Manejo de pacientes quemados

 

AUTORES

1. Laura Pilar López López. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Lucía Quintilla Campodarve. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Inés Peralta Nicolás. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Diego Klaas Fábregas. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Paula Sánchez Acereda. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Miguel Alcalá Galve. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Una quemadura es la reacción que se produce cuando la piel entra en contacto con agentes físicos y químicos que le producen algún tipo de lesión. Se clasifican en función de la etiología, superficie corporal afectada y profundidad de la quemadura. Pueden estar producidas por agentes térmicos, eléctricos, químicos o radiaciones. En España 300 de cada 100.000 habitantes sufren una quemadura que requiere atención médica. La curación de estas lesiones conlleva varias fases dinámicas y superpuestas denominadas fase inflamatoria, proliferativa y final. El tratamiento de las mismas se basa en medidas farmacológicas y no farmacológicas. En primer lugar, se eliminará la causa de la quemadura y se realizará una valoración inicial del paciente, asegurando la vía aérea. Asimismo, se realizará una reanimación con líquidos, estimando mediante la fórmula de Parkland las necesidades hídricas. Como medidas complementarias se debe controlar el dolor, garantizar la adecuada nutrición del paciente, se evitará la aparición de septicemia y el control de flictenas y se llevará a cabo un tratamiento quirúrgico de las lesiones (a través de la escarotomía, la escisión quirúrgica o la cobertura de la piel mediante autoinjertos o sustitutos de la piel) o un tratamiento local con apósitos y pomadas con diferentes características.

PALABRAS CLAVE

Quemadura, gran quemado, superficie corporal quemada.

ABSTRACT

A burn is the reaction that occurs when the skin comes into contact with physical and chemical agents that cause some type of injury. They are classified based on etiology, affected body surface and depth of the burn. They can be produced by thermal, electrical, chemical or radiation agents. In Spain, 300 out of every 100,000 inhabitants suffer a burn that requires medical attention. Healing of these lesions involves several dynamic and overlapping phases called the inflammatory, proliferative, and final phases. Their treatment is based on pharmacological and non-pharmacological measures. Firstly, the cause of the burn will be eliminated and an initial assessment of the patient will be carried out, ensuring the airway. Likewise, fluid resuscitation will be performed, estimating water needs using the Parkland formula. As complementary measures, pain must be controlled, adequate nutrition of the patient must be guaranteed, the appearance of sepsis will be avoided and blictena must be controlled, and surgical treatment of the lesions must be carried out (through escharotomy, surgical excision or skin coverage using autografts or skin substitutes) or local treatment with dressings and ointments with different characteristics.

KEY WORDS

Burn, severely burned patient, burned body surface.

DESARROLLO DEL TEMA

Una quemadura es el resultado del contacto de la piel con diferentes agentes físicos y químicos como calor, frío, electricidad, fricción o radiación. Las lesiones varían desde una leve afectación del tegumento superficial hasta la destrucción total de los tejidos profundos. Otros factores que inciden directamente en la gravedad de la lesión son la ubicación de la quemadura, la temperatura y el tiempo de exposición a la fuente de calor. Una quemadura en la piel altera por tanto, en menor o mayor medida, las funciones defensivas de la piel^1,2,3,4.

Asimismo, se debe destacar la diferencia entre un paciente con quemaduras locales, que no tienen repercusión sistémica y un gran quemado. Este se define como todo enfermo con más de un 20% de su superficie corporal quemada (SCQ), lo que determina una mortalidad elevada³.

EPIDEMIOLOGÍA:

Según la OMS, en el mundo fallecen cada año en torno a 180.000 personas debido a quemaduras, siendo más frecuente en países con rentas per cápita media y baja. El 50% de las quemaduras ocurren en personas menores de 16 años y el 75% de las víctimas son varones.

En España, 300 de cada 100.000 habitantes sufren una quemadura que requiere atención médica y de estos, 14 deben ser ingresados en un centro hospitalario para tratar las lesiones. La mortalidad asciende a unas 60 personas por año.

Se estima que entre el 60 % y 80 % de las quemaduras se producen en el ámbito doméstico y entre el 10 y 15 % en el medio laboral. Los tres principales factores de riesgo para la supervivencia de los pacientes quemados son: la superficie total quemada, la edad y la inhalación asociada de humo^5,6,7.

CLASIFICACIÓN:

Las lesiones por quemaduras se pueden clasificar según una serie de factores como la profundidad, superficie corporal afectada y etiología⁴.

Según la profundidad:

• Primer grado: Son quemaduras superficiales que solamente afectan a la epidermis. Aparece enrojecimiento de la piel sin flictenas ni ampollas y son muy dolorosas. Tardan entre 4 y 7 días en curar mediante la regeneración del epitelio afectado.  La más característica es la quemadura por rayos solares.
• Segundo grado superficial (Espesor parcial superficial): Afectan a la epidermis y a la capa más superficial de la dermis o dermis papilar. Es característica de este tipo de quemaduras la aparición de flictenas o ampollas. Al removerlas el lecho es rosado e hiperémico. Son lesiones dolorosas y la sensibilidad al tacto está conservada. Remiten en un lapso de 10 a 14 días.
• Segundo grado profundo (Espesor parcial profundo): La lesión en la dermis es más profunda, llegando a alcanzar la dermis reticular. Al remover las flictenas el lecho es blanquecino y la sensibilidad al dolor y al tacto está disminuida. Estas lesiones tardan entre 14 y 21 días en curar, pudiendo requerir escarotomía para prevenir el síndrome compartimental del tejido afectado. El epitelio que se produce es más frágil y tiende a cicatrizar hipertróficamente.
• Tercer grado (Espesor total): En este tipo de quemaduras se lesiona todo el espesor de la piel. Pueden aparecer o no flictenas. Tienden a ser de color marrón oscuro, amarillo pálido, blanquecinas o negras. Son de consistencia dura y acartonada, de una apariencia similar al cuero. Con el paso de los días se pueden apreciar en ellas los vasos sanguíneos trombosados. Son de tratamiento quirúrgico obligado y pueden requerir amputación. Estas lesiones producen secuelas importantes.
• Cuarto grado: Es un término que no se utiliza en la práctica clínica. Se refiere a las quemaduras donde el daño se extiende a estructuras profundas como el tejido subcutáneo, los músculos, los tendones o los huesos. Estas quemaduras se denominan también carbonización^4,8,9,10,11.

