AUTORES
- Raquel Montaña Cortés. Graduada en Fisioterapia, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Irene García Ibáñez. Graduada en Fisioterapia, Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
La lesión de la musculatura isquiotibial es común en el fútbol, donde llega a tener una incidencia del 15%. La postura mantenida de flexión de rodilla durante la práctica de este deporte, parece favorecer la hipomovilidad de esta musculatura.
Las molestias musculares pueden ser tratadas con técnicas de estiramiento y masoterapia.
PALABRAS CLAVE
Isquiotibiales, fútbol.
ABSTRACT
Hamstring injury is common in soccer, reaching an incidence of 15%. The maintained posture of knee flexion during the practice of this sport seems to favor the hypomobility of this muscle. Muscle discomfort can be treated with stretching and massage therapy techniques.
KEY WORDS
Hamstring, football.
INTRODUCCIÓN
Hoy en día se utiliza el término “isquiotibiales” para hacer referencia a un grupo de tres músculos que son el bíceps femoral, el semitendinoso y el semimembranoso.
Estos tres músculos comparten inserción proximal en la tuberosidad isquiática, excepto la cabeza corta del bíceps femoral que inicia en el tercio medio del fémur. La inserción distal de estos músculos se da en el lado medial de la tibia por parte del semimembranoso y semitendinoso, mientras que las dos cabezas del bíceps femoral (corta y larga) se insertan en la cara posterior y lateral del peroné. Todos están inervados por el nervio ciático1.
Su principal función es la flexión de rodilla y extensión de cadera, además desarrollan un papel muy importante en la marcha, evitando que se produzca una excesiva flexión de cadera durante la fase de apoyo1.
Son músculos que trabajan con brazos de palanca largos y ejercen gran fuerza tendinosa, lo que favorece la aparición de tendinitis y contracturas musculares2.
Además, son músculos que tienden a presentar una extensibilidad muscular limitada, mayormente destacada en los deportistas que mantienen una posición de semiflexión de rodillas durante su práctica deportiva como el esquí, voleibol o fútbol2.
Es en el fútbol donde los isquiotibiales juegan un papel crucial, ya que son los músculos que más sufren una lesión muscular. Su incidencia es alta tanto en deportistas de élite como en deportistas amateur, suponiendo entre un 15%3 y un 12%4 de todas las lesiones respectivamente.
Se debe tener en cuenta que en el fútbol se considera como “lesión” cualquier molestia/acontecimiento que sufre el jugador durante la práctica deportiva ya sea entrenamiento o partido y que provoca su ausencia en estas prácticas durante un período determinado de tiempo5.
Con el objetivo de prevenir estas lesiones y disminuir su incidencia, la cual se considera aumenta un 4% cada año3, se han realizado numerosos estudios, mayoritariamente prospectivos, para identificar los factores de riesgo.
El único factor de riesgo que ha sido identificado con claridad ha sido presentar una lesión previa de isquiotibiales6,7 Se ha encontrado controversia sobre la importancia de la flexibilidad y la fuerza de los isquiotibiales7 y falta información sobre la activación y carga que realizan estos músculos en actividades como correr o golpear un balón6.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Descripción del paciente:
Varón de 22 años, jugador de fútbol en el equipo de posición lateral y diestro, acude a consulta el martes 18 de febrero del 2020 por molestias en la zona posterior del muslo derecho que iniciaron tras el partido del domingo 16 y se acentuaron la mañana del lunes 17, dónde le molestaba incluso caminar.
Comenta que ha estado realizando estiramientos suaves, que las molestias han disminuido algo respecto al lunes pero que ha tenido que correr para coger el autobús y la sensación de dolor/tirantez ha sido mayor.
EVALUACIÓN
Inspección visual:
Inspección visual estática: El paciente se coloca en bipedestación, en una posición relajada y natural, se observa que posee un mayor volumen muscular en la pierna derecha.
Inspección visual dinámica: En esta misma posición le solicitamos flexión/extensión y abducción/aducción de cadera con ambas piernas para observar la capacidad de realizar estos gestos, amplitud de movimiento y si aparecen síntomas. En el caso de que aparezca dolor le pediremos al paciente que nos lo cuantifique gracias a la escala EVA, escala del 0-10 dónde 0 es la ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable.
Se realiza el test de forma monopodal, permitiendo que el paciente que se apoye en el fisioterapeuta para mantener más fácilmente el equilibrio, y en ambas piernas para poder comparar.
-Flexión de cadera: No produce molestias en los grados iniciales en ninguna de las dos piernas, sin embargo, en los grados finales aparecen en la pierna derecha. Se observa menor rango de movimiento en ella. Dolor en la escala EVA: 3.
