AUTORES
- María Salomé Fernández Fernández. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- María Teresa Audina Bentué. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Cristina Montaner Allué. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Ana José Omiste Sanvicente. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Sara Solanes Gracia. Terapeuta Ocupacional del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Natalia Nerín Buen. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
Se denomina coalición tarsal a la unión anormal entre dos o más huesos del pie. Dependiendo del tejido interpuesto, así como de la localización van a tener diferentes repercusiones y así mismo diferente enfoque clínico.
Las de origen congénito son causa frecuente de dolor y de limitación funcional en niños y adolescentes, momento en el que los tejidos se vuelven más rígidos, y suele aparecer la sintomatología. En el caso de los adultos suelen ser descubiertas de modo casual, o por aparición de dolor tras un traumatismo. También pueden ser adquiridas a causa de otros procesos, pero son poco habituales.
Se hace necesario un correcto diagnóstico mediante la exploración física y el uso de imágenes diagnósticas, que junto con la sintomatología será la clave para determinar el tratamiento de elección, pudiendo ser conservador o quirúrgico. Este último plantea la resección de la coalición, mediante cirugía abierta o artroscopia y dependiendo de la afectación del pie se planteará otros procesos, incluso la artrodesis definitiva en caso de gran daño articular. Es por ello por lo que interesa un adecuado diagnóstico y temprano tratamiento para prevenir posibles complicaciones.
PALABRAS CLAVE
Coalición tarsal, dolor, articulaciones del pie, tratamiento quirúrgico conservador.
ABSTRACT
The abnormal union between two or more bones of the foot is called a tarsal coalition. Depending on the interposed tissue, as well as the location, they will have different repercussions and likewise a different clinical approach.
Those of congenital origin are a frequent cause of pain and functional limitation in children and adolescents, at which time the tissues become more rigid, and symptoms usually appear. In the case of adults, they are usually discovered by chance, or due to the appearance of pain after trauma. They can also be acquired through other processes, but they are rare.
A correct diagnosis is necessary through physical examination and the use of complementary examinations, which together with the symptoms will be the key to determining the treatment of choice, which may be conservative or surgical. The latter proposes the resection of the coalition, through open surgery or arthroscopy and depending on the involvement of the foot, other processes will be considered, including definitive arthrodesis in case of great joint damage. That is why proper diagnosis and early treatment are of interest to prevent possible complications.
KEY WORDS
Tarsal coalition, pain, foot joints, conservative surgical treatment.
DESARROLLO DEL TEMA
El término de coalición tarsal es antiguo siendo descrito formalmente por Buffon en 1796. Mientras que Zuckerkandl fue el primero en identificar la coalición astragalocalcánea en 1877. Durante el siglo XIX las coaliciones tarsales no se asociaban a ninguna condición patológica, hasta que Slomann sugirió en 1921 una asociación entre pies planos rígidos y coaliciones tarsales. Badgley asoció a la coalición tarsal calcáneo navicular con el pie plano con peroneos espásticos en 19211.
Este concepto fue expandido por otros autores y hace más de medio siglo que se estudia la incidencia de las coaliciones tarsales, siendo éstas causa de diversa sintomatología entre la que prevalece la aparición del dolor en el pie.
La coalición tarsal consiste en unión anormal entre dos o más huesos del tarso2. Puede ser congénita debido a la falta de segmentación del mesénquima primitivo a causa de una falla embriológica del desarrollo de la hendidura articular o adquirida tras procesos quirúrgicos, traumas, artritis, infecciones o neoplasias. Estas últimas son raras y se suelen dar en población adulta.
En ocasiones las de origen congénito se asocian a otras malformaciones o síndromes, hemimelia peronea, sinfalangismo, síndrome de Apert, síndrome de Nievergelt- Pearlman o la deficiencia femoral proximal3, y es una de las patologías más comunes del pie y tobillo en niños.
