Lesiones por presión: trabajo monográfico.

AUTORES

1. Iris Martín Lanzuela. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Susana Martinez Cabriada. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Almudena Brualla Rodríguez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Ana Cristina Bastarós Andrés. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Ana Isabel Sanz Domingo. Enfermera Centro de Salud Miralbueno-Garrapinillos, Zaragoza.
6. Ana Cristina Santiago Couso. Enfermera Hospital San Juan De Dios de Zaragoza.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión constituyen un gran problema de salud: deterioran la calidad de vida de los pacientes, causando una repercusión negativa en sus familias e incrementando el consumo de recursos y los costos en salud¹.

Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, representan una de las principales complicaciones de las situaciones de inmovilidad y su manejo adecuado constituye un indicador de calidad asistencial².

Su carácter iatrogénico plantea que su aparición es evitable y su incidencia es un indicador de calidad científico-técnica tanto en el ámbito de la atención primaria como en el de la especializada³.

 

PALABRAS CLAVE

Lesiones por presión, lesiones cutáneas asociadas a la humedad, laceraciones, lesiones cutáneas relacionadas con la dependencia, hospitales, prevalencia.

 

ABSTRACT

Pressure injuries are a major health problem; they deteriorate the quality of life of patients, causing a negative impact on their families and increasing resource consumption and healthcare costs.

They are a serious and frequent problem in elderly people, they represent one of the main complications of immobility situations and their adequate management constitutes an indicator of quality of care.

Its iatrogenic nature suggests that its appearance is avoidable, and its incidence is an indicator of scientific-technical quality both in the field of primary and specialized care.

 

KEY WORDS

Pressure injuries, moisture associated skin damage, dependence-related skin lesions, skin tears, hospitals, prevalence.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Según el 5º estudio nacional de prevalencia realizado en 2017-2018 por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento sobre Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) la prevalencia de LCRD en unidades de hospitalización de adultos de hospitales públicos españoles fue, globalmente, del 8,7%, siendo las LPP (lesiones por presión) las lesiones más frecuentes, con un 7,0% de prevalencia. Estas cifras son similares a las de estudios anteriores, sin que se aprecie un descenso en la prevalencia.

Por primera vez se ha estimado una prevalencia global de LCRD (lesiones cutáneas realizadas con la dependencia) de cualquier tipo en pacientes adultos hospitalizados, que se sitúa en el 8,7%. Según los distintos mecanismos causales, las LPP (o UPP) son las más frecuentes, con una prevalencia del 7,0%, seguidas por las lesiones combinadas (1,5%), las lesiones por humedad (1,4%), lesiones por fricción (0,9%) y laceraciones (0,9%). Esta prevalencia de lesiones combinadas, con más de un mecanismo causal, viene a confirmar nuestra hipótesis previa de que muchas de las lesiones antes denominadas como UPP, realmente no se deben solo a la presión.

Tanto las LPP como el resto de LCRD son mayoritariamente nosocomiales, producidas en hospitales y otras instituciones, sin que se aprecie una disminución respecto a estudios anteriores.
Estos resultados ponen de manifiesto que es necesario mejorar los programas de prevención, los conocimientos y motivación de los profesionales y los recursos puestos a su disposición⁴.

Algunos estudios afirman que entre un 3-11% de los pacientes que ingresan en los hospitales desarrollan UPP y dentro de estos casos, prácticamente el 70% de ellos se dan en las dos primeras semanas de hospitalización².

 

DEFINICIÓN UPP:

Las úlcera por presión (UPP) son lesioness de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea producida por presión prolongada fricción o cizallamiento entre una protuberancia ósea y los tejidos que la envuelven.

En ocasiones, también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos sanitarios^2,6,7.