-Extensión de cadera: Molestias desde los primeros grados en la pierna derecha y menor rango de movimiento en ella. Dolor en la escala EVA: 5.
-Abducción Y aducción: Únicamente aparece ligera molestia durante la abducción de la pierna derecha. Dolor en la escala EVA: 2.
También le pedimos realizar una sentadilla prestando atención a la cadera, la rodilla y el pie. Primero la realiza de manera bipodal y después monopodal. No tiene ningún problema en realizar la sentadilla bipodal pero sí requiere cierta molestia al realizarla de manera monopodal con la pierna derecha.
A lo largo de las diferentes repeticiones, es capaz de mantener en todo momento el arco interno del pie, una correcta posición de la rodilla y la cadera.
Valoración articular:
Con el paciente colocado en decúbito supino en la camilla, se analiza la artocinemática de ambas caderas y rodillas.
No se encontraron síntomas ni hallazgos relevantes.
Valoración neurodinámica:
Se realiza el test de Slump obteniendo una respuesta neurodinámica positiva normal, ya que la sensación de tensión aparece en ambas piernas en la zona de los isquiotibiales, con una extensión de rodilla similar y disminuye tras eliminar el componente de flexión cervical.
Valoración de la fuerza muscular:
Para testar la fuerza de los músculos isquiotibiales se realiza el test de romper la contracción. Se coloca al paciente en decúbito prono, con flexión de rodilla de unos 90° y se le pide que realice la acción de llevar el talón al culo, mientras tanto el fisioterapeuta resiste el movimiento para mantener una contracción isométrica hasta conseguir agotar estos músculos y romper la contracción. En el caso de que aparezca dolor el paciente deberá cuantificar usando la escala EVA.
Se realiza el test en ambas piernas y se observa que produce molestias en la pierna derecha y que la fuerza que puede realizar es menor. Dolor en la escala EVA: 7.
Debido a las molestias observadas en la abducción de cadera en la inspección dinámica, se coloca al paciente en decúbito lateral para realizar el test de romper la contracción en la musculatura abductora.
Se repite en ambas piernas y se aprecia que la fuerza es similar, aunque exista esa ligera molestia en la derecha. Dolor en la escala EVA: 3.
Valoración del tejido muscular:
–Capacidad de elongación:
Para valorar la capacidad de elongación de los músculos isquiotibiales, el paciente debe estar en decúbito supino, se realiza una flexión de rodilla y una flexión de cadera máxima de forma pasiva en la pierna que va a ser valorada mientras que la otra reposa estirada en sobre la camilla.
Una vez alcanzada esta posición, se inicia una extensión progresiva de la rodilla hasta que el paciente note una sensación de dolor/tirantez en la zona de los isquiotibiales. En el momento de aparición de los síntomas es importante diferenciar con el nervio ciático, por eso se realiza una flexión dorsal pasiva del tobillo y se observa si los síntomas aumentan.
Se realiza el test en ambas piernas y se encuentra que en la pierna derecha el paciente nota dolor/tensión en la zona isiquiotibial a los 95° y que en la izquierda esta sensación aparece a los 120°. Los síntomas no aumentan en ninguna de las dos piernas al realizar la flexión dorsal pasiva del tobillo.
Cuando aparece esa sensación de dolor/tensión en la pierna derecha se cesa el movimiento, pero si se continúa con la extensión de rodilla aparece una resistencia blanda elástica.
-Palpación:
Se realiza una palpación general de los tres músculos (semitendinoso, semimembranoso y bíceps femoral), confirmando el mayor tono muscular de la pierna derecha. Seguidamente se valora cada vientre muscular y su juego inter-muscular.
El paciente relata molestias a lo largo de toda esta exploración, sin embargo, se acentúan durante la palpación del bíceps femoral. Este músculo presenta zonas de hipomovilidad en su vientre muscular y en su tabique lateral con el vasto lateral del cuádriceps, en ambos casos situadas en la parte más proximal y medial.
Diagnóstico Fisioterápico:
Tras la evaluación realizada se considera que la capacidad de elongación de la musculatura isquiotibial derecha está disminuida debido a una hipomovilidad refleja. Además, el bíceps femoral presenta zonas de hipomovilidad en su vientre muscular y en su tabique lateral con el vasto lateral del cuádriceps.
Tratamiento aplicado:
Con el fin de mejorar la elasticidad del tejido y dado que hemos apreciado una sensación terminal blanda elástica en la extensión de rodilla, se inicia la sesión aplicando un estiramiento de los isquiotibiales gracias a los ciclos de contracción-relajación. En concreto se realizan 5 ciclos.
