Caso clínico. Rotura de ligamento cruzado

 

Nº de DOI:10.34896/RSI.2024.13.34.001

 

AUTORES

1. Lorena Sánchez Lorente. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
2. María Ortiz Pijuan. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Marta Uriol Lou. Graduada en Enfermería. CME Inocencio Jiménez Zaragoza.
4. Sara Arteaga Lagunas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Laida Lara San Martín. Graduada en Enfermería. Centro de Salud San José Centro. Zaragoza.
6. Isabel Escuin Sanmartín. Graduada en Enfermería. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza.

 

RESUMEN

La rotura del ligamento cruzado anterior es una de las lesiones más habituales en los deportes en los que hay giros de rodilla como es el fútbol en este caso clínico. Es una lesión dolorosa con sensación de inestabilidad y que precisa de una intervención quirúrgica de reconstrucción, además de una rehabilitación posterior para su recuperación.

PALABRAS CLAVE

Rodilla, ligamento, dolor.

ABSTRACT

The rupture of the anterior cruciate ligament is one of the most common injuries in sports in which there are knee twists as is football in this clinical case. It is a painful injury with a feeling of instability and requires a surgical reconstruction, as well as a subsequent rehabilitation for recovery.

KEY WORDS

Knee, ligament, pain.

INTRODUCCIÓN

El ligamento cruzado anterior se encuentra en la zona media de la rodilla cuya función es impedir que la tibia se deslice hacia detrás por debajo del fémur. Su ruptura puede ser parcial o total y los síntomas son un crujido, dolor, inflamación e inestabilidad. Para su recuperación es necesaria una intervención quirúrgica¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 30 años, futbolista, que presenta rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla derecha por lo que precisa una intervención quirúrgica para una reconstrucción.

Datos clínicos:

Sexo: Hombre.

Año de nacimiento: 1994.

Alergias: No conocidas.

Antecedentes:

Personales: Gastroenteritis aguda

Familiares: Padre padece hipertensión arterial y madre padeció cáncer de ovario.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente.

No alterada.

No presenta ninguna dificultad para respirar y los ruidos respiratorios son normales.

 

Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente.

Alterada.
Es celíaco por lo que en su dieta debe evitar el trigo, el centeno y la cebada.

 

Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales.

No alterada.

Es continente y es capaz de ir al WC por sí solo todos los días.

 

Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura.

Alterada.
Debido al dolor de rodilla camina con cojera y por ello, ha reducido las veces que camina.

 

Necesidad 5: Dormir y descansar.

Alterada.
No duerme bien por las noches ya que se despierta bastantes veces por el dolor, que en la escala EVA² refiere un 7 después de la operación y porque le preocupa que no pueda volver a correr como solía hacer ya que es deportista.

 

Necesidad 6: Vestirse y desvestirse de forma adecuada.

No alterada.

Es capaz de vestirse y desvestirse por sí mismo.

 

Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

No alterada.

Mantiene su temperatura entre los rangos normales, 36,2ºC.

 

Necesidad 8: Higiene correcta.

No alterada.

Es capaz de mantener por sí solo una buena higiene.

 

Necesidad 9: Seguridad y prevención de los peligros ambientales.

No alterada.

Tiene la capacidad administrarse la medicación. No fuma ni bebe alcohol.

 

Necesidad 10: Comunicarse con los demás.

No alterada.

Su vida social no ha cambiado ya que sus amigos le visitan a menudo.

 

Necesidad 11: Vivir según sus creencias y valores.

No alterada.

Es religioso y continúa yendo a misa pese a su dificultad para caminar.

 

Necesidad 12: Trabajo satisfactorio.

Alterada.
Actualmente está de baja debido a que trabaja en un gimnasio y ahora no puede hacer ejercicio físico.

 

Necesidad 13: Ocio y acciones recreativas.

Alterada.
Antes realizaba deporte y salía con sus amigos de fiesta, pero ahora no puede.

