Las restricciones físicas en personas mayores institucionalizadas

 

AUTORES

1. Belén González Abengochea. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-7083-7696
2. Ana Cid Samper. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria. https://orcid.org/000-0002-0499-540X
3. Irama Iguaz Marco. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Orcid: https://orcid.org/0000-0003-2013-4180
4. Belén Ansó de Miguel. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria. Orcid: https://orcid.org/0000-0001-8316-4534
5. Marina Georgieva Raycheva. Enfermera Especialista en Familia y Comunitaria. Orcid: https://orcid.org/0000-0002-4435-3698
6. Sonia Gracia Orea. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Orcid: https://orcid.org/0009-0006-5055-4978

RESUMEN

El uso de las restricciones físicas en personas mayores es una realidad que genera controversia en nuestra sociedad. Su utilización en pacientes se remonta a muchos años atrás encontrando su origen en la psiquiatría.

El objetivo principal de este trabajo es demostrar la necesidad de reducir las restricciones físicas en las residencias de pacientes mayores.

Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura existente sobre las restricciones físicas en mayores institucionalizados en residencias geriátricas.

Para la obtención de la misma, se han recurrido a las siguientes bases de datos: Dialnet, Science Direct (Elsevier), Cuiden Plus, PubMed, Scielo. Se completó la búsqueda, con Google Scholar y el catálogo de la Biblioteca de la Universidad de Valladolid en Soria. También se ha utilizado el buscador libre de Google para acceder a siete documentos

Se obtuvieron 30 artículos y 7 documentos.

En cuanto a los resultados se explican los conflictos conceptuales existentes en cuanto al uso y manejo de las restricciones físicas. Se desarrolla el actual marco ético-legal de las mismas en residencias de mayores y se exponen los principales motivos de uso, las consecuencias derivadas, las ventajas y desventajas que suponen, así como las soluciones alternativas existentes.

Como conclusiones, este trabajo ha permitido demostrar que existe anteposición en el uso y en el manejo de las restricciones físicas en residencias de pacientes mayores, por parte de los profesionales que las utilizan, por los beneficios derivados del uso de las mismas, frente al respeto de la autonomía y dignidad de dichos pacientes. Además, se expone la necesidad del refuerzo formativo de los profesionales sanitarios en cuanto a su uso y manejo, así como la necesidad de ahondar en su estudio e investigación.

PALABRAS CLAVE

Restricción física, centros para personas mayores, ancianos, abuso de ancianos.

ABSTRACT

The use of physical restraints in older people is a reality that generates controversy in our society. Its use in patients dates back many years, finding its origin in psychiatry.

The main objective of this work is to demonstrate the need to reduce physical restrictions in nursing homes for elderly patients.

A bibliographic review of the existing literature on physical restraints in elderly institutionalized in geriatric residences has been carried out.

To obtain it, the following databases have been used: Dialnet, Science Direct (Elsevier), Cuiden Plus, PubMed, Scielo. The search was completed with Google Scholar and the catalog of the Library of the University of Valladolid in Soria. The free Google search engine has also been used to access seven documents

30 articles and 7 documents were obtained.

Regarding the results, the existing conceptual conflicts regarding the use and management of physical restraints are explained. The current ethical-legal framework of the same in residences for the elderly is developed and the main reasons for use, the derived consequences, the advantages and disadvantages that they entail, as well as the existing alternative solutions are exposed.

As conclusions, this work has made it possible to demonstrate that there is a preference in the use and management of physical restraints in residences for elderly patients, by the professionals who use them, due to the benefits derived from their use, compared to respect for the autonomy and dignity of said patients. In addition, the need for training reinforcement of health professionals in terms of its use and management is exposed, as well as the need to delve into its study and research.

KEYWORDS

Physical restraint, senior centers, elderly, elder abuse.

INTRODUCCIÓN

La restricción física en personas mayores es definida por la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica (SEEGG) como: “cualquier método o dispositivo físico o mecánico que no sea capaz de retirar con facilidad, que limita los movimientos para la actividad física o el acceso normal a su cuerpo y que anula o disminuye la función independiente de la persona mayor”¹.

La restricción física como recurso ha ido evolucionando a través de las distintas épocas históricas. Tiene su origen en la psiquiatría, donde sirvió como medida punitiva y controladora de los pacientes. Sin embargo, su uso no fue debatido hasta la llegada de la Revolución Francesa² cuando surge el concepto del “tratamiento moral” y con él su gran defensor: Philippe Pinel, médico contrario a las restricciones, que libera de cadenas a pacientes psiquiátricos a su cargo³.

En la primera mitad del siglo XIX, psiquiatras ingleses apoyaron la reducción y eliminación de medidas restrictivas y propusieron medidas como, por ejemplo, defender la duración intermitente de las sujeciones, justificar por escrito su uso y duración o contratar a más cuidadores mejor cualificados, a pesar de suponer una mayor inversión económica. En el resto de Europa esta filosofía de no-restricciones llegó más tarde⁴.

Al comienzo del siglo XXI surgen los primeros protocolos, guías y manuales, que regulan la utilización de las sujeciones en el proceso asistencial. También se empiezan a tener en cuenta las repercusiones legales, sociales y morales de las restricciones para instituciones y profesionales que la practican, así como en las personas mayores que las reciben⁵.

A nivel mundial, resulta complicado encontrar datos de prevalencia globalizados sobre el uso de contenciones en personas mayores institucionalizadas⁶. A pesar de ello, un estudio del año 1997⁷ muestra porcentajes de sujeciones utilizadas a diario en personas mayores institucionalizadas de 8 países diferentes. Los resultados de dicho estudio pueden consultarse en el Gráfico 1 adjunto en Anexos.