 

LOCALIZACIONES:

Las úlceras por presión se dan, generalmente, en las zonas corporales que coinciden con las prominencias o rebordes óseos. Aquellas más susceptibles de aparición de úlceras por orden de frecuencia son ⁸:

Sacro

• Talón
• Maléolos externos
• Glúteos
• Trocánteres
• Omóplatos
• Izquion
• Occipucio
• Codos
• Crestas ilíacas
• Orejas
• Apófisis espinosas
• Cara interna de rodillas
• Cara externa de rodillas
• Maléolos internos
• Bordes laterales de los pies
• Los puntos de apoyo según la posición habitual de reposo del paciente⁷:
• Decúbito supino: occipital, omóplatos, sacro, calcáneo y maléolos.
• Decúbito lateral: oreja, acromion, trocánter y cóndilos.
• Sentado: tuberosidad isquiática, cóccix, omóplatos, codos y zona poplítea.

 

VALORACIÓN:

Estado del paciente al ingreso.

A toda persona al ingreso en un hospital, Centro Socio Sanitario o en la primera visita domiciliaria en AP debe hacérseles sistemáticamente una valoración de enfermería completa que incluya⁶:

• Capacidad de satisfacer por sí misma sus necesidades básicas.
• Examen físico del estado actual de salud prestando especial atención a los factores de riesgo de presentar UPP, y tratamiento farmacológico.
• Evaluación nutricional con un instrumento validado capaz de detectar riesgo de desnutrición o desnutrición establecida.
• Aspectos psico-sociales, identificando a la persona cuidadora principal y posibles apoyos sociales.
• Evaluación de riesgo de presentar UPP con una escala validada.

 

Factores de riesgo:

Debemos considerar tanto los factores intrínsecos, asociados a las propias condiciones del paciente, como los extrínsecos, que son parte de las condiciones ambientales que rodean paciente^9,10.

Estado nutricional

• Movilidad
• Humedad
• Temperatura
• Edad
• Enfermedades vasculares
• Tabaco
• Antecedentes familiares de úlceras de presión

 

 

• VALORACIÓN DE RIESGO DE LAS UPP:

Es un instrumento utilizado para valorar el riesgo que tiene una persona de desarrollar lesiones por presión. Su objetivo se centra en la detección de este riesgo para poder establecer un plan de cuidados preventivo.

Se trata de una escala ordinal que incluye cinco aspectos (Norton).

 

• Valoración del estado físico general:
  • Nutrición.
  • Ingesta de líquidos.
  • Temperatura corporal.
  • Hidratación y estado de la piel y mucosas.

 

En función de estos parámetros se organiza en bueno, mediano, regular y muy malo.

• Valoración del estado mental:
  • Alerta: Solicitar al paciente que refiera su nombre, fecha, lugar y hora.
  • Apático: Dar instrucciones al paciente como (tocar con la mano la punta de la nariz).
  • Confuso: Pellizcar la piel, pincha con una aguja.
  • Estuporoso y comatoso: Presionar en el tendón de Aquiles. Comprobar si existe reflejo corneal, pupilar y faríngeo.

 

• Valoración de la actividad:
  • Ambulante.
  • Camina con ayuda.
  • Sentado.
  • Encamado.

 

• Valoración de la movilidad:
  • Total: Totalmente capaz de cambiar de postura corporal de forma autónoma, mantenerla o sustentarla.
  • Disminuida: Indica movimientos voluntarios con bastante frecuencia, pero requiere ayuda para realizar, mantener o completar alguno de ellos.
  • Muy limitada: Solo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda.
  • Inmóvil: Es incapaz de cambiar de postura por sí mismo, mantener la posición corporal o sustentar.

 

• Valoración de la incontinencia:
  • Ninguna.
  • Ocasional: Pérdida involuntaria de heces u orina 1 o 2 veces al día.
  • Urinaria o fecal.
  • Urinaria y fecal.

 

Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categorías con una puntuación desde 1 a 4, siendo 1 el que corresponde a un mayor deterioro y 4 el que corresponde a un menor deterioro.

La puntuación que se puede obtener oscila entre 5 (máximo riesgo) y 20 (mínimo riesgo).