 

Según la superficie corporal quemada:

Los métodos más conocidos para el cálculo de la extensión de la SCQ son:

• Regla de Wallace o regla de los 9: Se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rápido. No se recomienda en niños menores de 14 años. En esta regla las distintas regiones anatómicas representan un 9% o un múltiplo del 9 de la superficie corporal total:
  • Cabeza y cuello: 9%.
  • Tronco anterior: 18 %.
  • Tronco posterior: 18 %.
  • Miembro superior: 9%.
  • Miembro inferior: 18 %.
  • Periné: 1%.

 

• Tabla de superficie corporal total modificada según Lund-Browder: Es el método más preciso en niños por su mayor superficie craneal y extremidades inferiores más cortas.
• Regla del 1 o regla de la palma de la mano: Instrumento de evaluación rápida de la superficie en quemaduras poco extensas o irregulares. La palma de la mano del paciente equivale al 1% de su superficie corporal. Se puede utilizar a cualquier edad^3,4,9,11,12.

 

Según su etiología:

El origen de las lesiones por quemaduras puede ser térmico, eléctrico, químico o radiación por contacto.

Lesiones térmicas:

Constituyen en torno al 90% de las quemaduras.  Producen lesiones de profundidad variable en función de la temperatura y duración del contacto. Se dividen en:

• Lesiones por líquidos calientes o escaldaduras. Es el tipo de quemadura más frecuente tanto en niños como en ancianos. Suelen producir quemaduras de espesor parcial.
• Lesiones por calor seco: Resultan generalmente del contacto directo con una llama o calor radiante. Es común en adultos asociado a la inhalación de humo. Generalmente causan quemaduras profundas que requieren intervención quirúrgica.
• Lesiones por contacto: Causadas por el contacto directo con un objeto caliente. Suelen ser lesiones profundas y que requieren cirugía.
• Lesiones térmicas por frio o congelación^1,8,11.

 

Lesiones eléctricas:

Representan menos del 5% de las quemaduras. Son más comunes en niños por contacto con enchufes o electrodomésticos en mal estado y en adultos con trabajos manuales. La gravedad de estas lesiones depende del voltaje, tipo de corriente, duración del contacto y la ruta de la corriente a través del cuerpo. Un voltaje de menos de 1000 voltios provoca quemaduras pequeñas y profundas, pudiendo afectar a la función cardiaca y provocar arritmias. Un voltaje de más de 1000 voltios produce un daño extenso, siendo frecuente la pérdida de extremidades, arritmia cardíaca, asistolia, rabdomiolisis e insuficiencia renal.

La mayoría de los tejidos son buenos conductores de la electricidad, sobre todo los nervios y los vasos. Los huesos y la piel son malos conductores, aunque la conductividad de esta última varía según su temperatura y humedad.

Las lesiones por quemadura eléctrica están asociadas a una alta tasa de mortalidad^1,8,11.

 

Lesiones químicas:

Suponen en torno al 3% de las lesiones por quemaduras. Suelen ocurrir en entornos domésticos y en industrias. La extensión de este tipo de lesiones depende de la cantidad, concentración, duración del contacto y mecanismo de acción de la sustancia química. Estas sustancias pueden ser:

• Ácidos (ácidos sulfúrico, nítrico, fluorhídrico, clorhídrico, acético, fórmico, fosfórico…) Causan quemaduras que producen la desnaturalización de proteínas y necrosis, que suele ser localizada y de corta duración.
• Álcalis (hidróxido de sodio, hidróxido de potasio, hidróxido de calcio, hidróxido de litio, amoníaco, fosfato, silicato, carbonato de sodio…) Provocan una necrosis tisular más profunda y de efecto más prolongado que los ácidos.
• Oxidantes (lejías como los cloritos de uso doméstico, peróxidos…).
• Otros productos químicos como colorantes capilares, gas mostaza^1,8,11.

Radiación:

La radiación dañina es causada por rayos alfa (α), beta (β) y gamma (γ). Las partículas alfa no pueden penetrar la capa de queratina de la piel, pero pueden producir daño en los tejidos al ingerirlas o inhalarlas. Las partículas beta tienen una capacidad limitada de en torno 1 cm para penetrar en el tejido de la piel, causando lesiones superficiales similares a las de una quemadura solar.