Una vez realizados, y aumentada cierta extensión de cadera, el paciente se coloca en decúbito prono para llevar a cabo un masaje funcional de toda la musculatura isquiotibial.
En esta misma posición, y tras colocar un apoyo debajo de los tobillos, se realiza un masaje tanto intra como intermuscular de cada uno de los músculos isquiotibiales (semitendinoso, semimembranoso y bíceps femoral). Se incide principalmente en el bíceps femoral y en todas sus zonas de hipo-movilidad encontradas.
Antes de finalizar la sesión se le recuerda cómo estirar de forma correcta esta musculatura, optando por el estiramiento en decúbito supino.
Se explica al paciente que debe colocarse tumbado, con una pierna estirada y con la que desea estirar flexionada. Se le indica que tras realizar una flexión de rodilla debe alcanzar su posición de máxima flexión de cadera, guiando el movimiento de su pierna con las manos que se colocarán inmediatamente inferiores al hueco poplíteo. Una vez alcanzada esta posición y manteniendo el pie relajado, debe empezar a estirar la rodilla de manera progresiva hasta que perciba esa sensación de tensión/dolor.
En esa posición permanecerá unos 30-60 segundos, y en todo momento se debe tolerar la tensión. Podrá hacer unas 3 repeticiones en cada pierna, dejando unos 10-15 segundos de reposo entre ellas.
Además, se le sugiere al paciente el uso de cremas de calor, artículos que transmitan calor como las bolsas de agua caliente o las mantas eléctricas, durante unos 15-20 minutos para favorecer el alivio de la tensión muscular y generar analgesia.
El paciente vuelve a consulta dos días después, jueves 20 de febrero, se realiza una re-valoración y se observan mejoras en los síntomas, rango de movimiento y fuerza muscular.
Únicamente sigue teniendo una ligera molestia en la extensión de cadera libre, en decúbito supino, y en la flexión de rodilla resistida.
Tras una nueva palpación y valoración del juego intermuscular e intramuscular se encuentra una disminución del tono muscular con respecto al martes y solamente una pequeña zona de hipo-movilidad, situada en la parte más proximal del tabique bíceps-femoral con vasto externo del cuádriceps.
Se realiza masaje funcional de toda la musculatura isquiotibial y un masaje compartimental en del bíceps femoral.
Ese mismo día participa en el entrenamiento grupal, prestando atención a la posible reaparición de síntomas, puede finalizarlo sin ningún problema y se decide que volverá a jugar el próximo partido del domingo 23.
Todos los datos registrados previos y posteriores al tratamiento se pueden observar en el anexo 1.
DISCUSIÓN
En el caso del paciente, su lesión solamente ha supuesto la pérdida de un entrenamiento.
Las técnicas utilizadas en el tratamiento han sido realizadas con el fin de mejorar la capacidad de estiramiento de la musculatura isquiotibial y su movimiento intra e inter muscular.
La primera técnica utilizada ha sido el estiramiento mediante los ciclos de contracción-relajación, técnica que ha demostrado ser igual de efectiva que el estiramiento mantenido8 y que debido a los estímulos que se otorgan al paciente es más fácil controlar la progresión del estiramiento y los síntomas que aparecen.
El masaje funcional, técnica que combina la movilización pasiva de las articulaciones y la compresión y estiramiento de la musculatura relacionada con éstas, ha favorecido la disminución del tono y la mayor elasticidad de los isquiotibiales.
El juego inter en intra muscular de estos músculos se ha mejorado gracias al masaje intramuscular e intermuscular (también denominado compartimental), incidiendo en las zonas con mayor hipo-movilidad.
En el caso de este paciente se presta atención a toda la musculatura de la pierna , principalmente al glúteo mayor, valorando su volumen y su capacidad para realizar la extensión de cadera, ya que en varios estudios se asocia una disminución de la fuerza del glúteo mayor con un mayor riesgo de sufrir lesiones de isquiotibiales9,10.
Por otro lado, también se valora el poder de aplicar otras técnicas como el ultrasonidos11, que ha demostrado conseguir un mayor aumento del rango de movimiento cuándo se combina con el estiramiento mantenido, que el estiramiento solo.
Además de la aplicación de un vendaje funcional, que ha demostrado aumentar el rango pasadas 72 horas12.
CONCLUSIÓN
Las molestias de la musculatura isquiotibial pueden ser tratadas con técnicas de estiramiento y masoterapia.
BIBLIOGRAFÍA
- Travell J, Simons D. Dolor y disfunción miofascial. Volumen 2. Madrid. Editorial Médica Panamericana, S.A. 2004.