Una puntuación por debajo de 14 supone una situación de riesgo¹¹.

La Escala de Braden consta de seis subescalas: percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas, con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada uno de los apartados de estos subíndices.

Los tres primeros subíndices miden factores relacionados con la exposición a la presión intensa y prolongada, mientras que los otros tres están en relación con la tolerancia de los tejidos a la misma.

Esta escala tiene mayor sensibilidad y especificidad que otras y valora aspectos nutricionales.

La puntuación que se puede obtener oscila entre 5 (máximo riesgo) y 20 (mínimo riesgo). Es importante conocer que con más de 14 puntos desaparece el riesgo¹².

 

Se consideran personas en riesgo:

• Las que tienen parálisis cerebral o lesión debido a su extensa pérdida de función sensorial y motora.
• Las que tienen una disminución del nivel de conciencia por cualquier causa, dado que las percepciones normales que estimulan los cambios de postura están reducidos o ausentes.
• Las que tienen deficiencia del estado nutricional o dieta insuficiente de aporte proteico.
• Las que tienen más de 85 años, debido a la mayor frecuencia de problemas de movilidad, incontinencia, delgadez y disminución de la capacidad del sistema circulatorio.
• Las que están encamadas o en silla de ruedas especialmente si dependen de los demás para moverse.

 

PREVENCIÓN:

La prevención de las úlceras por presión debe darse en personas inmovilizadas, especialmente en los ancianos. A su entrada al hospital, el profesional de enfermería hará una evaluación del riesgo de úlceras por presión. Además, a lo largo de su estancia, será precisa la realización de inspecciones de la piel de manera regular, poniendo especial atención en las zonas de prominencias óseas.

La piel debe permanecer seca y limpia, así como tener una hidratación adecuada.

Los humectantes son adecuados para evitar la sequedad en los ancianos. Es necesaria también una correcta acomodación del paciente utilizando colchones especiales que disminuyan la presión en las zonas con riesgo de lesión, además de la colocación de almohadas en las zonas de apoyo.

La alimentación es un factor importante tanto en la prevención como en el tratamiento de estas lesiones. Una disminución de peso provoca una reducción del grosor de la piel, aumentando por tanto el riesgo de úlceras por presión. Por otro lado, una serie de nutrientes están relacionados con la cicatrización de las heridas, como es la proteína arginina (que estimula la cicatrización de heridas), o las vitaminas A (que refuerza el contenido en colágeno de la piel) y C, así como el zinc^6,13.

Se realiza una valoración de la lesión en cuanto a su localización, profundidad y presencia o ausencia de tracto sinusal, túneles, socavamiento, tejido necrótico, exudado o tejido de granulación, para su clasificación en estadios del I-IV, es decir, de menor a mayor afectación de los tejidos^{14, 6}.

– Estadío I: todavía no se ha ulcerado la piel, se observa la piel intacta con un eritema que no blanquea cuando se ejerce presión sobre él. Eritema que no palidece. Piel intacta (calor, edema e induración).

– Estadío II: aparecen comprometidas la epidermis y/o dermis, se observa una úlcera superficial que se manifiesta como una abrasión, ampollas o depresión leve de la piel. Se trata de una pérdida parcial del grosor de la piel.

– Estadío III: hay una pérdida del grosor total de la piel, la lesión profundiza y compromete tejido subcutáneo sin alcanzar la fascia. La úlcera se manifiesta como un cráter profundo, con o sin debilitamiento del tejido adyacente, y con necrosis.

– Estadío IV: se caracteriza por la pérdida total del grosor de la piel, se manifiesta como una destrucción extensa y necrótica que alcanza hueso, músculo o estructuras de soporte (por ejemplo, tendón).