Los rayos gamma, los rayos X y la descomposición natural de radioisótopos tienen la capacidad de penetrar profundamente en los tejidos. Es por ello que los rayos gamma pueden causar daños muy profundos en estructuras vitales como la médula ósea y los pulmones, así como síntomas sistémicos como el síndrome de radiación aguda (ARS)^1,8,11.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES POR QUEMADURA:

Tras producirse una quemadura la lesión puede dividirse en tres zonas:

• La zona de coagulación, que es la zona que presenta el mayor daño. Hay destrucción celular total por coagulación de las proteínas y el daño tisular es irreversible.
• La zona de estasis o de isquemia, en el que la perfusión está disminuida. Las células son viables, pero si el manejo no es adecuado el daño es irrecuperable.
• La zona de hiperemia, que es la región más externa y se caracteriza por un aumento de la vasodilatación inflamatoria.  El riesgo de necrosis es más bajo en esta zona.

 

La curación de estas lesiones conlleva varias fases dinámicas y superpuestas.

Comienza con una fase inflamatoria, que es iniciada por los neutrófilos y los monocitos que se dirigen al sitio de la lesión gracias a la vasodilatación de la zona. Esta fase tiene la función de degradar el tejido necrótico e iniciar la cascada de señales necesarias para la reparación de las heridas.

Las citoquinas y factores de crecimiento activan los queratinocitos y fibroblastos, dando lugar a la fase proliferativa. Esta tiene el objetivo de restaurar la perfusión vascular y promover la cicatrización de la herida.

La fase final consiste en el depósito de colágeno y elastina en la herida y en la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos.

El objetivo de este proceso es la regeneración dérmica y epidérmica para recuperar la barrera cutánea, así como la flexibilidad y funcionalidad de la piel. Sin embargo, las lesiones pueden sanar con cicatrices hipertróficas o queloides, que se caracterizan por ser rojas y dolorosas y producir picor^1,9,10.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA:

Los criterios de derivación de un paciente que ha sufrido una quemadura a atención primaria u hospitalaria dependen de las características de la lesión como extensión, profundidad, etiología, localización y factores asociados^4,12.

• Quemaduras de 2º y 3º grado con más de un 20% de SCQ a cualquier edad.
• Quemaduras de 2º y 3º grado con un 10% de SCQ en niños menores de 10 años y adultos mayores de 50 años.
• Quemaduras químicas y/o de 2º y 3º grado en los que se vean afectados aspectos estéticos y funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores.
• Cualquier quemadura de 2º y 3º grado con trauma concurrente.
• Quemaduras eléctricas.
• Quemaduras con lesión inhalatoria.
• Quemaduras dérmicas y subdérmicas circulares.
• Pacientes con enfermedades y/o condiciones preexistentes (como el embarazo) que afecten adversamente al pronóstico^4,12.

 

El traslado del paciente al centro hospitalario debe realizarse en las condiciones adecuadas. Es fundamental una correcta monitorización electrocardiográfica y el estrecho control de la frecuencia cardíaca y tensión arterial del paciente, ya que debido a los cambios fisiopatológicos que se producen en los compartimentos intravascular y extravascular en el paciente quemado, estos parámetros son muy variables. Además, se debe vigilar la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría. En caso de intoxicación por monóxido de carbono se debe administrar oxígeno de forma continua. Se realizará además una medición de la diuresis.

Las quemaduras se cubrirán con gasas empapadas en suero fisiológico cubiertas por una malla o venda elástica para que si la zona afectada se edematiza pueda expandirse y no se produzca compromiso circulatorio. Si las quemaduras se encuentran en la cara, cuello o parte superior del tronco el paciente deberá ser trasladado con la cabecera elevada 30º para limitar la formación de edema facial. Si los ojos han sido afectados se realizará de forma continua lavados oculares. Si las quemaduras se encuentran en las extremidades, estas se elevarán por encima del tórax para evitar la formación de edema. En caso de quemaduras profundas circulares está contraindicada la realización de escarotomía fuera del medio hospitalario⁴.

TRATAMIENTO:

El cuidado de pacientes quemados se basa en una serie de estrategias farmacológicas y no farmacológicas que son eficaces para modular el metabolismo asociado a las quemaduras¹.

Eliminación de la causa:

El primer paso será detener la exposición y trasladar al paciente a una zona segura. El enfriamiento de la zona que ha sido lesionada puede ser muy beneficioso para el paciente, ya que mejora la respuesta fisiológica. En función del agente que ha producido la lesión se llevarán a cabo distintas actuaciones:

• Producida por líquidos u otros agentes calientes: Retirar la ropa y cubrir la zona quemada con un apósito de gel de agua o enfriar.
• Producida por llamas: Apagar el fuego con agua, una manta o hacer rodar a la víctima por el suelo.
• Producida por un producto químico: Retirar la ropa y limpiar mediante irrigación continua con abundante agua o suero fisiológico durante 10-15 minutos.
• Producida por electricidad: Aislar al paciente antes de tocarlo.

 

Se debe tener en cuenta que el agente refrigerante debe encontrarse a la temperatura adecuada, es decir, entre 10 y 20 ºC.  El frío extremo como el hielo puede producir más daño al provocar vasoconstricción de la zona y provocar hipotermia. En todos los casos debe evitarse el uso de remedios caseros como pasta de dientes, limón, ungüentos… ya que podría dañar todavía más el tejido afectado¹.

Manejo y valoración inicial:

Una vez se ha rescatado al paciente del lugar del accidente, el tratamiento comienza con la aplicación de las pautas de actuación de Soporte Vital. Se deben seguir los aspectos específicos de la valoración ABCDE^4,11.

