AUTORES
- Amparo Fandos Vázquez: EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
- Rocío Gallego Maestre. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
- Ana Belén Sierra Fraile. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
- Pilar Tomey Escolano. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
- Lucía Abanto Ferrando. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
- Inés Álvarez Álvarez. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector II Zaragoza.
RESUMEN
Una dehiscencia es una separación total o parcial de una herida que puede ser grave y aumentar el riesgo de infección. Su presentación puede ser sin síntomas específicos y factores como la obesidad, diabetes, tabaquismo y cirugías largas aumentan el riesgo. Es importante evaluar estos riesgos antes de la cirugía para adaptar al máximo posible el tipo de intervención.
PALABRAS CLAVE
Complicaciones postoperatorias, dehiscencia de la herida operatoria, terapia de presión negativa para heridas.
ABSTRACT
A dehiscence is a total or partial separation of a wound that can be serious and increase the risk of infection. Its presentation can be without specific symptoms and factors such as obesity, diabetes, smoking and long surgeries increase the risk. It is important to evaluate these risks before surgery to adapt the type of intervention as much as possible.
KEY WORDS
Postoperative complications, surgical wound dehiscence, negative-pressure wound therapy.
INTRODUCCIÓN
Una dehiscencia es una separación total o parcial de una herida con o sin exposición de tejido u órganos. Se trata de una complicación grave, que puede requerir de una nueva intervención quirúrgica y aumentar el riesgo de infección. En ocasiones, las dehiscencias pueden aparecer sin advertir ningún síntoma característico (signos de inflamación durante un tiempo prolongado, supuración, dolor…), por ello, es importante llevar un control de las mismas. Además, la presencia de hematomas o seromas facilitan la aparición de dehiscencias al aumentar la presión de la incisión, causando isquemia y posible necrosis de la herida1,2.
Las dehiscencias pueden variar desde una pequeña separación de los bordes más superficiales, a un espacio más profundo y alargado, hasta la división de la totalidad de la herida quirúrgica2. Los factores de riesgo más importantes que favorecen la separación de la herida quirúrgica son la obesidad, la diabetes mellitus, antecedentes de tabaquismo, malnutrición, edades por encima de los 65 años, una cirugía larga, el cierre inadecuado de la herida quirúrgica y la infección de la misma. Estos riesgos deberían valorarse previamente a la intervención o por lo menos, tenerse en cuenta en el momento que se plantea una cirugía2.
A pesar de que el riesgo de dehiscencia es bastante inseguro, existen dos calculadoras validadas que objetivan el riesgo de dehiscencia a nivel abdominal tras una laparotomía: la Veterans Affairs Medical Center (VAMC) y los modelos de riesgo de Rotterdam, proporcionando, según Jakub Kenig et all., una mejor discriminación del riesgo la VAMC1-3.
Existe una gran variabilidad en la proporción de dehiscencias según el tipo de cirugía. Sin embargo, en la comunidad, los lugares con mayor probabilidad de dehiscencia son el abdomen, la pierna y el pecho, estimándose la mortalidad derivada de una dehiscencia en abdomen entre un 3% y un 35%2.
El objetivo fundamental del manejo de una dehiscencia es el cierre de la misma. Previo a la toma de decisiones para el nuevo cierre de la herida, se debe observar las estructuras que quedan expuestas para aplicar el tratamiento más adecuado, sin aumentar el riesgo de complicaciones. También se debe tener en cuenta la colección de fluidos bajo la incisión (seromas, hematomas o abscesos) que deberán drenarse siempre en los abscesos para reducir el riesgo de infección y en los seromas o hematomas, el drenaje dependerá del tamaño y la tensión que ejerzan sobre los tejidos a cicatrizar2.
La primera decisión a tomar será el método del cierre, que dependerá del tiempo en relación con la cirugía, la profundidad de la herida, su localización y si existe o no infección. Puede optarse por un cierre primario cuando la dehiscencia es el resultado de una oclusión inadecuada y cuando no existen signos de infección. El cierre secundario se utilizará cuando haya signos de infección y la dehiscencia sea muy extensa. Otro método de cierre puede ser el terciario o primario diferido, que se utilizará en los casos de heridas en las que un cierre primario no soportaría la tensión que presentan los tejidos, bien por inflamación o comorbilidades de la persona2.
Para el cierre secundario de la dehiscencia existen múltiples opciones de tratamiento, desde todo tipo de apósitos, hasta terapia de presión negativa (TPN). Esta última se ha visto que es la más indicada en los casos de elevado exudado y dehiscencias de grandes tamaños, ya que logra reducir el tiempo de cicatrización al favorecer la contracción de los bordes y el crecimiento de tejido sano desde el interior, además de proteger de la contaminación externa. Consiste en aplicar una espuma o apósito en la herida, seguido de un dispositivo que ejerce presión negativa a ese apósito y aspira el exudado transfiriéndolo a un depósito. En muchos casos, la TPN se considera el ‘gold standard’ del tratamiento de heridas abdominales abiertas y de dehiscencias tras una esternotomía2,4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 64 años, cuidadora de persona dependiente, intervenida por segunda vez de hernia abdominal a través de laparotomía.
Antecedentes de tabaquismo, obesidad y hernia abdominal recurrente.