Según este estudio España queda en cabeza con una prevalencia del 39,6%. Esta diferencia de resultados puede ser debido a dos factores: diferencias culturales entre países acerca del respeto a la dignidad, autonomía y derechos de la persona cuidada y/o diferencias con respecto a la legalidad⁸.

Así, por ejemplo, España carece de legislación específica en cuanto a las restricciones físicas. Dichas leyes son una realidad en otros países como Japón, donde están prohibidas las sujeciones en cuidados prolongados o Estados Unidos, donde la ley OBRA (Nursing Home Reform Amendments of the Omnibus Budget Reconciliation Act) de 1987 prioriza el derecho a estar libre de restricciones innecesarias⁸.

En España, al carecer de legislación estatal específica sobre el uso de sujeciones, se recurre a diversas leyes que hacen referencias genéricas a las restricciones o a los derechos, principios y valores que puedan verse alterados con su uso⁶. Con respecto a este tema, el presente trabajo aporta un apartado sobre el marco ético-legal de nuestro país en el que se desarrollan dichas ideas.

En último lugar, en relación con publicaciones nacionales sobre prevalencia existen varios estudios observacionales que analizan la misma acerca del uso de restricciones en pequeñas muestras de residencias españolas^9-12. Al contrastar dichos estudios, se observan diferencias. En primer lugar, los tamaños muestrales no son similares, lo que imposibilita su comparación. Ya que en dos de ellos no se superan los 300 residentes^9,11 mientras que en otro son aproximadamente 9000 residentes¹². Los resultados de estos estudios también muestran gran variabilidad, indicando una prevalencia en torno al 70-86% ^10,11 si se consideran las barandillas de la cama como método restrictivo. Si no se consideran las barras laterales como dispositivo restrictivo, la prevalencia desciende aproximadamente hasta el 20% en tres estudios^9,11,12. Exceptuando un estudio que obtiene prevalencia del 40%¹⁰.

Atendiendo a estos resultados desiguales, resulta difícil establecer cuál es la dimensión real y actual del problema en nuestro país.

 

OBJETIVOS

• Objetivo general:

 

Discutir la necesidad de reducir las restricciones físicas en residencias de mayores.

• Objetivos específicos:
• Explicar las incertidumbres conceptuales existentes en cuanto a las restricciones físicas.
• Identificar los principales motivos del uso de las restricciones físicas en residencias de mayores.
• Describir las consecuencias derivadas del uso de las restricciones físicas en personas mayores.
• Desarrollar las ventajas y desventajas que suponen las restricciones físicas para los pacientes, las familias y los profesionales.
• Examinar las soluciones alternativas existentes al uso de restricciones físicas en residencias de mayores.

 

METODOLOGÍA

El presente trabajo es una revisión bibliográfica cuya pregunta de investigación utilizando la metodología PICO es: ¿Son necesarias las restricciones físicas en las residencias de mayores?

Para la búsqueda de la bibliografía, se han utilizado varias bases de datos (Dialnet, Science Direct Elsevier, Cuiden Plus, PubMed, Scielo), el catálogo de la Biblioteca de la Universidad de Valladolid en Soria y Google Scholar. También se ha recurrido al buscador libre de Google para acceder a siete documentos.

La selección de documentos se llevó a cabo siguiendo los siguientes criterios de inclusión:

• Documentos sobre el uso de restricciones físicas en mayores institucionalizados en residencias geriátricas con las palabras clave mencionadas anteriormente.
• Publicados entre los años 2010-2020. Exceptuando aquellas publicaciones de años anteriores destacados por su relevancia y pertinencia con este tema.
• Idiomas español o inglés.
• Disponibilidad del texto completo.

 

Con respecto a los criterios de exclusión:

• Texto completo no disponible.
• Textos duplicados.
• Idiomas diferentes al español e inglés.
• Publicaciones previas al 2010.
• Documentos sobre el uso de restricciones físicas en otro tipo de pacientes o en personas mayores no institucionalizadas.
• Artículos que aún conteniendo algunas de las palabras clave mencionadas con anterioridad, el título o el abstract no se relacionan con el objetivo del trabajo.

 

Una vez realizada la búsqueda, se procedió a la valoración de los documentos seleccionados para su inclusión definitiva en el trabajo mediante la lectura exhaustiva de los resúmenes. Finalmente, se obtuvieron 37 fuentes bibliográficas de las cuales 30 son artículos y 7 son documentos encontrados a través de la búsqueda libre de Google.

DESARROLLO

Conflictos conceptuales.

Un primer conflicto emergente en el mundo de las restricciones físicas consiste en la falta de consenso para seleccionar una misma definición que recoja con claridad y precisión qué son las sujeciones⁵.

La confusión aumenta con la coexistencia de varias palabras que pretenden referenciar lo mismo: “sujeción”, “contención” y “restricción”. Sin embargo, dichas palabras son diferentes ya que entre sus definiciones se producen diferencias terminológicas debido a pequeños matices conceptuales⁵.

Esta dificultad para entender qué es una restricción física genera confusión entre los profesionales, creando en ellos dudas sobre si su práctica podría llegar a calificarse como restricción física. Esta ambigüedad terminológica también dificulta la labor de los investigadores ya que les resulta complicada la comparabilidad entre los estudios al no quedar claro el concepto manejado y su alcance¹⁰.

Así mismo, en ocasiones, esta variedad terminológica de las medidas de restricción es utilizada como eximente en algunos Centros en los que se practican las sujeciones para no tener que reconocer en los mismos el uso de estas, dificultando así su cuantificación⁵.