 

Necesidad 14: Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales

No alterada.

No tiene dificultad en aprender sobre la lesión que tiene actualmente.

 

Exploración física:

• Inspección visual:

 

Gestos de dolor.

• Auscultación:

 

Cardiaca: tonos rítmicos.

• Exploración general:

 

Tensión arterial: 130/90 mmHg.

Temperatura: 36,2ºC.

Frecuencia cardiaca: 60 lpm.

Saturación de oxígeno: 99%

Peso: 75 kg.

Talla: 178 cm.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC³

NANDA: [00146] ANSIEDAD.

• Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.
• PES: El paciente presenta ansiedad relacionado con el miedo de no poder volver a correr debido a la operación manifestado por el propio paciente.

 

NOC: [1302] AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS (1).

• Definición: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
• Dominio: 3 Salud psicosocial.
• Clase: N Adaptación psicosocial.
• Indicador: [130218] Refiere aumento del bienestar psicológico. Valoración en la Escala N: 2 Raramente demostrado.
• Objetivo: Mejorará considerablemente su bienestar psicológico en un período de 2 semanas.

 

NIC: [5310] DAR ESPERANZA (1).

• Definición: Aumentar la creencia de la propia capacidad para iniciar y mantener acciones.
• Actividades: La enfermera tras la operación informará al paciente acerca de que la situación actual constituye un estado temporal y le ayudará a diseñar y revisar las metas relacionadas con el objeto de esperanza.

 

NOC: [1210] NIVEL DE MIEDO (2).

• Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable.
• Dominio: 3 Salud psicosocial.
• Clase: M Bienestar psicológico.
• Indicador: [121005] Inquietud. Valoración en la Escala N: 3 Moderado.
• Objetivo: Disminuirá su miedo a no poder correr tras la operación en un período de tiempo de 2 semanas.

 

NIC: [5270] APOYO EMOCIONAL (2).

• Definición: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
• Actividades: La enfermera en cada consulta comentará la experiencia emocional con el paciente, escuchará sus expresiones de sentimientos y creencias y le proporcionará ayuda en la toma de decisiones.

 

NANDA: [00132] DOLOR AGUDO.

• Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
• PES: El paciente presenta dolor relacionado con la operación manifestado por la escala EVA.

 

NOC: [1605] CONTROL DEL DOLOR (1).

• Definición: Acciones personales para eliminar el dolor.
• Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
• Clase: Q Conducta de salud.
• Indicador: [160526] Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas. Valoración en la Escala N: 2 Raramente demostrado.
• Objetivo: Reducirá el dolor el mismo día que se le den indicaciones para ello.

 

NIC: [5616] ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS (1).

• Definición: Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.
• Actividades: La enfermera tras la operación revisará el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación, le instruirá acerca de la administración/aplicación adecuada de cada medicamento y le instruirá acerca de los posibles efectos adversos.

 

NOC: [2008] ESTADO DE COMODIDAD (2).

• Definición: Tranquilidad y seguridad global física, psicoespiritual, sociocultural y ambiental de un individuo.
• Dominio: 5 Salud percibida.
• Clase: U Salud y calidad de vida.
• Indicador: [200801] Bienestar físico. Valoración en la Escala N: 2 Sustancialmente comprometido
• Objetivo: Mejorará su malestar físico en un período de una semana.

 

NIC: [5510] EDUCACIÓN PARA LA SALUD (2).

• Definición: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.
• Actividades: La enfermera tras la operación identificará los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables, formulará los objetivos del programa de educación para la salud e identificará los recursos necesarios para llevar a cabo el programa.

 

NANDA: [00198] TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO.

• Definición: Despertarse a causa de factores externos durante un tiempo limitado.
• PES: El paciente presenta una alteración del sueño relacionado con la preocupación que tiene acerca del deporte manifestado por el número de veces que se despierta por la noche.

 

NOC: [0004] SUEÑO (1).

• Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.
• Dominio: 1 Salud funcional
• Clase: A Mantenimiento de la energía
• Indicador: [406] Sueño interrumpido. Valoración en la Escala N: 2 Sustancial
• Objetivo: No se despertará durante la noche en un período de una semana.

 

NIC: [1850] MEJORAR EL SUEÑO (1).

• Definición: Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
• Actividades: La enfermera después de la operación enseñará al paciente a controlar los patrones de sueño, le ayudará a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama y le comentará técnicas para favorecer el sueño.

 

NOC: [0007] NIVEL DE FATIGA (2).

• Definición: Gravedad de la fatiga generalizada prolongada observada o descrita.
• Dominio: 1 Salud funcional
• Clase: A Mantenimiento de la energía
• Indicador: [703] Estado de ánimo deprimido. Valoración en la Escala N: 2 Sustancial
• Objetivo: Mejorará significativamente su estado de ánimo en un período de una semana.

 

NIC: [5330] CONTROL DEL ESTADO DE ÁNIMO (2).

• Definición: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico.
• Actividades: La enfermera después de la operación evaluará el estado de ánimo del paciente inicialmente y con regularidad a medida que progresa el tratamiento, vigilará su estado físico y le enseñará nuevas técnicas de afrontamiento y resolución de problemas.

 

EJECUCIÓN

El plan de cuidados ha sido llevado a cabo como lo planificamos sin cambios y los objetivos prioritarios han sido:

• Disminuir el nivel de ansiedad que le produce el miedo de no poder volver a correr.
• Que desaparezca el dolor postoperatorio.
• Mejorar la calidad del sueño para que pueda descansar.

 

Para conseguir el primer objetivo la enfermera habla con el paciente sobre sus preocupaciones que le producen dicha ansiedad, que en este caso es el miedo de no volver a correr y por eso, le informa de que la situación actual es pasajera para darle esperanza y le proporciona herramientas para controlar el estado de ánimo como que intente pensar siempre en positivo.

Para el segundo objetivo, que es disminuir el dolor, la enfermera le explica al paciente para que sirven los medicamentos que se le han recetado y como ha de administrárselos correctamente.

Para el tercer objetivo, que el paciente duerma mejor, la enfermera le enseña a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a dormir realizando técnicas de relajación que, además, favorecen el sueño.

Todo lo realizado y la información que se obtiene se registra de forma clara para dejar constancia, ya que si no es como si no se hubiera hecho.

 

CONCLUSIÓN

Tras ejecutar el plan de cuidados, vamos a evaluar si ha progresado adecuadamente o no, según los objetivos planteados.

• Ansiedad.

 

El objetivo era: Disminuirá su miedo a no poder correr tras la operación en un período de tiempo de 2 semanas. Valoración en la escala Likert: 3.

Al utilizar las herramientas proporcionadas para controlar el estado de ánimo, el miedo que tenía se ha reducido, aunque no ha desaparecido. Valoración en la escala Likert: 4.

• Dolor agudo.

 

El objetivo era: Reducirá el dolor el mismo día que se le den indicaciones para ello. Valoración en la escala Likert: 2.

Tras explicarle qué medicamentos y cómo debe tomarlos, ya no tiene nada de dolor. Valoración en la escala Likert:5.

• Trastorno del patrón del sueño.

 

El objetivo era: No se despertará durante la noche en un período de una semana. Valoración en la escala Likert: 2.

Al eliminar las situaciones estresantes, duerme mucho mejor por lo que descansa correctamente. Valoración en la escala Likert: 5.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) [Internet]. [citado 29 de marzo de 2024]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001074.htm
2. Escala EVA de dolor [Internet]. [citado 29 de marzo de 2014]. Disponible en: https://www.tratamientoictus.com/escala-eva-de-dolor-2/
3. NNNConsult [Internet]. [citado 29 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

ANEXOS

Anexo 1: Escala visual analógica del dolor (EVA).