y no es hasta el embarazo cuando culmina su desarrollo y la mama se vuelve completamente madura y funcional. El ambiente hormonal del embarazo como los niveles más altos de progesterona o la influencia de la gonadotropina coriónica, entre otros, favorecen estos cambios. Los conductos crecen y se ramifican. Los lobulillos proliferan y se agrandan. Las células epiteliales también crecen en número y tamaño, y se produce la formación de las unidades secretoras o alvéolos ya completamente diferenciados. Aumenta el flujo sanguíneo en la mama, y alrededor de las unidades funcionales se crea una red capilar importante. En el último trimestre de embarazo, los alvéolos se distienden por acumulación de material secretor o calostro. Las células mamarias se vuelven competentes para sintetizar y secretar proteínas y lípidos de la leche^2,3,4.

Se denomina lactogénesis al proceso de desarrollo de la actividad celular secretora y la producción de leche. La lactogénesis I o diferenciación secretora tiene lugar alrededor de la segunda mitad del embarazo. Esta se mantiene controlada por los altos niveles de progesterona que proporciona la placenta e inhiben la acción de la prolactina sobre la mama. Por lo que la producción y secreción abundante de leche se mantienen inhibidas^2,4.

Con la salida de la placenta en el parto, se produce una caída hormonal abrupta de los niveles de lactógeno placentario, y progesterona y un aumento de la acción de hormonas lactogénicas como la prolactina, la insulina y el cortisol^2,4,5. Es lo que da lugar a la activación secretora o lactogénesis II. Este proceso de transición de producción de unas gotas de calostro a una copiosa cantidad de leche, es conocido comúnmente en España como “subida de la leche”, y suele ocurrir durante las 50-72h posparto⁶.

Algunos factores o condiciones que veremos más adelante pueden hacer que esta etapa se retrase más allá de los 3-4 días posparto⁶.

Síntomas:

Hay marcadores bioquímicos que nos permiten identificar el inicio de la lactogénesis II. Sin embargo, la percepción subjetiva de la madre de “subida de la leche” parece igualmente fiable⁴.

La mayoría de las mujeres refieren una sensación de plenitud y pesadez en los senos. Sienten la piel tersa por el crecimiento del pecho. Aumenta la vascularización de las mamas. Se pueden llegar a ver las venas azuladas que cruzan hasta el pezón. Algunas madres pueden experimentar elevación de la temperatura y dolor en los pechos o leve malestar. No suele ser un cambio repentino sino gradual y es importante informar que el grado de sintomatología producida no está correlacionado con la producción de leche posterior^5,7. Así mismo es importante que recalquemos que ni la capacidad de almacenamiento de las mamas ni de producción de leche están relacionadas con el tamaño de estas. Su forma y tamaño dependen principalmente del contenido en tejido graso y conectivo⁴. Tan solo algunas mamas carentes de tejido glandular, que comentaremos más adelante, podrían dificultar la lactancia materna exclusiva⁷.

En ocasiones ocurre que la “subida de la leche” es muy abundante y viene acompañada de una inflamación y acumulación de líquidos en el espacio intersticial además de la acumulación de leche en los conductos. Se produce una ingurgitación mamaria, cuya congestión mamaria puede ser muy dolorosa y dificultar el vaciado de las mamas. Algunas de las causas pueden ser un mal vaciado de la mama, haber recibido fluidoterapia excesiva en el parto o la separación madre-bebé^5,7.

Factores que pueden interferir en la “subida de la leche”. Inicio tardío de la lactogénesis II.

Se describe como un retraso de la lactogenésis II, cuando ésta se produce más allá del tercer o cuarto día posparto. Puede darse hasta en un 20-30% de las mujeres y es más frecuente en primíparas⁶. El retraso en la subida de la leche está relacionado con mayor pérdida de peso en el recién nacido y un mayor riesgo de abandono de la lactancia⁴. Algunas de las siguientes situaciones y factores de riesgo que pueden comprometer el inicio de la lactogénesis II se describen a continuación.