La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) elaboró un documento de consenso sobre las sujeciones en donde se aclara este conflicto conceptual. Tras el análisis bibliográfico existente sobre sujeciones en organismos e instituciones⁵, establece así las siguientes definiciones:

• Sujeción Mecánica: “cualquier procedimiento o método que, mediante un dispositivo material, equipo mecánico o físico, unido, adyacente o atado al cuerpo del paciente, que éste no sea capaz de mover o retirar con facilidad, que deliberadamente limite la libertad de movimientos de todo o una parte del cuerpo, o el acceso normal al propio cuerpo⁵.”
• Contención Mecánica: “procedimiento físico o mecánico dirigido a contener, sujetar o limitar el movimiento parcial o total del cuerpo, y que no pueda ser manipulada o retirada por el paciente⁵.”
• Restricción Mecánica: “cualquier acción (mecánica o física), utilizada con el propósito o intención de limitar la libre circulación o capacidad de tomar decisiones de uno mismo o de una tercera persona⁵.”

 

La SEGG concluye diciendo que aunque asistencialmente puedan encontrarse diferencias terminológicas entre estos tres términos no ocurre lo mismo desde el punto de vista jurídico. Es decir, todos estos términos suponen una privación de la libertad de movimientos de la persona y todos ellos no respetan dicho derecho fundamental recogido en la Constitución Española. Por consiguiente, el término “sujeciones” puede albergar cualquier otro concepto como restricciones, contenciones, etc.⁵.

Otra falta de consenso añadida existe para determinar qué dispositivos son considerados restricciones físicas y cuáles no⁵.

El mismo documento de la SEGG concluye sobre los dispositivos restrictivos que generan mayor confusión: barandillas de las camas articuladas y elevables y el mobiliario ergonómico adaptado⁵.

Con respecto a las barandillas de las camas, éstas son consideradas como sujeción mecánica cuando se utilizan para impedir que el paciente salga de la cama, ya que no podrían ser retiradas con facilidad por él mismo dada una situación de emergencia. Esto, sin embargo, establece la distinción y exclusión de las mismas como restricción mecánica cuando se utilizan tras petición voluntaria del paciente como ayuda para poderse dar vueltas en la cama, apoyo para levantarse o como medida de seguridad, siempre y cuando se deje como salida libre un lado de la cama y se entrene al paciente para poder abandonar la misma. A pesar de ello, mencionan la existencia de otros dispositivos más adecuados en el mercado para servir de apoyo o ayudar a moverse: los arcos o camas adaptables en altura⁵.

Resulta importante insistir en la peligrosidad que las barandillas suponen para algunos pacientes con déficits cognitivos cualquiera que sea su estadio, pudiendo llegar a lesionarse con ellas si las perciben como elementos extraños y restrictivos, y tras cuadros de agitación pudieran llegar a saltar por encima de ellas. Estos dispositivos recogen una accidentalidad muy alta debido al atrapamiento de partes del cuerpo (cuello, tórax o abdomen) en los huecos existentes en sus extremos como el cabecero o pedestal de la cama⁵.

Diversos estudios publicados en los últimos años se refieren a las barras bilaterales como el dispositivo más utilizado en residencias de Alemania, Suiza, Estados Unidos o España. Estos datos de prevalencia quizás sean justificables debido a que muchos profesionales no las llegan a considerar como dispositivo restrictivo o, quienes sí las consideran como método restrictivo, crean que llegan a limitar poco la movilidad o las perciben como una intervención rutinaria llegando a aplicarlas sin ningún inconveniente¹⁰.

Por otra parte, el mobiliario ergonómico adaptado considerado como restricción mecánica engloba a todos aquellos dispositivos que limitan o restringen los movimientos de los pacientes, impidiéndoles salir o liberarse de ellos ante una situación de peligro. Son determinados muebles en forma de sillas, sillones geriátricos, mesas, etc., que cuentan con bandejas u otros dispositivos para facilitar otras actividades. Se incluyen aquellos utilizados para mantener la postura corporal o aquellos solicitados por el propio usuario⁵.

Se exceptuarían aquellos casos en los que la persona fuese entrenada para poder liberarse con facilidad de los mismos o aquellos utilizados en terapias grupales dirigidas por suficientes profesionales de manera que, ante una emergencia, pudieran retirar los dispositivos y hacer posible la evacuación de los pacientes⁵.

Por último, se incluye también como dispositivos de restricción todo aquel mobiliario no adaptado utilizado para impedir o bloquear la libertad de movimientos del paciente mediante su posición o inclinación específicas. Suponen una mala praxis profesional y pretenden engañar a la sociedad porque en realidad no llegan a utilizar específicamente ningún dispositivo de sujeción. Sirven como ejemplo: la reclinación de sillas de ruedas y sillones, la utilización combinada de sillones y mesas que les atrapan permaneciendo en su interior, la colocación del sillón frente a un obstáculo como una columna o pared, o la utilización de somieres o colchones cóncavos que impide levantarse a personas con bajo nivel cognitivo, etc.⁵.

Marco Ético-Legal:

En el informe elaborado por el Comité de Bioética en 2016⁶ podemos encontrar los diversos aspectos y conflictos éticos en relación con las restricciones físicas.

En el caso de las personas mayores institucionalizadas, estos conflictos éticos adquieren especial importancia ya que se encuentran en situación de dependencia y experimentan una mayor vulnerabilidad y fragilidad ⁶.

A través de la práctica de las restricciones físicas se pueden llegar a vulnerar algunos principios, valores y derechos fundamentales del ser humano. Como resultado de su vulneración, podríamos llegar a hablar de maltrato y abuso⁶.

En dicho informe se apela por una humanización en el trato y los cuidados, de manera que se tengan en cuenta las emociones y se mantenga presente la compasión. Donde la empatía y escucha activa sean las protagonistas y donde el respeto hacia los principios éticos tenga cabida⁶.