• Vía respiratoria (Airway): Mantener la vía respiratoria tiene prioridad máxima, especialmente en pacientes que han sufrido lesiones por inhalación. Se debe valorar la presencia de estridor, quemaduras faciales, hollín en vías respiratorias, edema en labios o cavidad oral, tos, ronquera y quemaduras circulares alrededor del cuello.
• Respiración (Breathing): Se debe valorar la frecuencia respiratoria del paciente, la profundidad de los movimientos respiratorios y la presencia de disnea para determinar si la ventilación es adecuada. Para ello se realizará una auscultación pulmonar que permita valorar cualquier ruido respiratorio extraño y determinar la oximetría y cooximetría siempre que sea posible para evitar imprecisiones por la presencia de monóxido de carbono.
• Circulación (Circulation): Se descartará la presencia de hemorragia, se valorará la presencia, simetría, amplitud, frecuencia y ritmo de los pulsos y se evaluará el tiempo de relleno capilar y la coloración y temperatura cutánea.
• Discapacidad (Disability): Se utilizarán escalas como la escala de coma de Glasgow, que permite medir la apertura ocular y la respuesta verbal y motora del paciente o la escala AVPU, que valora el nivel de conciencia y la respuesta a estímulos. Se debe evaluar también la hipoxia, la disminución de la perfusión cerebral secundaria a la hipovolemia y la lesión cerebral que se puede haber producido.
• Exposición/control ambiental (Exposure/environmental): Se retirará la ropa y joyas del paciente cuando no estén adheridas a su piel. Si el paciente tiene quemaduras en la cara se retirarán también las gafas o lentes de contacto.  Se cubrirá al paciente con una sábana seca y estéril para evitar la contaminación de las lesiones y para mantenerlo caliente^4,11.

 

Reanimación con líquidos:

Tras una quemadura, existe una fuga capilar difusa en la que existe pérdida de proteínas, electrolitos y plasma que reducen todavía más el volumen intravascular, pudiéndose producir shock hipovolémico, disfunción orgánica y el fallecimiento de la víctima sin una reanimación adecuada. En general, todo paciente con una quemadura mayor al 20% de su superficie corporal o que presente quemaduras más pequeñas unidas a otras lesiones como inhalación de humo, lesión eléctrica o traumatismo relacionado van a requerir reanimación con fluidos. El objetivo de esta es mantener la perfusión de los órganos diana ^{1 9 11}.

Las necesidades de líquidos durante 24 horas se estiman mediante la fórmula de Parkland. Esta se basa en el peso del paciente y el porcentaje de superficie corporal quemada, en combinación con mediciones de parámetros fisiológicos como la producción de orina. La fórmula de Parkland estima que las necesidades de líquidos totales en las primeras 24h tras la quemadura es de:

4 ml x kg x SCQ

La mitad del volumen a infundir se administrará en las primeras 8 horas tras la quemadura mientras que el resto se distribuirá en las siguientes 16 horas. El líquido de elección es un cristaloide isotónico, normalmente la solución de lactato de Ringer.

En las últimas décadas esta fórmula ha sido reevaluada, especialmente en el proceso de reanimación en personas de edad avanzada, para evitar el fenómeno de carga excesiva. Este fenómeno ocurre por una combinación de factores, como cálculos imprecisos de los requerimientos de fluidos, infusiones innecesarias, mayor uso de infusiones de sedantes y analgésicos y administración excesiva de soluciones cristaloides. Para evitarlo se pueden llevar a cabo medidas complementarias como la inserción de un catéter en la arteria pulmonar para monitorizar de forma continua la saturación de oxígeno, el índice de volumen de sangre total y el índice de agua pulmonar extravascular. Asimismo, se plantea el uso simultáneo de otros líquidos además del Ringer lactato, como la albúmina o el plasma^1,9,11.

Ventilación:

Se debe asegurar la vía aérea y una oxigenación adecuada. Es frecuente la necesidad de apoyo de ventilación mecánica en las quemaduras graves, especialmente en las lesiones pulmonares térmicas y por inhalación, en los que aparece un mayor riesgo de desarrollar síndromes de dificultad respiratoria aguda (SDRA)^1,11.

Nutrición en pacientes quemados:

Tras sufrir una lesión por quemadura la mucosa intestinal queda dañada y aumenta la translocación bacteriana, produciéndose una disminución de la absorción de nutrientes. Es por ello que implementar un soporte nutricional balanceado dentro de las primeras 24h tras la lesión es importante para la recuperación de los pacientes quemados^1,11.

La nutrición enteral es la más recomendada, ya que consigue mantener el peso corporal del paciente, atenúa la respuesta hipermetabólica, preserva la motilidad gastrointestinal y reduce el riesgo de sepsis. El inicio de una alimentación enteral temprana se relaciona con una disminución de las catecolaminas, del cortisol y del glucagón circulantes, la conservación de la integridad de la mucosa intestinal, mejor mantenimiento de la masa muscular, cicatrización más rápida de heridas, menor riesgo de formación de úlceras por Curling y estancias más cortas en la unidad de cuidados intensivos. Al inicio, se administra de forma continua en volúmenes bajos, que van aumentando gradualmente hasta el volumen objetivo para mejorar la tolerancia del paciente.

Cuando la nutrición enteral está contraindicada por intolerancia o íleo prolongado o cuando no se logra la ingesta calórica necesaria, se puede utilizar la alimentación parenteral. Esta no se recomienda a todos los pacientes ya que entre sus posibles efectos secundarios se encuentran la inmunosupresión, deterioro de la función hepática y aumento de la mortalidad. Se administra también de forma continua.