• Paridad: las mujeres primíparas tienen más riesgo de retraso de lactogénesis II y el volumen de leche temprana suele ser menor^2,5. También puede producirse algo más tarde en madres que no han amamantado previamente⁸.
• Retención de fragmentos placentarios. Hace que persista la secreción de progesterona y lactógeno placentario, lo que dificulta la lactogénesis II hasta que se retiren los fragmentos retenidos^2,5.
• La hemorragia posparto severa y/o el síndrome de Sheehan pueden producir una secreción hormonal inadecuada para que pueda darse la lactogénesis⁸.
• Mamas hipoplásicas o historia de cirugía mamaria como la mamoplastia de reducción: en el primer caso se evidencian unas mamas asimétricas, con poco o ningún crecimiento durante la gestación debido a una falta de glándula mamaria. Ocurre en menos del 5% de las mujeres y podría producir una incapacidad “primaria” para producir leche, o que esta sea insuficiente para una lactancia materna exclusiva. Así mismo una cirugía mamaria, aunque no afecta de la misma forma a todas las mujeres, puede ocasionar una escasa producción de leche⁸. Una cirugía mamaria previa con incisión periareolar tiene mayor riesgo de que la madre tenga problemas con la lactancia².
• Alteraciones en los niveles de insulina y corticoides. Las madres diabéticas insulinodependientes mal controladas, pueden tener alteraciones en la homeostasis de la glucosa, y por tanto dificultad para utilizar la glucosa en la síntesis de lactosa (glucosa + galactosa). La hipoglucemia inhibe la producción y eyección de la leche. La diabetes materna, sobre todo mal controlada, se ha asociado a un retraso en la subida de la leche y bajos niveles de prolactina. Estos problemas pueden derivarse también de complicaciones asociadas a la enfermedad, como cesáreas más frecuentes, separación del recién nacido por prematuridad, hipoglucemias precoces, ictericia, problemas respiratorios etc. Es importante aumentar el autocontrol materno, por el riesgo de hipoglucemias posparto, ajustar las necesidades de insulina o antidiabéticos orales (que suele disminuir en un 30%) e incrementar la ingesta calórica diaria. Es preciso aumentar el apoyo en estas madres para conseguir una lactancia materna exitosa y duradera y que puedan aprovechar sus notables beneficios tanto madre como recién nacido^4,9. Por otro lado, dosis elevadas de corticoides administradas a la madre antes del parto (betametasona) pueden provocar también un retraso de la lactogénesis II y disminuir la cantidad de leche en la primera semana. Otros corticoides como la dexametasona podrían provocar una disminución de prolactina. Por lo que la dificultad para conseguir una buena producción de leche en madres de recién nacidos prematuros, podría deberse en parte, a la administración de corticoides preparto^4,10.
• Una fluidoterapia excesiva durante el trabajo de parto, que produzca una sobrecarga de volumen de líquidos en la madre, puede provocar en el posparto edemas en las mamas y aumentar las complicaciones de la lactogénesis II⁵.
• El estrés, la ansiedad, el dolor y la fatiga pueden causar un retraso de la lactogénesis II por inhibición de la secreción de oxitocina y del reflejo de eyección, limitando el correcto vaciado alveolar. Entre los grupos con mayor riesgo se encuentran: partos vaginales estresantes o traumáticos, trabajos de parto prolongados o con maniobras dolorosas, cansancio materno acumulado previo al parto, o las cesáreas urgentes^4,5.
• El parto por cesárea: puede asociarse a un retraso de la lactogénesis II y un retraso en el inicio de la lactancia materna. No por el procedimiento quirúrgico en sí, sino por las causas iatrogénicas que pueden darse como la separación madre-bebé o la interrupción del contacto piel con piel⁵. Esto puede afectar a la succión temprana, al momento de la primera toma y a la correcta instauración del vínculo madre-hijo.

La administración de sucedáneos, y el uso de tetinas o chupetes en los primeros días posparto pueden impedir una buena instauración de la lactogénesis II pues pueden confundir al recién nacido y alterar la succión y la frecuencia de tomas^5,8. Del mismo modo, la analgesia epidural en el parto, la administración de opiáceos u oxitocina a la madre, podría interferir en el comportamiento instintivo del recién nacido y su capacidad de succión^5,6.

Factores que favorecen la subida de la leche:

Como hemos explicado anteriormente, el inicio de la lactogénesis II viene dada por regulación endocrina y se produce siempre que los cambios hormonales tras el parto sean adecuados, con independencia de la succión del bebé al pezón. Sin embargo, ésta es determinante junto con otros factores para ayudar a que se produzca una subida de leche precoz y un mantenimiento adecuado de la producción de leche⁵.

El contacto piel con piel del recién nacido inmediato tras el parto y la realización de la primera toma en la primera hora posparto favorecen el inicio precoz de la lactancia y se asocia con una mayor duración de la misma. El contacto estrecho y continuo con el recién nacido permite establecer el vínculo madre-hijo y facilita el establecimiento de la lactancia. El bebé tiene mayor acceso al pecho por lo que realiza tomas más frecuentes, más succiones y por lo tanto mayor estimulación del pezón^6,11. Se deberían minimizar las intervenciones médicas durante el trabajo de parto y tras el nacimiento y adaptar los cuidados del recién nacido (peso, profilaxis) u otras rutinas hospitalarias para favorecer el inicio de la lactancia materna en la primera hora tras el nacimiento y el alojamiento conjunto con la madre las 24 horas del día del recién nacido sano^5,6,11.

En cuanto a las cesáreas se recomienda que el contacto piel con piel lo realice el padre o la persona designada si con la madre no fuese posible⁸.

Por último, se recomienda que las madres que hayan sido separadas de sus recién nacidos o si estos no realizan una succión eficaz, se extraigan calostro de manera precoz pues favorece el inicio de la lactogénesis. Se observó que madres de recién nacidos con muy bajo peso al nacer que realizaron la primera extracción de leche en la primera hora posparto, experimentaban antes el inicio de la lactogénesis II que las que la realizaban entre la primera y la sexta hora posparto⁸.

CONCLUSIÓN

La lactogénesis II es un proceso fisiológico por el que van a pasar todas las mujeres que amamantan. Es importante que conozcamos como profesionales sanitarios este proceso y los factores influyentes para atender mejor las necesidades de las madres e identificar precozmente los grupos de riesgo que puedan precisar de mayor ayuda y educación sanitaria hasta que la lactogénesis se complete con éxito. El apoyo e información que reciban las madres los primeros días posparto es clave para un buen inicio de la lactancia materna.

BIBLIOGRAFÍA

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8. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la lactancia materna. Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco-OSTEBA, 2017. Guías de Práctica en el SNS.
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10. APILAM. Betametasona. En: e-lactancia.org [sede web]. APILAM: Asociación para la promoción e investigación científica y cultural de la lactancia materna; 2002 [actualizado 02 diciembre 2022; acceso 14 agosto 2024]. Disponible en: https://e-lactancia.org/breastfeeding/betamethasone/product/
11. American Academy of Pediatrics. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics [Internet]. 2012 [citado 8 de agosto 2024];129(3):e827-e841. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/1-breastfeeding_and_the_use_of_hm_aap2012.pdf