Las oportunidades de la consulta de enfermería de atención primaria en la atención integral de las personas con factores de riesgo y/o diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

AUTORES

1. Patricia Gotor Delso. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Calatayud Sur.
2. María del Carmen Muniesa Ciércoles. Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Alcañiz.
3. Estefanía Claver Escanilla. Especialista en Enfermería Pediátrica. Centro de Salud de Alcañiz.
4. Marcos Tena Campos. Enfermero Interno Residente de EFyC. Centro de Salud de Alcañiz.
5. Paula Martín Hernández. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Caspe.
6. Marta López Delpón. Enfermera Interna Residente de EFyC. Centro de Salud de Alcañiz.

RESUMEN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad multisistémica que de forma habitual se atiende en Atención primaria como en Atención Especializada (sobre todo neumología) y tiene como principal factor de riesgo el humo del tabaco¹.

Al ser una enfermedad prevenible en la mayoría de los casos, existe la posibilidad de intervenir en los factores de riesgo principales que se relacionan con ella. Además, supone un elevado coste sociosanitario, con un uso recurrente de recursos sanitarios. Todo ello acaba afectando a la calidad de vida.

La Atención Primaria es el primer punto de contacto de las personas de la comunidad con la atención sanitaria, siendo un punto clave para contactar con el paciente y pudiendo actuar de forma más rápida y eficaz.

Enfermería tiene las herramientas necesarias para ayudar al paciente en todas sus esferas y etapas de su enfermedad y le puede proporcionar herramientas para fomentar su autonomía y manejo de su enfermedad, disminuyendo así sus reagudizaciones, ingresos, fármacos que no sean estrictamente necesarios…etc. Lo que se acaba traduciendo en una mejor calidad de vida, mejor salud percibida y autonomía del paciente, así como un menor coste socioeconómico.

PALABRAS CLAVE

EPOC, enfermería, enfermería primaria, enfermería en salud comunitaria, enfermedad crónica.

ABSTRACT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a multisystemic disease that is usually treated in primary care as in specialized care (especially pneumology) and has as its main risk factor tobacco smoke¹.

Being a preventable disease in most cases, there is the possibility to intervene in the main risk factors that are related to it. In addition, it entails a high socio-sanitary cost, with a recurrent use of health resources. All this ends up affecting the quality of life.

Primary Care is the first point of contact of people in the community with health care, being a key point to contact the patient and being able to act more quickly and effectively.

Nursing has the necessary tools to help the patient in all his spheres and stages of his illness and can provide him with tools to promote his autonomy and management of his disease, thus reducing his regudications, admissions, drugs that are not strictly necessary etc. This results in a better quality of life, better perceived health and patient autonomy, as well as a lower socioeconomic cost.

KEY WORDS

COPD, nursing, primary nursing, community health nursing, chronic disease.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad multisistémica que de forma habitual se atiende en Atención primaria como en Atención Especializada (sobre todo neumología) y tiene como principal factor de riesgo el humo del tabaco ¹.

Esto hace de ella una enfermedad que, a pesar de ser común, es prevenible y evitable en la mayoría de los casos. Esta patología cursa con limitación crónica del flujo aéreo, asociándose a una reacción inflamatoria que tiene lugar en las vías respiratorias. Además, se suele acompañar de afectación extrapulmonar y comorbilidades de gran importancia.

La EPOC, por sus características, acaba suponiendo un elevado coste social debido a la frecuentación del uso de los medios sanitarios así como el usos de diversos recursos relacionados, creando incapacidad y disminuyendo la calidad de vida.

En cuanto al coste directo de la EPOC, más de la mitad es debido a la hospitalización, a pesar de que es generado por una pequeña parte de los pacientes, seguido de los fármacos y siendo el doble de la carga generada por la asistencia ambulatoria^1,2_.

El 80-90% de los casos se asocian al consumo de tabaco, siendo el riesgo de desarrollo de la enfermedad es en torno a 25-30%, siendo proporcional al consumo acumulado. Además de ser el factor de riesgo más importante en la progresión de la enfermedad.

