Plan de cuidados de enfermería en paciente politraumatizado con múltiples fracturas costales. Caso clínico

 

AUTORES

1. Pablo Muñoz Torrealba. Graduado en Enfermería. Enfermero En El Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. María Nieves Mirón Sierra. Diplomada en Enfermería. Enfermera En El Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.  
3. María Sevil Aguareles. Graduada en Enfermería. Enfermera En El Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.  
4. Aitor Sagastagoya Martínez. Graduado en Enfermería. Enfermero En El Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Omar Gómez García. Diplomado en Enfermería. Enfermero En El Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Javier Cervera Pastor. Graduado en Enfermería. Enfermero En El Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

Las lesiones torácicas se presentan posterior a mecanismos contusos o penetrantes y son la causa primaria o factor contribuyente en más del 75% de las muertes por trauma.

Las lesiones óseas son comunes, normalmente implican las costillas y la clavícula, pero pueden ocurrir fracturas de esternón y escápula.

En los primeros instantes tras el accidente, se producen la mayor parte de muertes, bien por lesiones cerebrales, medulares o de grandes vasos. Sin embargo, en las siguientes horas se produce hasta un 30% de los fallecimientos en relación con causas evitables, como hemorragias, hipovolemia o hipoxia

Dada la importancia de la estabilización correcta y rápida, la valoración del paciente politraumatizado se realiza de forma protocolizada y secuencial.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo torácico, fractura costal, PAE.

ABSTRACT

Thoracic injuries occur after blunt or penetrating mechanisms and are the primary cause or contributing factor in more than 75% of trauma deaths.

Bone injuries are common, typically involving the ribs and collarbone, but fractures of the sternum and scapula can occur.

Most deaths occur in the first moments after the accident, either due to brain, spinal cord or large vessel injuries. However, up to 30% of deaths occur in the following hours, in relation to preventable causes, such as bleeding, hypovolaemia or hypoxia

Given the importance of correct and rapid stabilization, the assessment of the polytrauma patient is carried out in a protocolized and sequential manner.

KEY WORDS

Chest trauma, rib fracture, NP.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones torácicas se presentan posterior a mecanismos contusos o penetrantes y son la causa primaria o factor contribuyente en más del 75% de las muertes

por trauma. La gran mayoría de los casos de trauma torácico se logra controlar con maniobras simples como una pleurostomía; pero un 10 % a 15% de pacientes con trauma torácico requerirán resolución quirúrgica¹.

Las lesiones óseas son comunes, normalmente implican las costillas y la clavícula, pero pueden ocurrir fracturas de esternón y escápula. Cuando más de 2 arcos costales consecutivos se fracturan en por lo menos 2 sitios distintos y ocasionan respiración paradójica, se constituye el llamado tórax inestable o volet costal. La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad por traumatismo torácico se produce porque las lesiones interfieren con la respiración, la circulación, o ambos^2,3,4.

Se habla de politraumatismo ante la presencia de dos o más lesiones traumáticas o de una sola si existe riesgo de fallecimiento o secuelas graves por la misma. En los primeros instantes tras el accidente, se producen la mayor parte de muertes, bien por lesiones cerebrales, medulares o de grandes vasos. Sin embargo, en las siguientes horas se produce hasta un 30% de los fallecimientos en relación con causas evitables, como hemorragias, hipovolemia o hipoxia, que deben reconocerse y tratarse en los primeros momentos de la atención al paciente.

Dada la importancia de la estabilización correcta y rápida, la valoración del paciente politraumatizado se realiza de forma protocolizada y secuencial: Valoración inicial rápida, sin contacto con el paciente y objetiva, del estado neurológico, respiratorio y circulatorio. Valoración primaria secuencial del ABCDE y tratamiento de las lesiones amenazantes para la vida de forma inmediata. Valoración secundaria: exploración pormenorizada de cabeza a pies del paciente por delante y por detrás para realizar un correcto diagnóstico de lesiones no objetivadas previamente y/o sin riesgo vital⁵.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 62 años que acude a urgencias trasladado en helicóptero medicalizado debido a una caída accidental al suelo mientras montaba en bicicleta. Presenta traumatismo en hemitórax, hombro y rodilla izquierdos. Y traumatismo ciliar izquierdo.

A la exploración física presenta dolor en la parrilla costal izquierda, antebrazo izquierdo y mano derecha. Con escoriación en hombro izquierdo y hematoma de partes blandas en brazo sin deformidad ósea. En la extremidad superior derecha presenta dolor e impotencia funcional en tercer y cuarto dedos con heridas superficiales sin afectación del aparato extensor. Abrasiones en extremidades inferiores sin afectación articular ni deformidades óseas. La pelvis está estable y sin dolor al igual que la columna.

