Las úlceras por presión y su abordaje en atención primaria. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Cesar Latorre Balsa. Enfermero, Centro de Salud de Alhama de Aragón. Servicio Aragonés de Salud.
2. Adriana Galindo Fago. Enfermera, Centro de Salud de Broto. Servicio Aragonés de Salud.
3. Ana Carazo de la Fuente. Enfermera, Centro de Salud de Ariza. Servicio Aragonés de Salud.
4. Juan López Salas. Enfermero, PAC de Nuévalos (Centro de Salud Alhama de Aragón). Servicio Aragonés de Salud.
5. Javier Loscos Zapata. Enfermero, Centro de Salud de Illueca. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

En la siguiente revisión bibliográfica abordamos el tema de las úlceras por presión en Atención Primaria. Las úlceras por presión son lesiones en la piel que suponen un grave problema de salud pública a nivel global.

Las UPP constituyen hoy en día un importante problema de salud, tanto para los que las padecen como por el consumo de recursos para el sistema. La Organización Mundial de la Salud las reconoce como un indicador negativo de la calidad asistencial. La mayoría de las UPP pueden prevenirse: hasta un 95% son evitables. La prevalencia global de UPP es mayor en los sectores más críticos, como terapia intensiva y centros de tercer nivel. En la atención primaria se pueden generar como resultado de la condición propia del ser humano, cuando este pierde de forma permanente o transitoria su autonomía y capacidad para realizar acciones de autocuidado, así como las actividades básicas de la vida diaria. Se presentan en pacientes críticos o crónicos en postración, en los cuales actúan agentes etiológicos inherentes a la persona y al cuidado de la piel. Es importante disponer de estrategias de educación y prevención integradas dentro de guías de práctica clínica interdisciplinarias que contemplen los distintos niveles asistenciales.

PALABRAS CLAVE

Úlcera por presión, prevención primaria, atención primaria de salud.

ABSTRACT

In the following literature review we address the issue of pressure ulcers PU in Primary Care. Pressure ulcers are skin lesions that represent a serious public health problem worldwide.

PUs are an important health problem, both for those who suffer from them and for the consumption of resources for the system. The World Health Organization recognizes them as a negative indicator of the quality of care. Most pressure ulcers can be prevented: up to 95% are avoidable. The global prevalence of pressure ulcers is higher in the most critical sectors, such as intensive care and tertiary care centers. In primary care they can be generated as a result of the condition of the human being, when he permanently or temporarily loses his autonomy and ability to perform self-care actions, as well as the basic activities of daily life. They occur in critically or chronically prostate patients, in whom etiological agents inherent to the person and skin care act. It is important to have education and prevention strategies integrated within interdisciplinary clinical practice guidelines that consider the different levels of care.

KEY WORDS

Pressure ulcer, primary prevention, primary health care.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) son un grave problema de salud afectando a todos los sistemas de salud teniendo gran repercusión sobre la morbimortalidad de los pacientes. Se definen como lesiones de la piel o del tejido subcutáneo que ocurren debido a una presión sobre diversas zonas del cuerpo o por los llamados movimientos de cizalla/rozamiento de otras superficies con la piel. Los lugares más frecuentes de aparición de dichas lesiones son en prominencias óseas, como la zona escapular, sacra o maleolar^1,2,3.

Las UPP son las heridas crónicas que presentan mayor prevalencia en todos los niveles asistenciales y afectan principalmente a personas mayores de 65 años. En España presentan una prevalencia en adultos entre el 7% y el 8,5% en hospitales, entre el 12% y el 14% en centros sociosanitarios, y del 0,11% en atención primaria; aumentando hasta el 8-9% si los usuarios están incluidos en los programas de atención domiciliaria (AD)¹.

El incremento de pacientes mayores junto con la prevalencia de heridas crónicas no solo atrae la atención a los diferentes profesionales, sino también a las administraciones de salud en relación con el impacto. Ya que este perfil demográfico caracterizado por una tendencia al envejecimiento y un aumento de la frecuencia de enfermedades crónicas hace que casi la mitad de las personas con heridas crónicas presentan múltiples comorbilidades, lo que supone un desafío hacia un enfoque que incluye la herida, el paciente y su entorno.

El 60% de todas las UPP ocurren en la mitad inferior del cuerpo. En posición supina, el 33% se producen en región del talón y el 29% en región sacra. Las úlceras trocantéricas ocurren cuando el paciente yace en posición lateral o de costado. Generalmente los pacientes sentados desarrollan úlceras sobre las tuberosidades del isquion. La principal causa en las UPP es la fuerza por presión, propiamente dicha. Sin embargo, hay otras fuerzas y factores que son importantes en la fisiopatología. La fricción y la tracción, la excesiva humedad o sequedad de la piel, la desnutrición, la inmovilidad y un estado mental deteriorado del paciente conducen a la desintegración de los tejidos^1,3.