En España el 29,5% de la población fuma, siendo la edad media de inicio en el consumo de 13 años. En el estudio EPISCAN se registran nuevas formas de tabaquismo: cigarrillos electrónicos sin combustión por ejemplo. Si bien es cierto que el 19% de EPOC pueden relacionarse a exposición ocupacional, no tanto así en países desarrollados. Sin embargo, debido a eventos como la pandemia SARS CoV 2, los indicadores relacionados con la enfermedad nos hacen concluir que persiste un infradiagnóstico de la enfermedad, existe dificultad en el seguimiento de los paciente y urge una detección precoz así como el control de factores de riesgo y difusión de conocimientos en la población^1,2,3.

El tabaco es la segunda droga más consumida tras el alcohol según el estudio ESTUDES. El 38,2% de los alumnos de 14 a 18 años afirma haber fumado tabaco alguna vez en la vida, el 30,7% en el último año, el 23,9% en los últimos 30 días y el 9,0% diariamente en el último mes. La prevalencia de consumo de tabaco es mayor en las mujeres en todos los grupos de edad y en todos los tramos temporales analizados. El 27,3% de los hombres y 34.2% de las mujeres entre estas edades han consumido tabaco en los últimos 12 meses. Hay que destacar que existe una tendencia descendente de la visibilidad del consumo de tabaco en el ámbito escolar y el familiar asociado a la monitorización del consumo de esta sustancia. Sin embargo, un alto porcentaje de los jóvenes ha usado alguna vez cigarrillos electrónicos (44,3%) y cachimbas (40.5%)^3,4.

Las intervenciones de educación para la salud en el entorno escolar se han descrito como una forma efectiva en la prevención y modificación de hábitos poco saludables

y el ambiente familiar se considera un determinante fundamental en la adquisición de hábitos saludables lo que justifica actuar tanto a nivel escolar como familiar⁴.

La atención primaria es esencial en la prevención, detección del tabaquismo, información al paciente y orientación hacia la deshabituación, coordinación de la atención al paciente EPOC, seguimiento, adherencia al tratamiento, comunicación entre niveles asistenciales. Mejorar las herramientas del paciente para el autocuidado y gestión de su enfermedad así como el empoderamiento y autonomía. Paciente activo e implicado en su salud^3,4.

Enfermería por su parte, puede lograr la consecución de objetivos tales como: mejora de la atención y calidad de vida del paciente diagnosticado con EPOC, mejora de la adherencia terapéutica incluídos el correcto uso de fármacos y terapia inhalatoria así como el tratamiento no farmacológico, gestión de casos y coordinación de diferentes niveles asistenciales, acompañamiento e impulso de las conductas de abandono del tabaquismo… entre otros muchos⁵.

Para una adecuada intervención adaptada e individualizada se deben centrar los cuidados en el paciente, promover su participación, independencia, mejora de la comunicación y partir de unos cuidados estandarizados para después adaptarlos al paciente y su evolución⁶.

Enfermería de Atención Primaria puede ejercer un papel crucial en la mejora de la atención holística del paciente diagnosticado de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.

OBJETIVOS

Generales:

-Poner en valor la labor de enfermería de Atención Primaria en la mejora de calidad de vida del paciente diagnosticado de EPOC.

Específicos:

-Recopilar actividades propias de enfermería que los diferentes estudios recomiendan por su evidencia para la mejora a la atención del paciente con EPOC.

-Exponer las posibilidades que tiene el papel de enfermería desde Atención Primaria en todas las etapas del paciente con factores de riesgo relacionados con la EPOC.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos: Dialnet, Medline, Scielo. Como criterios de inclusión: artículos, guías o libros de antigüedad igual o menor a 10 años, escritos en español, inglés o portugués.

Las palabras clave son: calidad de vida, adherencia al tratamiento, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cronicidad, cuidados de enfermería.

Finalmente se seleccionaron 8 artículos, guías y libros que se consideraron pertinentes por la adecuación de su contenido.

Se planifica el proyecto de cara a la necesidad a nivel nacional de retomar los cuidados a crónicos que debido a la situación de pandemia han pasado a un segundo plano hasta ahora, viéndose perjudicada la atención a crónicos como el paciente diagnosticado de EPOC, suponiendo un problema a nivel de salud pública.

RESULTADOS

Los cambios de salud generan nuevas necesidades que pueden precisar recursos como pueden ser la educación sanitaria, lo cual implica que enfermería debe detectar las manifestaciones de dependencia de la persona y ayudarle a adaptarse a su nueva situación.