Tras el alta hospitalaria, acude a consulta de enfermería de Atención Primaria para revisión y cura de la herida quirúrgica. A los 10 días, como indica en el informe de alta de cirugía, iniciamos la retirada de grapas en dos tiempos, por tratarse de una incisión extensa y en una región de elevada tensión. Cuando retiramos las últimas grapas, la herida presenta buen aspecto, está correctamente epitelizada. No impresiona de fugas, dehiscencias, ni otras complicaciones posibles. La paciente solamente refiere tener el abdomen algo tumefacto. Minutos más tarde de la retirada de la totalidad de las grapas, vuelve a acudir a consulta de enfermería por drenaje abundante de contenido serohemático a través de la herida quirúrgica (HQ). La paciente presentó una dehiscencia de 5cm de longitud x 3 cm de profundidad en región medial-inferior de la HQ. Drenamos todo el contenido que podemos en consulta e iniciamos curas diarias con mecha de hidrofibra. Valoramos la posibilidad de iniciar Terapia de Presión Negativa (TPN) si hay mala evolución o infección.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADA EN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad de respirar normalmente.
No procede.
Necesidad de comer y beber adecuadamente.
No procede.
Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías.
Paciente con hábitos de eliminación regulares, no presenta problemas de estreñimiento.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.
Movilidad adecuada.
Necesidad de dormir y descansar.
Sueño reparador.
Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.
No procede.
Necesidad de Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales.
Paciente afebril en el momento de la exploración. No refiere haber presentado signo de fiebre.
Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
Higiene adecuada.
Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
No procede.
Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones.
No procede.
Necesidad de practicar sus creencias.
No procede.
Necesidad de trabajar en algo gratificante para la persona.
Paciente jubilada.
Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas.
No procede.
Necesidad de satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud
No procede.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN LA TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
00232-Obesidad r/c ingesta excesiva en relación con las necesidades metabólicas m/p Adulto con IMC superior a 30 kg/m2.
Definición: Problema en el cual un individuo acumula un nivel anormal o excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los niveles de sobrepeso.
NOC: 1627 – Conducta de pérdida de peso.
0407 – Perfusión tisular: periférica.
NIC: 1280 – Ayuda para disminuir el peso.
0200 – Fomento del ejercicio.
00062-Riesgo de cansancio del rol de cuidador m/p Inestabilidad de la salud del receptor de los cuidados.
Definición: El cuidador es vulnerable a la percepción de dificultad para desempeñar su rol de cuidador de la familia.
NOC: 2507 Salud física del cuidador familiar.
2508 Bienestar del cuidador familiar.
NIC: 7180 – Asistencia en el mantenimiento del hogar.
7040 – Apoyo al cuidador principal.
00266-Riesgo de infección de la herida quirúrgica m/p Obesidad y tabaquismo.
Definición: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.
NOC: 1842 – Conocimiento: Control de la infección.
1101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
NIC: 3440 – Cuidados del sitio de incisión.
6550 – Protección contra las infecciones.
CONCLUSIONES
Debemos asegurarnos siempre de la presencia de seromas o hematomas bajo las heridas quirúrgicas, ya que sería recomendable alargar el tiempo de retirada de la sutura o valorar su drenado previo a la retirada.
La TPN es una muy buena opción para el tratamiento de heridas quirúrgicas abiertas que deben cerrarse por segunda intención ya que proporciona el ambiente óptimo para su cicatrización, disminuye el riesgo de infección, realiza un adecuado manejo del exudado y favorece el desarrollo de tejido de granulación, considerándose en ocasiones el tratamiento más óptimo de este tipo de heridas, siempre teniendo en cuenta el contexto y el soporte de cuidados del que dispone el paciente para su mantenimiento.
BIBLIOGRAFÍA
- Harris CL, Kuhnke J, Haley J, Cross K, Somayaji R, Dubois J, et al. Best practice recommendations for the prevention and management of surgical wound complications. In: Foundations of Best Practice for Skin and Wound Management. A supplement of Wound Care Canada; 2017 [citado el 4 de julio de 2024]. 66 pp. Disponible en: www.woundscanada.ca/docman/public/health-care-professional/bpr-workshop/555-bpr-prevention-and-management-of-surgical-wound-complications-v2/file.
- World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) Consensus Document. Surgical wound dehiscence: improving prevention and outcomes. Woundsinternational.com [Internet].2018 [citado el 4 de julio de 2024]. Disponible en: https://woundsinternational.com/wp-content/uploads/sites/8/2023/02/3bc56168ce170d2745c58ebf922a75e1.pdf
- Kenig J, Richter P, Lasek A, Zbierska K, Zurawska S. The efficacy of risk scores for predicting abdominal wound dehiscence: a case-controlled validation study. BMC Surg. 2 de septiembre de 2014 [citado 4 de julio de 2024];14:65. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25182865/
- Dumville JC, Owens GL, Crosbie EJ, Peinemann F, Liu Z. Tratamiento de la herida con presión negativa para la cicatrización de heridas quirúrgicas por segunda intención Cochrane Library [Internet]. 2015 [citado 4 de julio de 2024]. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011278.pub2/full/es?highlightAbstract=therapy%7Cpressur%7Cpressure%7Cwinded%7Cnegativ%7Cnegative%7Csurgic%7Cwound%7Ctherapi%7Csurgical%7Cnegat%7Cwind