Tras una quemadura se debe mantener el metabolismo normal de muchas vitaminas y oligoelementos involucrados tanto en la función inmunológica como en la cicatrización y proporcionar una ingesta de nutrientes que sea suficiente para satisfacer los mayores requerimientos energéticos.

En quemaduras superiores al 20% de la superficie corporal total es común que existan deficiencias de micro y macroelementos debido a la producción de grandes cantidades de exudado de la herida.

Por ello, se ha observado que una estrategia para lograr una mejor cicatrización de heridas y menores complicaciones infecciosas es la suplementación intravenosa temprana. Para esto es importante el seguimiento semanal de niveles séricos de ciertos elementos, ya que permite detectar su déficit de manera precoz¹.

Tratamiento quirúrgico:

En caso de que un paciente que ha sufrido una quemadura requiera tratamiento quirúrgico, este debe realizarse de forma precoz, a ser posible dentro de las primeras 72 horas, ya que se logra reducir hasta un 40% la tasa metabólica, se produce una menor pérdida de proteínas, un menor riesgo de infección y menos dolor¹.

La indicación para realizar tratamiento quirúrgico de la herida depende de varios factores, como la ubicación y profundidad de la quemadura, el estado de salud del paciente y la presencia de otras afecciones médicas. En general, los pacientes con quemaduras en partes del cuerpo funcionales o estéticas, como cara, manos o pies son candidatos a cirugías reconstructivas. Es importante la evaluación de la profundidad de la quemadura. Hoy en día no existen pruebas diagnósticas o de laboratorio que sirvan en etapas tempranas tras la lesión. Es importante la experiencia clínica para guiarse de la conservación sensorial de los tejidos, el enrojecimiento o el mecanismo de lesión de la quemadura. Una herramienta que puede ser de utilidad es el uso de imágenes Doppler, que miden el grado de interrupción del flujo sanguíneo microvascular y permiten evaluar la profundidad de la lesión^1,9.

Las quemaduras epidérmicas y dérmicas superficiales no necesitan tratamiento quirúrgico, ya que las células epiteliales residuales de la dermis profunda permiten una rápida regeneración celular en menos de 3 semanas sin apenas dejar secuelas funcionales ni estéticas. Por tanto, el tratamiento quirúrgico está indicado en quemaduras profundas y subdérmicas en las que se ha producido una destrucción total de las células dérmicas¹³.

Se diferencian distintos métodos de tratamiento quirúrgico:

Escarotomía: Se realiza en quemaduras profundas y circunferenciales que afectan al tronco y extremidades para evitar el síndrome compartimental. Este ocurre cuando la zona afectada por la quemadura se inflama y se forma bajo la escara un edema cuya presión dificulta el retorno venoso. El aporte sanguíneo arterial se ve limitado hasta provocar isquemia de los tejidos pudiendo limitar los movimientos respiratorios.

Este tipo de quemaduras deben ser vigiladas para controlar el color, temperatura, pulsos distales y relleno capilar.  Se sospechará de compromiso vascular cuando en este tipo de quemaduras profundas circulares no aparezcan pulsos periféricos palpables.

En esos casos se realizará una escarotomía, que consiste en una incisión en la escara de la quemadura hasta llegar a tejido sano para disminuir la presión ejercida y mejorar el retorno venoso y el llenado arterial. Se debe tener cuidado de no dañar nervios o zonas vasculares.

Si tras la escarotomía continua el compromiso neurovascular de la zona se realizará una fasciotomía, es decir, una escisión en la piel, la fascia y la aponeurosis de los músculos comprometidos^1,12,13.

Escisión quirúrgica: Consiste en la eliminación de tejido no viable hasta conseguir un lecho adecuado para realizar un injerto. Existen dos métodos:

• Escisión tangencial: Se eliminan láminas de tejido mediante un dermatomo. Se utiliza en quemaduras profundas de pequeña y mediana extensión. Tiene el inconveniente de que se produce una gran pérdida de sangre, por lo que una vez realizada la incisión se debe realizar hemostasia con presión manual, con un apósito compresivo, con sustancias vasoconstrictoras tópicas o mediante electrocoagulación. Este método requiere una gran experiencia para conseguir tejido viable.
• Escisión a fascia: La piel y tejido subcutáneo se elimina con un bisturí. Es un método más rápido y bien definido y la pérdida de sangre es menor ya que el plano superficial es avascular. Sin embargo, existe el riesgo al realizar esta técnica de lesionar nervios cutáneos, venas superficiales y vasos linfáticos, produciendo edema distal^12,13.

 

Cobertura de la piel: Se realiza una vez que se ha eliminado la escara y se ha obtenido tejido viable. Para la cobertura definitiva se realizan autoinjertos y para una cobertura temporal sustitutos de la piel^12,13.

• Autoinjertos: Consiste en realizar un injerto con piel del mismo paciente, que se obtiene de zonas donantes. Es el método de elección cuando se dispone de piel sana suficiente. Se realiza en la misma intervención quirúrgica que la escisión.  La piel se obtiene de zonas que no han sido quemadas, excepto la cara y las manos. Las zonas donantes suelen ser las de mayor extensión, accesibilidad y de fácil obtención de injertos. Son de primera elección los muslos y nalgas, seguido de extremidades superiores (excepto manos), espalda, abdomen y cuero cabelludo.