Esta situación no permite una movilidad completa y funcional pudiendo causar esguinces de repetición de tobillo o frecuentemente un pie plano doloroso con una deformidad rígida en valgo del retropié, aunque los síntomas en el caso de la coalición congénita pueden no aparecer hasta la adolescencia o la adultez temprana, cuando los huesos y tejidos blandos del pie se endurecen completamente.
Las coaliciones tarsales o sinostosis en adultos son poco frecuentes, aunque su incidencia real es desconocida. Se observan en una edad promedio de 35-40, se vuelven sintomáticas después de un traumatismo menor. La falta de movilidad debido a la coalición genera un mayor estrés sobre los ligamentos siendo estos más proclives a lesionarse, existiendo mayor predisposición a sufrir esguinces y eventualmente a comenzar con dolor crónico. En los adultos los traumatismos de repetición podrían producir microfracturas repetitivas provocando una progresión en la osificación de la coalición, produciendo un aumento en la rigidez y la aparición de la sintomatología1.
ETIOLOGÍA:
La teoría más aceptada para el origen de las coaliciones tarsales de origen congénito sería una falla en la completa segmentación del mesénquima, asociado a la ausencia de la formación normal de la articulación durante el período embrionario1.
Existe un componente hereditario en su desarrollo4. Estudios genéticos han sugerido una herencia autosómica dominante paterna de penetración completa1.
CLASIFICACIÓN:
Los dos tipos más comunes descritos según su ubicación son:
- Coalición calcáneoescafoidea o calcáneonaviculares: cuando la unión aparece entre escafoidea y calcáneo.
- Coalición talocalcánea: implica la fusión entre el calcáneo y el astrágalo.
- Coalición calcáneoastragalina: encontramos la unión entre calcáneo y astrágalo
Podemos encontrar en otros huesos del pie, pero no son tan frecuentes. Se han descrito escafoideocuboidea, calcáneocuboidea, astrágalonavicular, taloescafoidea, escafoideocuneiforme, y cuneiformemetatarsal.
Se pueden clasificar por su patoanatomía subyacente en:
- Sinostosis: cuando los puentes que se establecen son óseos.
- Sindesmosis: cuando el tejido interpuesto es fibroso.
- Sincondrosis: cuando en la hendidura articular encontramos tejido cartilaginoso.
EPIDEMIOLOGÍA:
Las series clínicas estiman una incidencia del 1-6% pero, como a menudo son asintomáticas o no diagnosticadas, la incidencia real puede ser más alta3.
Pueden ser aisladas, unilaterales o bilaterales, o bien estar asociadas a otras malformaciones. Las sinostosis calcáneoescafoidea tiene una prevalencia de alrededor del 50% y la talocalcánea del 40%. La distribución por sexos es equivalente5.
Un 50-68%aparecen de forma bilateral por lo que deben ser examinados siempre ambos pies2.
La incidencia real en adultos es desconocida ya que la gran mayoría de las coaliciones tarsales en este grupo son asintomáticas
PRESENTACIÓN CLÍNICA:
La aparición de los síntomas en el caso de los niños, suele darse en la segunda década de vida. El síntoma que suele aparecer antes de esa edad mientras el fibrocartílago no ha llegado a osificar es cansancio en el pie.
En adultos suelen ser asintomáticas y su hallazgo es casual. En esta población puede suceder que tras un traumatismo menor aparece un dolor que no cede con el tratamiento habitual y al realizar las pruebas de imagen es cuando se diagnostica la coalición tarsal1.
Los síntomas pueden variar dependiendo de la severidad de la coalición, pero generalmente incluyen:
- Dolor en el pie: es el síntoma predominante, especialmente en la parte posterior o media, que puede aumentar con la actividad física.
- Pérdida de la funcionalidad: dolor al caminar, al correr o al realizar actividad deportiva y alteraciones de la marcha.
- Esguinces frecuentes de tobillo: debido a la rigidez y la biomecánica anormal del pie.