Elementos que según diversos estudios han coincidido en considerar esenciales en la valoración enfermera son ^6,7,8:

-Conductas de la persona adecuadas e inadecuadas relativas al manejo de la enfermedad así como el régimen del tratamiento.

-Actualización del calendario vacunal.

-Conocimientos acerca de la enfermedad.

-Factores de riesgo (tabaquismo, depresión, ansiedad) así como antecedentes personales y familiares de interés

-Autonomía en las actividades de la vida diaria

-Afectación o nivel de disnea en caso de padecerla

-Manejo de las exacerbaciones y actitudes frente a las mismas

-Contexto sociocultural y económico, apoyo percibido en el entorno

Así, los cuidados de enfermería se recomienda que se orienten hacia: fomento de hábitos saludables y abandono del tabaquismo, prevención del tabaquismo y otros factores de riesgo, detección precoz de exacerbaciones y forma adecuada de actuar frente a ellas, conocimientos para la autonomía en el autocuidado, detección y control de factores de riesgo, mejoría de la adherencia al tratamiento, aumentar el empoderamiento a través de la capacitación para manejo del régimen terapéutico, ejercicio físico adaptado y adecuado a cada fase de la enfermedad, prevención de infecciones, facilitación del acceso a los recursos sanitarios así como su uso adecuado, mejoría de la calidad de vida y salud percibida, fomento del seguimiento y realización de pruebas complementarias para el seguimiento o cuando resulten precisas^5,6,7.

Si bien algunas veces el abordaje de la salud en las personas con EPOC puede beneficiarse de diferentes metodologías, se puede mezclar la intervención individual o grupal según se considere, habiéndose visto en algunos estudios que, por ejemplo, para la técnica inhalatoria se podría beneficiar más el paciente en una metodología individual que grupal^7,8.

Si bien hablar de conceptos generales puede resultar ambigüo en la amplia práctica de enfermería, ya existe un lenguaje propio y común que está extendido en la buena práctica diaria de los profesionales. Para la estandarización de los cuidados enfermeros es bien aceptado el uso de la taxonomía NANDA Internacional 2015-2017. Teniendo en cuenta las características generales de este tipo de pacientes así como los factores de riesgo más comunes, se podría recomendar los siguientes diagnósticos enfermeros⁹:

-(00031)Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

Para ello existe por ejemplo el NIC 3140 Manejo de la vía aérea, en que enfermería enseña a toser de forma eficaz, se fomenta la adecuada ingesta hídrica y se identifican los síntomas que deben comunicar al profesional de salud.

-(00078)Gestión ineficaz de la salud.

Puede ser útil el NIC 5240 Asesoramiento. En que el paciente intercambia con el profesional necesidades, problemas o incluso emociones en pos de conseguir mejorar la resolución autónoma de problemas.

-(00092)Intolerancia a la actividad.

Para ello existe el NIC 5612-Enseñanza, ejercicio prescrito. Educación para la salud en que enseñaremos el ejercicio recomendado para cada persona en particular según su nivel de tolerancia.

NIC 0180 Manejo de la energía. Intervención que implica la enseñanza de técnicas que eviten la fatiga a la persona pero a la vez mejore su funcionamiento y rendimiento físico.

(00099)Mantenimiento ineficaz de la salud.

NIC 4490 Ayuda para dejar de fumar. Esto incluiría apoyo emocional, información acerca de las posibilidades terapéuticas, estrategias de cambio de conductas etc.

-(00126)Conocimientos deficientes.

Para ello podríamos escoger el NIC 5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad. A través de esta intervención enfermera desarrollaremos educación para la salud ya sea a nivel individual o grupal.

También sirve el NIC 5618 enseñanza de procedimiento o tratamiento. Enfermería enseña el correcto uso de inhaladores así como ventilación mecánica no invasiva, oxigenoterapia domiciliaria.

Otro de los elementos que contribuyen a la interferencia de las buenas prácticas son elementos como el sobrediagnóstico, que puede ocurrir cuando se aplica un tratamiento a una persona diagnosticada de EPOC a la que no se le ha realizado una espirometría que oriente al diagnóstico o bien, por razones similares, nos enfrentamos por otro lado al infradiagnóstico de la enfermedad. Esto al final se traduce en una sobremedicación de pacientes que no lo necesitan y por otro lado pacientes que se podrían beneficiar de un tratamiento adecuado y que no lo hacen¹⁰.