Al mismo tiempo, el Comité de Bioética considera que la sensibilización en España en este tema llega con cierto retraso y, aunque existen asociaciones o grupos sociales que trabajan en diversas iniciativas para reducir su prevalencia, se hace necesario desarrollar acciones o programas de sensibilización, orientación y formación en la sociedad para lograr el menor uso posible y, ante situaciones excepcionales, poder recurrir a ellas de manera adecuada⁶.

Acorde con el marco legislativo, tal y como se ha mencionado con anterioridad, resulta difícil encontrar legislación específica actual sobre el uso de las restricciones físicas⁵.

Existen normas legislativas que hacen referencia a los derechos, principios y valores que podrían verse comprometidos por su uso⁵. Así, en la Constitución Española, en algunas Resoluciones y Convenciones de las Naciones Unidas y en Declaraciones de la UNESCO, se defiende el derecho a la vida, a la libertad, a la dignidad y a la autonomía¹⁰.

En la legislación española se hallan presentes algunas normas legislativas con referencias genéricas a las restricciones físicas y a la forma de actuación de los profesionales sanitarios que prestan la asistencia⁵. Estas son: el Código Civil, el Código Penal, ley 1/2000 de 7 de enero, ley de Enjuiciamiento Civil, ley 39/2006 de 14 de diciembre de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, ley 14/1986, de 25 de abril, Ley General de Sanidad, el Convenio de Oviedo de 1997, la ley 41/2002, de 14 de Noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica y la ley 44/2003, de 21 de Noviembre, Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias^5,10.

Es en las leyes autonómicas donde encontramos legislación más específica sobre legalidad en el uso de las restricciones físicas en residencias de personas mayores. Ya que al estar consideradas éstas como servicios sociales sus competencias están transferidas a las Comunidades Autónomas¹⁰.

Fue Cataluña la primera comunidad en hacer referencia a este tema mediante un Decreto en el año 2000 y, posteriormente con la Ley 12/2007, de 11 de octubre, Ley de Servicios Sociales de Cataluña. Leyes similares a ésta se elaboraron más tarde en otras Comunidades como País Vasco, La Rioja, Aragón, Islas Baleares, Cantabria y Comunidad de Madrid¹⁰.

Dichas leyes continúan con una tendencia bastante genérica exceptuando la de la Comunidad Foral de Navarra: Decreto Foral 221/2011, que regula específicamente el uso de las sujeciones físicas y farmacológicas en el ámbito de los Servicios Sociales Residenciales. Este Decreto establece que la aplicación de una sujeción física precisa de una prescripción facultativa, del consentimiento informado del paciente o su representante legal, y que ha de ser abordada de manera interdisciplinar y tras haber probado medidas alternativas. Obliga, además, a desarrollar y documentar un “Plan de Atención Individualizado” que reúna: la pauta de control de la persona y de la sujeción, sus características, el objetivo perseguido y el tiempo estimado para lograrlo, así como efectos negativos que se puedan prever y evitar¹⁰.

Posteriormente, en la Orden Foral 186/2014 se aprueba el “Protocolo para el uso de sujeciones en los Centros Residenciales de tercera edad y discapacidad” que incluye los documentos que deben contener las historias clínicas de los pacientes con restricciones¹⁰.

En la legislación vigente y, de acuerdo con la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, los protocolos existentes sobre las restricciones físicas han de estar basados en la evidencia científica y adaptarse al medio disponible. Además, deberían recoger: los requisitos científicos actuales, las obligaciones establecidas según las leyes españolas, las medidas utilizadas con anterioridad y su resultado, las razones de uso, el tipo de dispositivos que se pueden utilizar, identificación de la persona que prescribe, duración pautada, cuidados necesarios, regulación de la vigilancia, consentimiento informado y especificar de qué modo se procederá a documentar todo el procedimiento¹⁰.

Con el objeto de unificar los criterios de todos los protocolos y limitar el uso de las restricciones físicas al mínimo posible, el Ministerio de Sanidad, de Servicios Sociales e Igualdad y el Instituto de Mayores y Servicios Sociales publican en 2014 un Protocolo de Contenciones⁶.

En cuanto al registro en los centros de la aplicación de restricciones físicas el marco legal existente consiste en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En dicha ley se recoge que toda actuación sanitaria requiere de un consentimiento informado y que éste será por escrito cuando se apliquen procedimientos que supongan un riesgo o repercutan negativamente a la salud del paciente, como puede ser el caso de las sujeciones¹⁴.

Finalmente, en el ámbito internacional se encuentran desigualdades legislativas: mientras en países como Reino Unido, Alemania o Estados Unidos existe una prohibición o un control más estricto de las restricciones físicas, en otros países las normas son muy inespecíficas¹⁰.

 

Principales motivos de uso.

La evidencia científica sobre restricciones físicas permite identificar los supuestos más utilizados como motivos o indicaciones de uso de las mismas en Residencias de mayores.

Recurrir a las restricciones físicas como medida de seguridad para evitar o prevenir caídas de residentes es uno de los motivos más repetidos^{1,5,6,10,11,15-20}. Sin embargo, como se explica más adelante, existe evidencia científica que contradice que las restricciones físicas disminuyan las caídas.

Otra indicación pretende evitar que el paciente pueda interferir con los dispositivos terapéuticos instaurados necesarios para su supervivencia o para el mantenimiento de sus cuidados, como el arrancamiento de sondajes, vías venosas o tubos de ventilación, el desprendimiento de una cura en lesiones cutáneas^{1,5,6,10,11,15,17,19,21}.

Tratar de controlar el comportamiento de pacientes mediante el uso de restricciones físicas es otra indicación muy reiterada. Se aplican así ante episodios de agitación, estados confusionales, agresividad, intentos de suicidio u otras alteraciones conductuales que puedan causar daño al propio paciente o al resto de personas. Se incluyen en este grupo también el uso de restricciones para controlar la deambulación errática de la persona mayor^{1,5,6,10,11,15,17,18,20,21}.