 

Las zonas donantes se reepitelizan en unos 14-21 días según el grosor del injerto obtenido. Estas zonas se cubren con vendajes. Es de elección una gasa con vaselina mallada ya que permite el drenaje del sangrado inicial hacia la superficie o el vendaje compresivo que permite conservar la hemostasia las primeras 24-48 horas¹³.

• Sustitutos de la piel: Se utilizan como cobertura temporal cuando no hay piel sana suficiente para realizar la cobertura definitiva hasta que el paciente disponga de zonas donantes suficientes. Las características que deberían reunir son que fuesen una barrera protectora para las bacterias, que eviten la pérdida de fluidos, que sean flexibles y se adapten a las irregularidades de la superficie corporal, que eviten la formación de cicatrices hipertróficas y que sean duraderos, de bajo coste, fácil aplicación, disponibilidad y almacenamiento. Se pueden utilizar distintos tipos de material, tanto biológicos como sintéticos^13,14.
• Aloinjertos: Es la donación de injertos de cadáver o de otra persona viva de la misma especie. Este tipo de cobertura protege las quemaduras de la desecación y presenta propiedades antibacterianas para evitar la infección. Sin embargo, pueden transmitir enfermedades, son escasos, su coste es elevado y son difíciles de manipular.  Suelen utilizarse en pacientes jóvenes que presentan quemaduras muy extensas.
• Xenoinjertos: Es la donación de tejidos de un individuo de otra especie. El animal más utilizado es el cerdo. Sin embargo, pueden permanecer menos tiempo que los aloinjertos y existe un riesgo potencial de la transmisión de infecciones.
• Sustitutos biosintéticos: Hay una búsqueda continua de nuevos productos debido a los problemas de disponibilidad y al coste de otro tipo de injertos. Uno de los más utilizados es el Biobarne, ya que permite reducir el dolor y la pérdida de calor y favorece la reepitelización gracias a sus depósitos de colágeno. Además, es transparente, por lo que permite visualizar y controlar la evolución de las lesiones. Sin embargo, tiene una gran capacidad de acúmulo de exudado, lo que favorece la infección^1,13,14.

 

Actualmente no existe ningún sustituto de la piel que tenga todas las propiedades de la piel humana. Con su uso se puede conseguir la curación del tejido, pero muchas funciones de la piel como la sensación, termorregulación, secreción o protección UV no se pueden restaurar^13,14.

Por ello, se han desarrollado técnicas de cultivos celulares autólogos. Para realizar este procedimiento se toma una biopsia de piel del paciente. Se realiza un cultivo in vitro y en unas 3 o 4 semanas se obtiene una superficie de 1 metro cuadrado viable para injertar de queratinocitos. Este método presenta algunas desventajas, como el aumento de la colonización de la herida, la aparición de granulación o el tiempo de espera.

Actualmente se realiza una combinación de ambas técnicas con buenos resultados. Se toma una biopsia de la piel del paciente al ingreso para realizar un cultivo y mientras se cubre la herida con sustitutos de la piel hasta obtener el epitelio autólogo cultivado.

Existen dos tipos de injerto según se obtenga la piel en forma laminar o como injertos mallados de la zona donante. Se utilizará una forma u otra según la disponibilidad de la piel, la condición del lecho donde se van a injertar y la zona anatómica.

Los injertos laminares se utilizan en cara, cuello y manos para obtener un mejor resultado estético. Sin embargo, requieren mayor cantidad de piel y existe mayor riesgo de aparición de hematomas entre el lecho y el injerto, por lo que las probabilidades de que se aferre disminuyen.

Los injertos mallados se obtienen al pasar las tiras de piel por una malladora que forma una red y permite extender la piel para cubrir mayor superficie. Las zonas que quedan en el intersticio de la red pueden utilizarse para drenar los hematomas. Se utiliza en coberturas de quemaduras muy extensas¹³.

Es importante realizar un vendaje adecuado de las zonas en las que se ha realizado el injerto para evitar su movilización y desecación y prevenir infecciones. El vendaje consiste en una gasa vaselinada mallada y gasas secas con una compresión moderada. No está indicado el uso de cremas antibióticas profilácticas ya que pueden producir resistencia y maceración del injerto. Además, se recomienda inmovilizar con férulas las articulaciones en las que se ha realizado un injerto para evitar que estos se muevan^1,13.

Termorregulación:

Los cambios fisiológicos que se producen tras una lesión por quemadura alteran la hemostasia térmica de los pacientes y hacen que estos sean más susceptibles a sufrir hipotermia. Aumentar la temperatura ambiente puede reducir el gasto energético en reposo de este tipo de pacientes. Dicha acción eleva su temperatura corporal reduciendo la pérdida de agua.

Control del dolor:

El dolor en el paciente que ha sufrido una quemadura tiene dos componentes. Por un lado, el dolor basal, provocado por la existencia de la propia quemadura. A este se le suma el dolor provocado durante las manipulaciones a las que se le somete; como curas, escarectomias, injertos, cambios de vendaje… que resultan muy dolorosas y suponen una fuente de ansiedad para el paciente sin una pauta analgésica adecuada¹⁵.

La tendencia general es a infravalorar el dolor en este tipo de pacientes, que está presente durante largos periodos de tiempo. Un control efectivo del mismo disminuye la incidencia de complicaciones respiratorias, permite una mejor movilización y evita el sufrimiento al paciente.

En la fase inicial el dolor debe ser tratado con analgésicos potentes como los opiáceos, vigilando de manera continua la función respiratoria. Se debe tener en cuenta que en pacientes con quemaduras graves aparecen modificaciones en la farmacocinética de la morfina, con disminución del aclaramiento y volumen de distribución e incremento de la vida media.