- Contracturas de los músculos peroneos: debe evaluarse la tensión o el dolor sobre los tendones peroneos. Los pacientes pueden sentir espasmos periódicos de estos tendones por su acortamiento debido a la deformidad crónica y rígida en valgo del retropié, que condicionan un antepié en abducción. Al forzar la inversión del pie puede producirse un clonus en los músculos peroneos como consecuencia del reflejo de contracción de estos6.
- Deformidades y desviaciones del eje: la presentación clínica en forma de pie plano valgo rígido es bastante frecuente, pero pueden aparecer en pies con desarrollo normal del arco y con el retropié en posición neutral, especialmente en la edad adulta. También es posible la aparición en forma de pies cavos, particularmente si la fusión afecta a la subastragalina posterior6.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de la coalición tarsal generalmente se realiza mediante una combinación de examen físico e imágenes diagnósticas.
El médico puede sospechar la coalición tarsal si hay dolor persistente, rigidez o esguinces frecuentes sin una causa clara. Las radiografías en carga son útiles para identificar fusiones óseas, pero para confirmación del diagnóstico será necesario el uso de la tomografía axial computerizada y en algunas ocasiones resonancia magnética para evaluar con mayor detalle la extensión de la fusión y la afectación de los tejidos blandos.
IMÁGENES DIAGNÓSTICAS:
RADIOGRAFÍAS:
En un estudio inicial se realizarán radiografías en carga anteroposterior y lateral de pie y tobillo.
La proyección oblicua de Slomann permite una mejor visualización en caso de coaliciones calcáneo-escafoideas1.
La superposición de los huesos del tarso, hace complejo el estudio del pie, pero existen varios signos radiográficos que se deben buscar en las radiografías ante la sospecha de una coalición tarsal:
- Signo de la C: donde se observa una línea continua en forma de C desde el astrágalo al sustentaculum tali. Es un signo muy específico, pero poco sensible, porque aparece solo en el 15% de los casos. Es típica la existencia de un pico dorsal (osteofito de tracción) en la cabeza del astrágalo, en la zona articular, debido a una excesiva movilidad del escafoides a la dorsiflexión del tobillo6.
- Signo del oso hormiguero: característico de las coaliciones calcáneo naviculares, se ve más fácilmente en la radiografía lateral
- Signo del oso hormiguero invertido: representa el escafoides expandiéndose más posterior o lateralmente de lo normal.
- “Talar beak”: frecuente en la coalición talocalcánea, se refiere a una proyección superior de la parte distal del astrágalo.
- En ocasiones podemos encontrar cambios adaptativos en articulaciones vecinas, como el tobillo. Es el caso de la deformidad en “ball and socket” del tobillo, una deformidad con superficie tibial cóncava y astrágalo convexo que suele desarrollarse en el contexto de la coalición astragalocalcánea asociada a astragaloescafoidea6.
TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA:
La tomografía computerizada es una herramienta fundamental para confirmar el diagnóstico, permite describir la localización y tamaño de la coalición. Ofrece una evaluación objetiva del estado de la articulación y permite descartar la presencia de otras coaliciones concomitantes1.
Dentro de las desventajas de este examen encontramos una mayor irradiación y una menor sensibilidad en la detección de coaliciones fibrosas.
RESONANCIA MAGNÉTICA:
La resonancia magnética es especialmente útil en la detección de coaliciones fibrosas con una alta sensibilidad sin exponer al paciente a radiación. En el caso de los pacientes adultos además es de gran ayuda ya que permite diagnosticar o descartar lesiones asociadas, tales como: las lesiones osteocondrales, roturas ligamentarias, patología tendinosa, edema óseo, entre otras1.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la coalición tarsal dependerá de la gravedad de los síntomas y las limitaciones que encuentre el paciente en su vida diaria.
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
El tratamiento conservador busca una mejora de la sintomatología, siempre es la primera opción, sobre todo si no hay grandes deformidades, teniendo en cuenta que a medida que el pie evolucione conllevará una mayor alteración estructural y posiblemente un aumento de la clínica.