Existen, por el contrario, estudios que señalan a las sujeciones físicas como desencadenantes para provocar más agitación y trastornos de conducta en los pacientes⁵.

Tratar de mantener una postura correcta del paciente mediante el uso de contenciones físicas es también una práctica de uso frecuente en Residencias^1,5,10,11. Desde la SEGG recuerdan sin embargo, que para lograr el control postural existen otras opciones menos traumáticas y más dignificantes que las sujeciones, como por ejemplo los productos de apoyo, sistemas de posicionamiento como cojines o cuñas y dispositivos ortoprotésicos⁵.

Otra indicación de uso es vencer resistencias a indicaciones terapéuticas según criterios clínicos. De esta manera, mediante su uso pueden, por ejemplo, garantizar la inmovilización o reposo prescrito ante un proceso traumatológico (v.gr: una fractura) o posibilitar tratamientos ante intoxicaciones o estados confusionales agudos^{1,5,6,18-20,21}.

Existen también motivos relacionados con la propia Residencia. El más repetido es la escasez de personal^8,10,11,17. Y otros como la falta de formación del personal¹¹, la necesidad de cumplir con horarios y rutinas^11,17, la falta de un diseño del centro que cumpla con los criterios de espacios libres de sujeciones¹¹ o para aumentar la comodidad y tranquilidad del personal¹⁰.

Los familiares también pueden influir en la decisión de aplicar dispositivos restrictivos. Por ello la solicitud de los mismos es otra indicación aparecida en la evidencia científica. Suelen realizarlo para anteponer la seguridad de su familiar^1,11.

Finalmente, se encuentran otros motivos como la propia petición del residente, evitar la fuga del paciente o evitar daños materiales del entorno¹⁹.

Además de las revisiones bibliográficas basadas en evidencia científica, también son frecuentes estudios observacionales que permiten conocer la opinión del personal sanitario sobre las indicaciones más frecuentes. Así, tres estudios realizados entre el personal sanitario de Residencias y estudiantes de enfermería, destacan como indicaciones más repetidas: evitar la manipulación de dispositivos terapéuticos^18,20,22, evitar la manipulación de las propias heridas^18,22, proteger al residente y al resto de personas de agresiones²², evitar caídas¹⁸ y prevenir el vagabundeo²⁰. Son motivos ya mencionados con anterioridad y, por tanto, estos son coincidentes con los recogidos en las revisiones bibliográficas sobre evidencia científica.

La SEGG se pronuncia al respecto en su Documento de Consenso sobre Sujeciones Mecánicas y Farmacológicas⁵ estableciendo cuáles son las situaciones en las cuales tendría lugar un uso inapropiado de las sujeciones físicas. Dichas situaciones se resumen en la Tabla 1 adjuntada en Anexos.

Concluye la SEGG diciendo cómo puede llamar la atención el hecho de que algunos de estos supuestos sean considerados indicaciones en la práctica diaria por algunos profesionales⁵.

Y termina la SEGG recalcando cuáles son los requisitos que se han de cumplir en la indicación de las restricciones físicas, (a pesar de la tendencia generalizada en tratar de evitar su uso): que resulte un caso excepcional y de una situación extrema en las que no existan intervenciones alternativas posibles, o bien, hayan fracasado todas las ya implementadas. Que su uso sea temporal, racional y proporcional y que deberá existir un protocolo que rija las actuaciones de los profesionales en cuanto a prescripción, aplicación, tipo de sujeción y duración de la misma, existencia de cuidados complementarios, etc⁵.

 

Las restricciones físicas y las caídas:

Tras revisar la evidencia científica sobre las restricciones físicas y las caídas en personas mayores institucionalizadas resulta necesario sintetizar los resultados sobre las mismas.

Como se ha mencionado anteriormente uno de los motivos principales por los que se recurre al uso de las restricciones físicas es evitar caídas en las personas mayores¹⁰.

La realidad es que, frente a la creencia de los profesionales sobre el uso de las restricciones físicas como medida de seguridad para evitar y prevenir caídas, no existe suficiente evidencia científica que demuestre la veracidad de este hecho¹⁰.

Elizabeth Capezuti, una de las personas que más ha trabajado la repercusión de las caídas y las restricciones físicas, determinó ya en el año 1996 que no existe ninguna evidencia científica que avale eficacia alguna en el uso de estas para prevención de las caídas⁹.

En nuestro país, un estudio en el que analizan la prevalencia de caídas tras la reducción del uso de restricciones físicas y farmacológicas concluye que dicha reducción no conlleva un aumento del número de caídas. Existe, además, una positiva mejoría de sus consecuencias²³. Otro estudio realizado en 41 residencias de ancianos, tras la reducción de restricciones físicas se observa una disminución del uso de fármacos psicotrópicos y no se observa incremento del número de lesiones graves por caídas²⁴.

Un problema que se plantea en las residencias es la creencia de que eliminar las sujeciones hace necesaria la contratación de más personal. En cambio, desde el programa “Desatar al Anciano y al Enfermo de Alzheimer” se desmonta esta creencia argumentando cómo los más de 50 centros en España libres de sujeciones ya han demostrado que se pueden eliminar las restricciones físicas sin haber incrementado sus plantillas de personal²⁵.

La realidad es que en la actualidad se establecen dos paradigmas diferentes del cuidado: trabajar con y sin sujeciones. En ambos casos las cargas de trabajo son semejantes; sin embargo, el trabajo realizado es distinto²⁶.