Las constantes vitales están dentro de la normalidad, el Glasgow de 15 y no se aprecia focalidad neurológica. Las pupilas son isocóricas y normorreactivas. Se observa una herida en la región periciliar.

La auscultación cardiaca es normal y la pulmonar refleja murmullo vesicular con ligera hipofonesis de base izquierda, crepitación en la parrilla costal baja.

No se aprecian signos de traumatismo abdominal siendo este blando depresible y no doloroso.

Se le solicitan una serie de radiografías que muestran fracturas costales izquierdas de la 7ª a la 9ª, siendo dudosa una fractura mas en la 4ª costilla. Y se observa probable fractura vertebral de D12.

El paciente presenta mejoría clínica tras tratamiento analgésico con Enantyum intravenoso. Se suturan las heridas y se solicita valoración por parte de neurocirugía y cirugía torácica y se ingresa en planta de cirugía torácica.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad oxigenación: Se observa crepitación en la parrilla costal baja. Saturación dentro de la normalidad. Se le administra O2 mediante gafas nasales.

2. Necesidad de nutrición e hidratación: Necesidad de ayuda parcial para alimentarse.

3. Necesidad eliminación: El paciente permanece encamado, probable disminución en el ritmo deposicional por la disminución de la movilidad.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: Movilidad alterada por dolor torácico, en extremidades la indicación de reposo en cama.

5. Necesidad de dormir y descansar: Alterada por la presencia de dolor en tratamiento con analgesia.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Necesidad de ayuda para vestirse y desvestirse.

7. Necesidad de mantener temperatura corporal: Sin alteraciones observadas, afebril.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal: Necesidad de ayuda para mantener una higiene adecuada.

9. Necesidad de evitar peligros y entorno: El paciente es consciente de las limitaciones en la movilidad y que es una situación transitoria.

10. Necesidad de comunicarse: Sin alteraciones observadas.

11. Necesidad de vivir según sus creencias y valores: Sin alteraciones observadas.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Alterada por el ingreso y la falta de movilidad.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Alterada por la falta de movilidad y no poder montar en bicicleta.

14. Necesidad de aprendizaje: Le explicamos su proceso y el tratamiento pertinente.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC

00132 – Dolor agudo r/c traumatismo torácico m/p informe verbal de dolor.

NOC: [1605] Control del dolor.

Indicadores:

• [160502] Reconoce el comienzo del dolor.
• [2210] Administración de analgésicos.

 

NIC: [2380] Manejo de la medicación.

Actividades:

• Selección y administración de analgésicos según la evaluación del dolor y del paciente
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

 

[00085] Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro musculoesquelético m/p dolor a la movilización.

NOC: [0208] Movilidad.

Indicadores:

• [020802] Mantenimiento de la posición corporal.
• [020804] Movimiento articular.

 

NIC: [1410] Manejo del dolor: agudo.

[1665] Mejora de la capacidad funcional.

Actividades:

• Monitorización de la movilidad del paciente y la evaluación periódica del progreso.
• Cambios posturales.

 

[00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c deformidad de la pared torácica m/p alteración de los movimientos torácicos

NOC: [0415] Estado respiratorio.

Indicadores:

• [040805] Dolor torácico.
• [040814] Función respiratoria.

 

NIC: [3230] Fisioterapia torácica.

Actividades:

• Vigilancia de los signos vitales y la función respiratoria.
• Manejo de la ansiedad y el estrés relacionados con la dificultad para respirar.
• Enseñanza de técnicas de respiración y tos efectivas.

 

CONCLUSIÓN

Al finalizar la valoración del paciente de modo integral se consiguieron los objetivos planteados, mejorando así su estado de salud y proporcionándole las herramientas necesarias para sus cuidados en su fase de recuperación al alta.

BIBLIOGRAFÍA

1. Felipe Undurraga M, Patricio Rodríguez D, David Lazo P. Trauma de tórax. Revista Médica Clínica Las Condes. 2011 Sep;22(5):617–22.
2. Weiser TG. Generalidades sobre los traumatismos torácicos [Internet]. Manual MSD versión para profesionales. Manuales MSD; 2020. Available from: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/lesiones-y-envenenamientos/traumatismo-tor%C3%A1cico/generalidades-sobre-los-traumatismos-tor%C3%A1cicos.
3. Carriquiry G, Trostchansky J. Manejo actualizado de las fracturas costales Current management of rib fractures. Available from: http://www.scielo.org.ar/pdf/racir/v112n4/2250-639X-racir-112-04-380.pdf
4. González Fernández AM, Torres Torres AR, Valverde Molina J. Traumatismo torácico, neumotórax, hemoptisis y tromboembolismo pulmonar. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:189-209.
5. Storch de Gracia Calvo P, Pérez Martín M A. Atención inicial al paciente traumatizado grave. Form Act Pediatr Aten Prim. 2015;8(4):196-202.