Existen pocos estudios en adultos sobre la eficacia del tratamiento conservador en forma aislada. Se estima que la tasa de eficacia sería entre un 18 y 67%. Otro dilema sin respuesta aún es conocer la historia natural de una coalición tarsal asintomática y cuál es el mejor tratamiento para ellas1.
El tratamiento conservador se basa en:
- Terapia física: para la mejora de la movilidad y fortalecimiento de la musculatura.
- Plantillas ortopédicas: buscando la mejora de los apoyos del pie, o incluso aumentar la estabilidad del retropié en función del caso.
- Inmovilización mediante yesos o férulas de descarga: a modo de reposo de la articulación con el objeto de disminuir el dolor.
- Modificación de la actividad deportiva.
- Tratamiento medicamentoso: uso de antiinflamatorios.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
En caso de que el tratamiento conservador no sea efectivo la cirugía puede ser necesaria.
El tratamiento quirúrgico se valora en pacientes donde persiste la clínica dolorosa después de 6 meses de tratamiento conservador o tienen recurrencias frecuentes después del primer episodio doloroso6.
Se recomienda que, si la coalición es resecable y la movilidad articular puede ser recuperada, en estos casos la exéresis es la mejor opción que la artrodesis en pacientes jóvenes3.
Se puede considerar la resección abierta o la resección artroscópica
Las técnicas de tratamiento quirúrgico abiertas más utilizadas realizan una resección de la coalición, solas o asociadas a artroplastias de interposición y tratamiento del pie plano valgo con osteotomías correctoras, alargamiento de la columna externa, artrodesis subtalar o artrorrisis subastragalina5. En ocasiones también se realizan alargamientos tendinosos de la musculatura más afectada buscando la realineación de la articulación.
Los materiales interpuestos pueden ser:
– Cera de hueso.
– Tejido graso autólogo.
– Interposición muscular: extensor corto de los dedos o pedio.
– Agentes hemostáticos.
– Hojas de silicona.
En el caso de las coaliciones calcaneonaviculares se ha intentado la resección artroscópica, con los supuestos beneficios de una cicatriz más estética, una recuperación más rápida y tasas de recurrencia equivalentes en comparación con la cirugía abierta, sin embargo, el estándar de oro aceptado sigue siendo la resección quirúrgica abierta de la coalición y el injerto de interposición4 ya que requiere un dominio de las técnicas artroscópicas y una no desdeñable curva de aprendizaje6.
La inmovilización con una férula suropédica tras la resección es de tres semanas y hasta seis semanas en caso de haber necesitado osteotomía.
En función del tipo de cirugía se valorará el inicio de la fisioterapia, pudiendo dar comienzo a partir de la tercera semana de inmovilización, enfocado a la ganancia de rango de movimiento del pie y tobillo.
Se iniciará una carga parcial y progresiva desde la tercera semana, pudiendo ser completa hacia la cuarta semana desde la cirugía.
La vuelta a la práctica deportiva se autoriza hacia los tres meses después de la cirugía, siempre teniendo en cuenta el tipo de procedimientos realizados.
Algunas de las complicaciones que pueden aparecer debido a cirugía son:
- Infección de la herida.
- Neuropatías (nervio sural).
- Una resección incompleta.
- Osificación recurrente.
- Fallo a la hora de reconocer otras coaliciones presentes en el mismo pie.
- Exceso de resección: puede originar una mala congruencia articular generando la aceleración de procesos degenerativos.
Los resultados de la resección de la coalición calcáneoescafoidea en la población general son muy buenos con una tasa de éxito entre el 80 al 90%1.
En resumen, la coalición tarsal es una condición congénita que puede causar dolor y rigidez en el pie debido a la fusión anormal de huesos. El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son fundamentales para mejorar la calidad de vida de los afectados.
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