Así, un trabajo de aplicación del Programa Desatar en un centro gerontológico da a conocer ejemplos de medidas no restrictivas que se pueden llevar a cabo para evitar caídas sin tener que contratar a más personal. Proponen el registro de caídas y valoración individualizada de los riesgos que tiene el residente de caerse, para posteriormente colocar tarjetas rojas en aquellos residentes con mayor tendencia a caerse. De esta manera, todo el personal sabrá que deben ser vigilados con mayor atención. Otras medidas consisten en colocar sillas en los pasillos para que los residentes al deambular puedan descansar o acostar en primer lugar a los residentes con mayor riesgo y levantarles los últimos (para evitar caídas en esos momentos en los que la vigilancia inevitablemente disminuye al estar el personal con otros residentes)²⁷.

Por último, resulta interesante la relación de las restricciones físicas y las caídas con las restricciones químicas. Diversos estudios publicados han demostrado que los residentes sometidos a restricciones físicas se suelen agitar con mayor frecuencia, lo que aumenta el riesgo de utilización de fármacos psicotrópicos tranquilizantes para evitar que se muevan y puedan caerse. Además, se ha demostrado cómo son los propios fármacos psicotrópicos los que suponen un riesgo para ellos pudiendo llegar a provocarles caídas graves²⁶. Por tanto, y basándose en la evidencia científica, se recomienda la revisión médica de los tratamientos farmacológicos y de otros problemas de salud que pueden contribuir al riesgo de caídas²⁵.

 

Consecuencias derivadas de su uso:

Con la utilización de medidas de contención se podrían llegar a vulnerar algunos derechos fundamentales del ser humano recogidos en la Constitución Española: derecho a la libertad física del individuo, derecho a la dignidad humana y el libre desarrollo de la personalidad y derecho a la integridad física y moral y a no sufrir tratos inhumanos o degradantes⁶.

Por tanto, se podrían considerar como una forma de maltrato físico y mental a las personas mayores con las que se ve reducida su libertad de movilidad y su autonomía y les afecta a su salud, provocándoles un deterioro que les convierte en personas más dependientes^28,29. 

En entornos como las residencias geriátricas, estos malos tratos son mucho más cuestionables que en cualquier otro ambiente. Esto es debido a la alta vulnerabilidad y fragilidad que experimentan los residentes al verse sometidos a restricciones físicas por las personas a las cuales les han confiado sus cuidados ante una situación de dependencia.

Además, estas medidas restrictivas son más susceptibles de cronificarse debido a que los cuidados prestados en residencias son de mayor duración y, por consiguiente, susceptibles de mantenerse durante períodos de tiempo más largos⁶.

Por añadidura, la aplicación de medidas restrictivas en centros residenciales supone una invasión del propio hogar de las personas mayores y puede llegar a considerarse como una anulación de sus actividades rutinarias y de su derecho a desarrollar sus expectativas vitales según su proyecto de vida⁶.

El uso de las restricciones físicas puede llegar a comprometer gravemente la salud de las personas mayores. Existe abundante evidencia científica que reúne cuales son las consecuencias negativas relacionadas de su uso^{1,5,10,19,27,30,31}. Dichas consecuencias quedan resumidas en la Tabla 2 disponible en Anexos.

Además, existen estudios publicados sobre pacientes fallecidos debido a una mala colocación de los dispositivos de restricción. En todos estos casos, las medidas restrictivas utilizadas fueron los cinturones abdominales y barras laterales^32,33.

En cuanto a beneficios derivados del uso de restricciones físicas en personas mayores, no hay publicados documentos científicos que los atribuyan^6,20.

 

Ventajas y desventajas derivadas del uso de restricciones físicas:

Recurriendo a la evidencia científica^{10,19,26,27,30,34} se han analizado los sentimientos y opiniones por parte de los pacientes, familias y profesionales para poder establecer una clasificación de las ventajas y desventajas que supone el uso de las restricciones físicas en todos ellos. Dicha clasificación queda reflejada en la Tabla 3 disponible en Anexos.

 

Soluciones alternativas al uso de restricciones físicas en residencias de mayores:

Según la SEGG las medidas de contención o de restricción física en los residentes supondrán una medida excepcional a las que recurrir de manera puntual y racional siempre y cuando se hayan probado todas las alternativas existentes y éstas hayan fracasado⁵.

Desde su Documento de Consenso sobre Sujeciones Mecánicas y Farmacológicas recomiendan realizar una valoración geriátrica integral interdisciplinar abarcando los ámbitos físicos, psíquico, funcional y social en residentes con deterioro cognitivo o demencia y en quienes sufran o puedan llegar a sufrir alteraciones psicológicas y conductuales. Se identificarán factores de riesgo predisponentes (problemas psíquicos, déficits sensoriales, demencia y alteraciones de la marcha) y factores desencadenantes de conductas agresivas o de riesgo (infecciones, fiebre, dolor, disnea, prurito, retención urinaria, estreñimiento e impactación fecal) para poder prevenirlas y corregirlas⁵.

Una vez realizada esta valoración geriátrica integral personalizada se llevará a cabo un Plan de Atención Individualizado que aborde todas las áreas mediante la ejecución de diversos programas o actividades que supongan el menor impacto adverso para el paciente, con resultados aceptables y que apuesten por su bienestar psicosocial respetando su libertad y dignidad. Dichos programas o actividades deberán de ser compartidos y realizados por todos los integrantes del equipo multidisciplinar⁵.

Para la implantación de estos programas y actividades serán necesarios cambios organizativos en las residencias y en la cultura asistencial que, en un primer momento, resultarán desconocidos y no convencionales⁵.

Resultará imprescindible, asimismo, la formación y entrenamiento del personal que prestará los cuidados directos a los pacientes, lo cual contribuirá a disminuir la frecuencia de síntomas en pacientes con demencia permitiendo con ello una mayor implicación del personal, con una menor sobrecarga. La actitud y experiencia de los profesionales optimiza la aplicación de las restricciones. Y cuanto mayor sea el conocimiento y experiencia en estos dispositivos más efectivo será su uso³⁵.