Históricamente las UPP han sido clasificadas en cuatro estadios. Las últimas guías internacionales les agregan otros dos: Inclasificable y Lesión tisular profunda.

• Estadio I. Piel intacta con eritema localizado.
• Estadio II. Pérdida parcial del espesor de la dermis.
• Estadio III. Pérdida total del espesor de la piel. Grasa visible.
• Estadio IV. Pérdida total del espesor del tejido, con hueso, músculo o tendón visible.
• Inclasificable. Úlcera con esfacelos y hematoma, cuya profundidad no se puede determinar hasta que estos sean retirados.
• Lesión tisular profunda. Área decolorada o púrpura de piel intacta. Ampolla hemorrágica debido al daño subyacente. Difícil detectar la profundidad del daño¹.

Aunque la principal causa de las UPP es la presión, existen una serie de elementos que en presencia de esta pueden desencadenar o acentuar la susceptibilidad de desarrollarlas. Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en estos dos grandes grupos:

1. Intrínsecos: como consecuencia de diferentes problemas de salud.
   • Enfermedades concomitantes: alteraciones respiratorias, cardiacas.
   • Alteraciones sensitivas: la pérdida de sensibilidad cutánea disminuye la percepción de dolor y dificulta las respuestas de hiperemia reactiva.
   • Alteraciones motoras: lesionados medulares, síndromes de inmovilidad.
   • Alteraciones de la circulación periférica, trastornos de la microcirculación o hipotensiones mantenidas.
   • Alteraciones nutricionales: delgadez, obesidad, déficit de vitaminas, hipoproteinemia, déficit hídrico.
   • Alteraciones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
   • Envejecimiento cutáneo.
2. Extrínsecos: como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos.
   • Humedad: incontinencia, sudoración profusa, exudados de heridas.
   • Pliegues y objetos extraños en la ropa.
   • Tratamientos farmacológicos: inmunosupresores, sedantes, vasoconstrictores.

Valoración de las UPP mediante el uso de escalas:

Se pueden encontrar diferentes escalas para uso general en cualquier contexto asistencial y otras destinadas a pacientes o contextos específicos. Sin embargo, la mayoría de ellas no han sido sometidas a un proceso de validación adecuado, por lo que no hay garantías sobre su validez.

Estos dos factores -muchas escalas y falta de validación- contribuyen a la confusión que se ha creado con respecto a su uso en la práctica clínica.

En nuestro país actualmente son 5 las escalas más empleadas para la detección y valoración del riesgo de padecer una úlcera por presión en el ámbito profesional: Norton, Emina, Braden, Nova 5 y Waterlow^9,10,11.

• Norton: Considera cinco parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico y es una escala negativa, de forma que una menor puntuación indica mayor riesgo^9,10,11.
• EMINA: Es una escala elaborada y validada por el grupo de enfermería del Instituto Catalán de la Salud para el seguimiento de las UPP. Contempla cinco factores de riesgo: estado mental, movilidad, incontinencia, nutrición y actividad, puntuados de 0 a 3 cada uno de ellos^9,10,11.
• Braden: Consta de seis subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas, con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada uno de los apartados de estos subíndices. Los tres primeros subíndices miden factores relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, mientras que los otros tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma^9,10,11.
• Nova 5: Los criterios utilizados en la escala son: estado mental, incontinencia, movilidad, nutrición y actividad^9,10,11.
• Waterlow: Tras revisar los factores que intervienen en la etiología y la patogénesis de las UPP, Waterlow presentó una escala con seis subescalas (relación talla/peso, continencia, aspecto de la piel, movilidad, edad/sexo, apetito) y cuatro categorías de otros factores de riesgo (malnutrición tisular, déficit neurológico, cirugía y medicación)^9,10,11.

La prevención es prioritaria dentro de los cuidados de los pacientes susceptibles de padecerlas, siendo indispensable para ello, la colaboración no sólo de los profesionales sanitarios sino también del propio paciente y/o cuidadores. La prevención no sólo reduce la incidencia y recurrencia de UPP, sino que también disminuye el dolor y las complicaciones que de ellas pueden derivarse, así como la duración de los tratamientos y por ende el gasto sanitario. La educación sanitaria forma parte de las estrategias tanto de prevención como de tratamiento de las úlceras por presión, y favorece la implicación de paciente y cuidador en la planificación de los cuidados¹².

La valoración integral viene determinada por la evaluación del riesgo de aparición de UPP en base a la utilización de escalas de valoración del riesgo de desarrollar UPP y al juicio clínico de los profesionales. El uso de una EVRUPP constituye un criterio objetivo de aplicación de medidas preventivas, aumentando la eficacia en la utilización de los recursos sanitarios disponibles.