 

TRATAMIENTO:

Tratamiento local:

• Limpieza de la lesión con agua templada y jabón pH neutro, para evitar la irritación, realizando movimientos suaves y evitando ejercer fuerza o fricción⁶. Además, un secado correcto.
• Limpieza de arrastre de la lesión con suero fisiológico al 0’9%¹⁴.
• El tipo de cura y materiales utilizados dependerán del grado de la lesión.

 

En la cura de úlceras por presión, podemos distinguir diferentes actuaciones según se requiera desbridamiento, absorción de exudado, cavitación, tunelización y granulación.

El desbridamiento de la lesión se realiza ante la presencia de tejido necrótico, y consiste en eliminar ese tejido sin alterar las zonas sanas. Puede ser manual, quirúrgico o enzimático. El material que utilizaremos consiste en pastas (carboximetilcelulosa sódica), pomadas (colagenasa y fibrolisina), geles (copolímero de almidón y carboximetilcelulosa sódica), apósitos (carboximetilcelulosa sódica, glicerina, hidrorreguladores y silicona) y polvo micronizado (catalasa).

Si la úlcera presenta exudado, deberá de absorberse mediante la utilización de geles, apósitos mencionados anteriormente, gránulos (dextranómero, carboximetil celulosa) o incluso drenajes, como por ejemplo el Pen Rose¹⁵.

La cavitación consiste en rellenar el lecho de la úlcera con productos como pasta, geles, apósitos y gránulos, ya mencionados anteriormente, y cinta (alginato cálcico).

Además de las pomadas, geles y apósitos mencionados, existe un cierre asistido por aspiración (VAC) que crea una presión negativa que ayuda a disminuir el edema, aumenta el suministro sanguíneo y la oxigenación, disminuye la colonización bacteriana y promueve la curación de las heridas^6,14.

 

COMPLICACIONES:

Una úlcera por presión puede evolucionar dando lugar a diferentes complicaciones, debido a su tendencia a expandirse profundamente en el tejido. Pueden ser leves o cursar de manera grave, llegando a la mortalidad.

Al inicio puede producirse celulitis. Esta infección aguda del tejido conectivo de la piel causa dolor, enrojecimiento e hinchazón. Si no se realiza un tratamiento adecuado a tiempo, el tejido afectado se necrosa.

Existe el peligro de una infección bacteriana. Si la úlcera infectada alcanza el hueso, puede formarse una infección aguda de la médula ósea (osteomielitis).

Otras infecciones óseas más comunes, como la artritis séptica, pueden dañar el cartílago y el tejido. Todas ellas reducen la funcionalidad del cartílago y las articulaciones.

El patógeno puede extenderse por todo el cuerpo vía sanguínea, lo que puede provocar un absceso óseo, una infección pulmonar o incluso una sepsis que puede llegar a ser mortal.

Dejando de lado las complicaciones físicas, se pueden desencadenar complicaciones psicológicas, a causa de los dolores constantes y la pérdida de calidad de vida. El paciente puede sufrir miedo, depresión y apatía^16,17.

 

CONCLUSIÓN

Las UPP constituyen un problema de salud frecuente en pacientes de alto riesgo.

El trabajo de enfermería se incrementa en un 50% cuando el paciente tiene úlceras, también se incrementa el tiempo de estancia hospitalaria y el coste relacionado con la atención ¹⁸.

La ausencia de UPP es considerado un indicador positivo del cuidado de enfermería, por ser estos los profesionales que asumen de manera más integral a los pacientes. El abordaje de la prevención y manejo de la UPP debe ser multidisciplinario; es decir, un problema de todos los implicados en el proceso asistencial, por lo que se debe fomentar la cultura de la seguridad en los servicios de salud ¹.

Todos estos resultados indican que las UPP afectan a todos los niveles asistenciales. Se trata de un problema importante en la sanidad de nuestro país, de manera que, la prevención, es el mejor cuidado de las UPP, sabiendo que al menos el 95% de las mismas son evitables⁴.

 

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ANEXOS

⁴.

 

⁴.

 

¹⁰.

 

¹¹.