Existen organizaciones e iniciativas institucionales que desarrollan alternativas a las restricciones físicas para disminuir el uso de éstas, instaurando sólo las imprescindibles⁶.

La evidencia científica nos revela cuáles son las intervenciones más utilizadas como medidas alternativas para evitar el uso de las restricciones físicas.

Una primera intervención frecuente es la modificación del entorno y mobiliario para mejorar la seguridad de los residentes. El entorno se adaptará según las necesidades del residente²⁷. Se pueden ejecutar cambios estructurales y arquitectónicos como el diseño de espacios abiertos y acolchados en forma de circuitos para personas errantes, implantar alternativas domóticas (detectores de movimiento y caídas, cámaras de videovigilancia…), proporcionar estímulos diversos al vagabundeo (colocación de muñecos en salas para interactuar con ellos y conseguir la distracción del residente), utilizar protectores de cadera, coderas o cascos en personas con caídas de repetición (y disminuir así la gravedad de posibles lesiones), sustitución de escaleras por rampas, mobiliario con material amortiguador frente a los golpes…^1,5,21,27,35

Las modificaciones ambientales también son frecuentes. Suponen establecer un ambiente tranquilo mediante la retirada de fuentes de excitación al paciente como ruidos, luz, corrientes de aire, presencia de determinadas personas (profesionales, familiares o pacientes), evitar interrupciones…^1,5,12,19 Incluyen también mejoras ambientales para que las residencias adopten un estilo más acorde a un hogar, reduciendo su aspecto institucional²⁷.

La realización de actividades suponen una fuente enriquecedora de distracción y de desarrollo de capacidades: actividades de estimulación cognitiva y sensorial (escuchar música o radio, ver televisión, lectura, juegos, ofrecer objetos a los que puedan agarrarse…), actividades sociales y formativas, terapias de estimulación sensorial con salas Snoezelen…^1,19,27,35. Las actividades psicosociales permiten desarrollar técnicas de comunicación y destreza ante conductas de riesgo (agitación, vagabundeo, caídas, delirium). Ofrecer compañía, tacto terapéutico, escucha activa, reorientación a la realidad, orientación temporo-espacial, periodos de tranquilidad o silencio^1,12,35.

La contención verbal o psicológica es una medida alternativa útil cuando la pérdida del control de los residentes no es total. Utilizar la comunicación con el residente para negociar y establecer una alianza que permita realizar una exploración adecuada, negociar situaciones terapéuticas, disminuir la agresividad y mantener su autoestima. Para ello se recomienda usar gestos no amenazantes ni defensivos, evitar gestos bruscos, utilizar una postura abierta que invite al diálogo y a la privacidad, utilizar un contacto visual frecuente pero no continuo, un tono de voz suave con frases cortas y sencillas y evitar discutir, criticar o amenazar^12,19.

Los profesionales sanitarios, dentro de sus capacidades, pueden desarrollar tareas alternativas al uso de restricciones físicas. Los fisioterapeutas trabajando la estimulación física mediante ejercicios de psicomotricidad, masajes, refuerzo del tono muscular, etc^6,12,19,35. El personal de enfermería promoviendo el bienestar y el confort aplicando cuidados fisiológicos: alivio del dolor, control de la hidratación, estado nutricional e integridad de la piel, trabajando la autonomía para el autocuidado y el tratamiento de infecciones^1,35.

Auxiliares de enfermería realizan otros muchos cuidados básicos fundamentales, también considerados alternativas: cambios frecuentes de pañal, acompañarlos al aseo, dar paseos, cambios posturales y transferencias o programar el descanso^1,6,12.

El personal médico será quien se encargue de reevaluar la pauta farmacológica valorando posibles interacciones medicamentosas o los posibles efectos adversos^5,12,35. Otras medidas alternativas plantean la posibilidad de realizar cambios en el tratamiento procurando eliminar vías y sondas¹ y realizar revisiones periódicas del estado de salud^6,12.

 

CONCLUSIONES

Como resultados obtenidos en el presente trabajo y según lo evidenciado científicamente puedo concluir lo siguiente:

1º) Anteposición del beneficio de los profesionales e instituciones frente al de los propios pacientes.

De la elaboración de este trabajo se concluyen diferencias proporcionales en las ventajas que suponen el uso de restricciones físicas para pacientes, familiares y profesionales, encontrando en el colectivo de los profesionales un número mayor de beneficios obtenidos tras la aplicación de restricciones físicas en las personas mayores institucionalizadas.

Ello invita a pensar que, ante la disyuntiva de aplicarlas o no, se priorizan las ventajas o beneficios del uso de las mismas entre los profesionales o la propia institución, en lugar de prevalecer el beneficio para los propios pacientes.

2º) Necesidad de refuerzo formativo entre los profesionales en cuanto al uso y manejo de restricciones físicas.

Se percibe entre los profesionales sanitarios cierta falta de formación en el uso y manejo de las restricciones físicas^{5,11,18,22,25,36,37}, lo cual no resulta baladí, ya que dicho desconocimiento puede ocasionar un abuso excesivo o incorrecto en el manejo de restricciones físicas en determinadas situaciones³⁶, subestimando con ello el peligro en la aplicación de las mismas y comprometiendo de este modo la salud de los pacientes¹¹.

Dicho desconocimiento se ha de combatir impulsando estrategias y programas formativos que mejoren esta situación persiguiendo con ello una reducción en el uso de las mismas.

3º) Se hace necesario seguir profundizando en el estudio e investigación en el uso y manejo de las restricciones físicas.