Esto nos puede servir como un guión general que asegure al profesional que lleva a cabo la atención a los pacientes el hecho de que realizará unos cuidados mínimos y de calidad que aseguren una buena atención y que además sean equitativos a todas las personas.

Esto es sólo un breve ejemplo de todas las labores que enfermería puede desarrollar, adaptar y mejorar en el ámbito de la práctica diaria en la consulta de enfermería de Atención Primaria. Por ello, se concluye que el personal sanitario y por supuesto enfermería, con la formación y motivación necesarias, pueden ser piezas clave en el marco de un adecuado desarrollo de la atención a la cronicidad con calidad y equidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ghannouchi I, Speyer R, Doma K, Cordier R, Verin E.Swallowing function and chronic respiratory diseases: Systematic review, Respiratory Medicine, Volume 117, 2016, Pages 54-64, ISSN 0954-6111,https://doi.org/10.1016/j.rmed.2016.05.024.(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0954611116301111)
2. Alfagemea I, de Lucas P, Ancochea J, Miravitlles M, Soler JJ, García-Río F, Casanova C et al. Nuevo estudio sobre la prevalencia de la EPOC en España: resumen del protocolo EPISCAN II, 10 años después de EPISCAN. Arch Bronconeumol. 2019; 55 (1): 38-47. DOI:10.1016/j.arbres.2018.05.011
3. Instituto aragonés de estadística. ENCUESTA SOBRE USO DE DROGAS EN ENSEÑANZAS SECUNDARIAS EN ESPAÑA (ESTUDES), 1994-2021 [consultado el 17 de Abril de 2023]. Recurso web. Disponible en: https://pnsd.sanidad.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/encuestas_ESTUDES.htm
4. Castillo E. El papel de la escuela en la prevención del consumo de drogas y otras adicciones. Junio de 2021. Madrid. Disponible en: http://eps.aragon.es/wp-content/uploads/2021/07/GUIA-EL-PAPEL-DE-LA-ESCUELA-EN-LA-PRVENCION-DEL-CONSUMO-DE-DROGAS-Y-OTRAS-ADICCIONES.pdf
5. Departamento de Sanidad. Dirección General de Salud Pública. INFORME DÍA MUNDIAL SIN TABACO 2021. Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/1650151/INFORME_TABACO_ARAGON_2021.pdf
6. ArancetaBartrina J, Pérez Rodrigo C, Campos Amado J, Calderón Pascual V. Proyecto PERSEO: Diseño y metodología del estudio de evaluación. RevEspNutr Comunitaria [Internet] 2013 [citado 17 de enero de 2022]; 19(2):76-87. Disponible en: https://www.scopus.com/inward/record.uri?eid=2-s2.0-84887122163&partnerID=40&md5=719efde2d5850532941f6aad81243bb2 [ Links ]
7. Pleguezuelos E, Gimeno-Santos E, Hernández C, Mata MDC, Palacios L, Piñera P, Molina J, Chiner E, Miravitlles M. Recommendations on non-Pharmacological Treatment in Chronic Obstructive Pulmonary Disease From the Spanish COPD Guidelines (GesEPOC 2017). Arch Bronconeumol (Engl Ed). 2018 Nov;54(11):568-575. English, Spanish. doi: 10.1016/j.arbres.2018.06.001. Epub 2018 Sep 18. PMID: 30241689.
8. Hidalgo Requena A, Rojas Feixas L, Aguilar López I, Delgado Fernández L, Mateos Ortega R, López Macías I, Morillo-Velarde Moreno C, Fontans Salguero A, Moreno de Juan C, Martos García R. Comparación de intervención educacional grupal frente a una individual y el autoaprendizaje en EPOC [Comparing group educational intervention to individual and self-learning in COPD]. Semergen. 2021 May-Jun;47(4):215-223. Spanish. doi: 10.1016/j.semerg.2020.10.007. Epub 2020 Dec 25. PMID: 33359382.
9. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 11 Ed. ELSEVIER. 2021-2023.
10. Golpe R, Díaz-Fernández M, Mengual-Macenlle N, Sanjuán-Lópeza, Martín- Roblesa PI, Cano-Jiménez E. Sobrediagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en atención Primaria. Prevalencia y condicionantes. Semergen. 2017; 43(8): 557-564. DOI: 10.1016/j.semerg.2016.11.006