- Da Silva R, Gómez-Conesa A. Síndrome de los isquiotibiales acortados. Fisioterapia [Internet]. 2008 [citado 5 mayo 2020]; 30(4):186-193 Disponible en: https://www-sciencedirect-com.cuarzo.unizar.es:9443/science/article/pii/S0211563808000060?via%3Dihub
- Hoef P, Brink M, Huisstede B, Smeden M, Vries N, Goedhart E, Gouttebarge V, Backx F. Does a bounding exercise program prevent hamstring injuries in adult male soccer players? A cluster-RCT. Scan J Med Sci Sports [ Internet]. 2019 [citado 5 mayo 2020]; 29(4):515-523. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6850185/
- Dyk N, Bahr R, Burnett AF, Verhagen E, Tiggelen D, Witvrouw E. No association between rate of torque development and onset of muscle activity with increased risk of hamstring injury in elite football. Scan J Med Sci Sports [ Internet]. 2018 [citado 5 mayo 2020]; 28(10):2153-216. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/sms.13224
- Linares S. Estudio epidemiológico de las lesiones más comunes producidas en la escuela de fútbol base, categorías cadete y juvenil. AGON Int J Sport Sci [Internet]. 2014 [citado 5 mayo 2020]; 4(1): 46-55. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo;jsessionid=0C338FC0C2BD7378BA80C92E6D163C1B.dialnet01?codigo=6705752
- Navarro E, Chorro D, Torres G, García C, Navandar A, Veiga S. A review of risk factors for hamstring injury in soccer: A biomechanical approach. Eur J Hum Mov[ Internet]. 2015 [citado 5 mayo 2020]; 34:52. Disponible en: http://eds.a.ebscohost.com.roble.unizar.es:9090/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=19&sid=2566589f-131a-46e8-af13-e26a85e14201%40pdc-v-sessmgr03
- Beijsterveldt A, Port I, Vereijken A, Backx F. Risk Factors for Hamstring Injuries in Male Soccer Players: A Systematic Review of Prospective Studies.Scand J Med Sci Sports [Internet]. 2013 [citado 5 mayo 2020]; 23:253-262. Disponible en: http://eds.a.ebscohost.com.roble.unizar.es:9090/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=22&sid=2566589f-131a-46e8-af13-e26a85e14201%40pdc-v-sessmgr03
- Hashim A, Iqbal A, Anwer A, Alghadir A. Effect of modified hold-relax stretching and static stretching on hamstring muscle flexibility. J. Phys. Ther. Sci [Internet]. 2015 [citado 5 mayo 2020]; 27:535-538. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4339180/
- Schuermans J, Danneels L, Van D, Palmans T, Witvrouw E. Proximal Neuromuscular Control Protects Against Hamstring Injuries in Male Soccer Players: A Prospective Study With Electromyography Time-Series Analysis During Maximal Sprinting. Am. J. Sports Med [Internet]. 2017 [citado 5 Mayo 2015]; 45(6):1315-1325. Disponible en: https://journals-sagepub-com.cuarzo.unizar.es:9443/doi/pdf/10.1177/0363546516687750
- Pascal Edouard P, Mendiguchia J, Lahti J, Pierrick J, Gimenez P ; Jiménez-Reyes P, Brughelli M, Samozino P, Morin J. Sprint Acceleration Mechanics in Fatigue Conditions: Compensatory Role of Gluteal Muscles in Horizontal Force Production and Potential Protection of Hamstring Muscles. Front Physiol [Internet]. 2018 [citado 5 mayo 2015]; 9: 1706. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6283907/
- Anaya C, Angarita A, Villamizar G. Efecto del estiramiento mantenido versus el estiramiento mantenido previa aplicación de ultrasonido sobre la extensibilidad de los músculos isquiotibiales en mujeres adultas. UstaSalud [Internet]. 2017 [citado 5 mayo 2020]. 16;35-42. Disponible en: http://revistas.ustabuca.edu.co/index.php/USTASALUD_ODONTOLOGIA/article/view/2018/1585
- Caballero P, Caparrós C, Rojas D , Correa G, Gajadro C. Efecto del vendaje neuromuscular sobre el acortamiento de los músculos isquiotibiales, Fisioterapia [Internet]. 2015 [citado 5 mayo 2020];37(3):105-111. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0211563814001369
Anexo 1.
| Grados de movimiento en extensión de rodilla | ||
| Iniciales | Tras ciclos C-R (inmediata) | Post-Tratamiento (48 horas) |
| 95 | 115 | 120 |