Son varias las limitaciones encontradas en la literatura científica sobre las restricciones físicas:

• Escasa información sobre datos de prevalencia en nuestro país.
• Los estudios que relatan accidentes ocurridos con el uso de las mismas son limitados. Al no profundizar en su estudio resulta complicado conocer la realidad sobre lesiones en pacientes. Ello dificulta el estudio en materia de prevención para mejorar la seguridad de los residentes.

 

Promover la investigación en este campo es imprescindible, puesto que permitirá luchar por los derechos de nuestros mayores y apostar por una sociedad que priorice su autonomía y libertad.

 

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ANEXOS

Gráfico 1. Uso total de restricciones para cada país. Fuente: elaboración propia.

 

Tabla 1. Uso inapropiado de las sujeciones según la SEGG. Fuente: elaboración propia.

Uso inapropiado de las sujeciones según la SEEG

Existencia de otras medidas alternativas previas

Imposibilidad de prestar supervisión continuada y cuidados complementarios

Material o dispositivos inadecuados, no homologados y que puedan poner en riesgo la seguridad de la persona a la que se aplican.

Evitar el erratismo o vagabundeo.

Mejorar el control ambiental.

Presión de los profesionales, familiares o de los propios usuarios

Conveniencia, comodidad o dejadez de los profesionales o personal cuidador

Escasez de personal cuidador para supervisar y controlar.

Falta de formación e información sobre el uso de sujeciones (beneficios/riesgos) en los profesionales, así como la falta de información a pacientes y familiares.

Asistencia defensiva frente a las reclamaciones o demandas judiciales.

No haber efectuado una Valoración Geriátrica Integral que permita detectar el origen de los trastornos de conducta y corregirlos con otra metodología más adecuada, más digna y menos cruenta.

 

 

Tabla 2. Consecuencias del uso de restricciones físicas en personas mayores. Fuente: elaboración propia.

Físicos		Psicológicos
– Asfixia. – Aspiración. – Contracturas articulares. – Descenso del tono y masa muscular, sarcopenia, atrofia muscular y debilidad. – Deshidratación – Deterioro de la estabilidad, equilibrio y de la deambulación (mayor riesgo de caídas) – Disminución del apetito. – Estreñimiento. – Estrés físico. – Hipotensión ortostática.	– Impactación fecal. – Incontinencias urinarias y fecales. – Infecciones. – Isquemia. – Lesiones en la piel: úlceras por presión, hematomas, quemaduras… – Lesiones nerviosas. – Luxaciones y fracturas. – Pérdida de masa ósea. – Problemas cardiovasculares (tromboflebitis, trombosis venosa profunda…) – Riesgo de muerte súbita. – Síndrome de inmovilidad.	– Agitación. – Agresividad. – Aislamiento social e incomunicación. – Apatía. – Aumento de la confusión. – Deterioro de la imagen de sí mismo. – Estrés psíquico. – Pérdida de autoestima, autonomía y dignidad. – Reducción del rendimiento cognitivo. – Sentimientos negativos (desesperanza, frustración, humillación, ira, miedo, negación, pánico, rabia, vergüenza…) – Trastornos psicoafectivos (ansiedad-depresión).

 

Tabla 3. Ventajas y desventajas derivadas del uso de restricciones físicas. Fuente: elaboración propia

	VENTAJAS	DESVENTAJAS
PACIENTES	No constan ventajas derivadas del uso de restricciones físicas en personas mayores según la evidencia científica.	Todas las consecuencias negativas derivadas del uso de restricciones tanto físicas como psicológicas contempladas en la Tabla 2.
		Lesiones derivadas de un mal uso de las restricciones físicas.
FAMILIA	Sentimiento de protección de sus familiares al solicitar la colocación de restricciones físicas.	Percepción de que sus familiares están recibiendo un maltrato tanto físico como psicológico19
		Sentimientos de impotencia, malestar y frustración al tener que recurrir a ellas10.
PROFESIONALES	Percibir mayor seguridad y confort psicológico al saber que los pacientes están controlados y no pueden lesionarse a sí mismos, ni causar daños al resto del personal y del entorno10,19.	Tener que realizar valoraciones integrales frecuentes del estado de salud de los pacientes para controlar si existen lesiones, prevenir posibles accidentes relacionados con la manipulación del dispositivo, atender sus necesidades y reevaluar su estado para valorar si es necesario seguir aplicando las restricciones10,19.
	Poder disminuir la vigilancia y acompañamiento, utilizando las restricciones físicas como un sustituto de la vigilancia19,27.	Aumento de la carga administrativa ya que ante la colocación de restricciones fisicas aumentan la elaboración y actualización de documentos que posibilitan un correcto registro de las mismas10.
	Poder suplir la escasez de personal, especialmente los fines de semana o en horario nocturno10,30.	Desarrollo de sentimientos negativos: culpabilidad, crueldad, frustración, tristeza, miedo de abusar de los derechos de los pacientes, abuso de poder, angustia, preocupación e incomodidad19,34.
	Sentimiento de estar actuando correctamente al actuar según las rutinas, valores y creencias del resto de compañeros profesionales10.	Desarrollo de percepciones negativas y deterioro de la relación entre los residentes y los profesionales que les aplican las medidas restrictivas debido a un incremento de la desconfianza10.
	Sentimiento de protección ante posibles problemas legales por parte de los familiares si la seguridad del residente fuese puesta en riesgo10.	Conflictividad con las familias de los residentes26.
		Incremento de los costes asistenciales debido a la aparición de complicaciones que provocan problemas de salud en residentes10.
		Empobrecimiento del trabajo de los profesionales al renunciar a adquirir experiencia en otras prácticas clínicas eficaces que podrían sustituir a las restricciones físicas26.