La reevaluación del riesgo debe hacerse cuando aparezcan nuevos cambios en su situación vital o en los cuidados proporcionados por su cuidador/familia.

En Atención Primaria en pacientes crónicos domiciliarios, pluripatológicos y/o con UPP instaurada, la primera valoración del riesgo debe realizarse en el primer contacto con el paciente.

En el proceso de la aparición de UPP contamos con la presencia de factores etiológicos y además, debemos analizar la existencia de otros factores que predisponen al paciente a la aparición de la lesión.

La adecuada nutrición del paciente va a hacer que el riesgo de desarrollar úlceras disminuya y que, en caso de que aparezcan, su curación sea más rápida y con menos complicaciones.

Así como la inspección sistemática de la piel en busca de signos de alarma, permite instaurar precozmente medidas de prevención que eviten la aparición de lesiones. La humedad en la piel de forma mantenida aumenta el riesgo de desarrollar UPP en zonas sometidas a presión.

Para minimizar el efecto de la presión como causa de UPP, se recomienda considerar cuatro elementos: movilización, cambios posturales, utilización de superficies especiales para el manejo de la presión y protección local ante la presión. Deberíamos tener en cuenta que es importante aprovechar las posibilidades del paciente de movilizarse por sí mismo y que el cumplimiento de los cambios posturales es indispensable, si queremos reducir el riesgo de desarrollar UPP en pacientes con dependencia severa (inmovilizados) o con movilidad reducida. Es importante que en la prevención participen, junto a los profesionales, los cuidadores principales y los propios pacientes, a los que es necesario recordar la importancia de realizar técnicas de alivio de presión de forma continua. En pacientes encamados deberíamos contar con el apoyo del cuidador y de la familia para llevarlo a cabo.

Las SEMP dan nombre a un conjunto de dispositivos diseñados específicamente para reducir o aliviar la presión de toda la superficie corporal del paciente que contacta con una superficie de apoyo.

En las zonas con especial riesgo de desarrollar UPP se pueden utilizar sistemas de protección local que manejan la presión (apósitos, taloneras, dispositivos, etc.), principalmente en los talones, el sacro y los maléolos.

Por último, la educación sanitaria debe ser individualizada y en Atención Primaria es donde mejor se puede impartir, y para ello es necesario una valoración integral del paciente, teniendo en cuenta el nivel de conocimientos previos del paciente y/o cuidadores. La información debe presentarse de forma adecuada para las personas a las que va dirigida, evitando tecnicismos que pudieran dificultar su comprensión y su puesta en práctica¹².

El tratamiento de las UPP una vez se ha realizado una adecuada valoración del paciente y de la lesión, se realizará su tratamiento, que en el caso de una UPP de grado I consistirá en aliviar la presión en la zona afectada y en la utilización de AGHO para conseguir una mejora de la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular. Si se previene la aparición de UPP de grado I, se está previniendo sus complicaciones posteriores, como son las UPP de grado II, III y IV.

En cuanto a las úlceras de estadio II, III y IV, el tratamiento debe incluir el desbridamiento de tejido necrótico, la limpieza de la herida, la prevención y abordaje de la infección bacteriana con antibióticos locales y, por último, elegir un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal. El tejido necrótico debe ser eliminado, ya que es un medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación. Las características del tejido a desbridar y la situación global del paciente condicionan el tipo de desbridamiento a realizar¹³.

El desbridamiento puede ser quirúrgico, químico, autolítico o mecánico.

La elección del tipo de apósito es probablemente una de las mayores dificultades a las que nos enfrentamos diariamente en el cuidado de las heridas. Va a depender de múltiples factores, como la localización de la lesión, estado de la piel perilesional, estadio y severidad de la lesión. También de la cantidad de exudado, así como de la existencia de tunelizaciones, tejido necrótico, signos de infección. No debemos olvidar el estado del paciente y disponibilidad de apósitos adecuados. Nos vamos a centrar para la elección del apósito en:

• Signos de infección y presencia de exudado

• Presencia de tejido de granulación

• Presencia de esfacelos y/o tejido necrótico.

CONCLUSIONES

• Una adecuada prevención es la principal herramienta para evitar el desarrollo de úlceras por presión.
• El conocimiento de la patología y su control son una herramienta muy valiosa en la disminución de su incidencia y en su mejoría.
• El tratamiento de las úlceras por presión es muy amplio, por lo que es importante conocer las escalas para valorar los diferentes estadios de las UPP y así tratar estas lesiones de la forma más apropiada.
• El papel del personal de enfermería es fundamental a la hora de prevenir y/o tratar las úlceras por presión y sus posibles complicaciones.

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