Por otro lado, debe establecerse también un tratamiento analgésico para el dolor que produce la manipulación de la quemadura. En pacientes ambulatorios se recomienda la toma de un analgésico oral como AINES, paracetamol o metamizol una hora antes de realizar la cura. Otra vía de administración puede ser subcutánea o intramuscular, en cuyo caso se administrará el analgésico 15-30 minutos antes de la cura. En caso de que el dolor sea tan elevado que estos métodos no consigan paliarlo, se deberá valorar el ingreso del paciente para aplicar un tratamiento analgésico más potente.

Asimismo, es importante evaluar con el paciente de manera conjunta la eficacia de las medidas de control del dolor utilizadas para realizar las modificaciones en la pauta analgésica que sean necesarias con el fin de conseguir un adecuado manejo del dolor^12,15.

Prevención de septicemia:

Dado que la sepsis juega un papel importante en el aumento de la mortalidad asociada con las quemaduras y con la respuesta hipermetabólica, se debe hacer todo lo posible para controlar su tasa tomando las medidas adecuadas. Su prevención y reconocimiento temprano es clave en el tratamiento del paciente quemado.

Entre las medidas de prevención encontramos el uso de apósitos antimicrobianos tópicos, escisión temprana de injertos o el apoyo nutricional. La profilaxis antibiótica sólo está recomendada en pacientes con heridas contaminadas o inmunocomprometidos, como diabéticos, pacientes perioperatorios y niños. Esta se debe acompañar de un cultivo de la herida. En caso de infección se debe tratar mediante antibioterapia sistémica y, en caso de que sea necesario, antifúngicos. Su tratamiento cada vez es más difícil debido a las resistencias a los antibióticos de muchas cepas de bacterias.

Los marcadores de sepsis más utilizados hoy en día son los niveles de procalcitonina, glóbulos blancos y proteína C reactiva (PCR)¹.

Manejo de las flictenas:

Al producirse una quemadura es común la aparición de flictenas, que son elevaciones de la piel en las que se acumula líquido seroso o serohemático que contiene sustancias inflamatorias. Existen diferentes criterios en cuanto a si las flictenas deben ser desbridadas, puncionadas o se deben dejar intactas. Hay expertos que aconsejan desbridar las ampollas bajo la justificación de que impiden conocer la profundidad real de la lesión. No obstante, las flictenas son un signo típico de quemaduras de segundo grado. Otros autores defienden que las flictenas deben ser puncionadas para extraer el líquido dejando la piel de protección. Se evita de esta manera la rotura espontánea de la flictena y la posibilidad de que se produzca colonización por microorganismos en el líquido y por tanto la infección. Asimismo, la superficie queda protegida por la piel como barrera. Por último, hay opiniones de dejar las flictenas intactas durante las primeras 48 horas y una vez pasado este tiempo valorar la necesidad de desbridar o puncionar las mismas^15,16.

Por tanto, se debe decidir el manejo de las flictenas tras valorar las características de la lesión según su localización, la etiología, la extensión y la gravedad, así como el dolor del paciente¹⁶.

Tratamiento local:

Las quemaduras superficiales suelen epitelizar espontáneamente, mientras que las que son más profundas requieren de una pauta de curas. Para ello se deben aplicar medidas asépticas que eviten la contaminación de la lesión como la limpieza escrupulosa de manos, el uso de medidas de protección como guantes, bata y mascarilla, realizar las curas de manera estéril y evitar la movilidad del personal sanitario y del paciente una vez se ha iniciado la cura¹⁵.

El tratamiento tópico de las quemaduras se inicia con la limpieza de las mismas con una solución antiséptica, preferiblemente una solución jabonosa de clorhexidina que se aclara posteriormente con suero fisiológico. Es conveniente retirar el vello circundante a la quemadura para evitar la contaminación por gérmenes de la flora cutánea. En el caso de que exista una sustancia sólida adherida a la superficie de la quemadura como plásticos o alquitrán que no se desprenda de forma espontánea con el lavado, se evitará su arrancamiento y se realizará la cura incluyendo la sustancia hasta que la lesión sea valorada por un cirujano plástico. Estas sustancias deben ser desprendidas por el desgaste de las sucesivas curas o mediante técnica quirúrgica bajo anestesia cuando son más gruesas o extensas¹⁵.

Una vez limpia la herida se cubrirá. Si utilizamos apósitos estos deben aislar y proteger la quemadura de posibles traumatismos, absorber exudados, evitar o controlar la infección y no adherirse a la herida. Se utilizará uno u otro según el estado de la lesión, la zona, la profundidad y extensión. Entre ellos encontramos:

• Hidrogel en placa: Se utiliza cuando no han aparecido flictenas o se ha extraído el líquido. Actúa como desbridante de esfacelos, suciedad y tejido necrótico, hidrata, refresca y aísla la lesión creando un ambiente húmedo, calma el dolor y reduce la inflamación. Además, si se aplica a los pocos minutos de producirse la quemadura evita la aparición de ampollas. Se puede aplicar junto a colagenasa para potenciar el desbridamiento. Requiere de un apósito secundario. Se debe cambiar cada 24 horas por resecamiento del apósito.
• Láminas de silicona: Se aplican cuando el exudado es moderado o nulo ya que no tienen poder de absorción. Evitan la adherencia a la herida, la mantienen húmeda y protegen y alivian el dolor en los cambios de apósitos. Necesitan de un apósito secundario.
• Hidrofibra de hidrocoloides: Se usa en quemaduras exudativas que no requieren desbridamiento. Actúan absorbiendo el exudado, protegiendo la lesión y espaciando las curas. Están contraindicados en quemaduras químicas y eléctricas.
• Alginatos: Indicados en lesiones muy exudativas que presentan o no infección. Tienen gran poder de absorción, controlar el exudado y no maceran la lesión. Requieren de un apósito secundario.
• Apósitos de espuma de poliuretano: Controlan y retienen el exudado y mantienen el calor y humedad de la lesión.
• Apósitos de plata: Son antimicrobianos y evitan el avance de infección. Actúan frente a bacterias Gram positivas, Gram negativas y hongos. No se deben utilizar de forma preventiva. No actúan en lesiones exudativas. Están desaconsejados en quemaduras sin infección.
• Tules cicatrizantes o gasas impregnadas en vaselina estéril: Favorecen la cicatrización de la quemadura e impiden que las gasas se adhieran al lecho de la lesión, lo que facilita el recambio en las curas^15,16.

 

En el caso de utilizar una pomada las más extendidas son las que tienen una función antibiótica de amplio espectro. Se evitarán su uso en la medida de lo posible por el riesgo de resistencias. Se aplicará la cantidad de pomada necesaria para cubrir la lesión de manera completa con una capa de no más de 3 milímetros de grosor, ya que el exceso contribuye a empapar los apósitos y a la maceración de los tejidos circundantes. Las pomadas más utilizadas son:

• Sulfadiazina argéntica (Silvederma, Flamazine): Es un antibiótico tópico que contiene sulfamidas y plata. Es activo frente a gérmenes Gram positivos, Gram negativos, hongos y bacterias. Se debe aplicar 2-3 veces al día respetando los horarios y no se debe mezclar con otros productos. Pueden aparecer reacciones locales con su uso como dolor, escozor o picor. Se encuentra contraindicada en niños menores de 2 años y en embarazadas.
• Nitrofurazona (Furacin): Es una pomada bactericida y bacteriostática pero que no es eficaz frente a pseudomonas ni Gram negativos y no inhibe el crecimiento de hongos ni virus. Además, aparecen resistencias con mucha frecuencia. Debe aplicarse también 2-3 veces al día para ser efectiva. La pomada se inactiva si se utiliza en quemaduras exudativas.
• Geles de povidona yodada (Betadine Gel ®): Son utilizados en quemaduras que son muy superficiales como tratamiento tópico^15,16.

 

En caso de que se sospeche de una posible infección se deberá realizar un control microbiológico de la lesión. Tradicionalmente se ha tomado una muestra del exudado de la quemadura mediante un hisopo, lo que informa sobre el tipo de gérmenes que se encuentran en la superficie de la lesión. Hoy en día se realizan cultivos cuantitativos de biopsia del lecho de la quemadura, de tal manera que se considera que existe una infección cuando la cifra de colonias es mayor a 105 por gramo de tejido. Cuando esto ocurre se aplica tratamiento antibiótico según el antibiograma obtenido, ya que los productos tópicos no van a ser capaces de controlar esta infección¹⁵.

En caso de que se requiera retirar tejidos desvitalizados se realizará una técnica de desbridamiento de manera estéril. Si la extensión a tratar es pequeña se realizará utilizando anestésicos locales que eliminen la sensación dolorosa. En caso de tratarse de zonas más grandes o según la gravedad se realizará el tratamiento de manera quirúrgica¹⁵.

La frecuencia con la que se deben realizar las curas depende del estado de la lesión, del exudado y de la presencia de signos de infección. Se considera necesaria una segunda valoración de la extensión y profundidad de la quemadura en las primeras 24 horas. El espaciamiento excesivo de las curas puede retrasar la curación, y favorecer la aparición de infección. No obstante, la realización de curas demasiado frecuentes y agresivas o los cambios de apósito traumáticos pueden retrasar la cicatrización de la lesión y favorecer la aparición de cicatrices anómalas¹⁶.

La zona lesionada se puede cubrir una vez se ha realizado la cura con un vendaje que absorba el fluido drenado, mantenga la posición anatómica y aísle la quemadura del exterior. Se evitará vendar zonas que no estén afectadas. El vendaje se cambiará cada 24-48 horas coincidiendo con la pauta de realización de las curas.

Asimismo, la elevación del área quemada es una medida muy eficaz para reducir el edema de la zona y disminuir el dolor. Para ello puede utilizarse un cabestrillo^15,16.

Por último, todo paciente que ha sufrido una quemadura debe recibir profilaxis antitetánica según el protocolo existente si no está debidamente vacunado¹⁵.

RIESGOS O COMPLICACIONES POTENCIALES DE LAS QUEMADURAS:

• Infección.
• Desnutrición.
• Síndrome compartimental.
• Obstrucción urinaria por edema en quemaduras localizadas en el perineo
• Cicatrices patológicas: Cicatrices hipertróficas y queloides que pueden producir prurito, aumento local de la temperatura, molestias y limitación de la función cuando se encuentran sobre articulaciones.
• Alteración estética y funcional del área afectada.
• Úlcera de Curling.
• Contracturas articulares¹¹.

 

CONCLUSIÓN

Las quemaduras son una patología compleja debido a los cambios físicos y psicológicos que producen en el paciente. Es clave la correcta diferenciación del grado de quemadura que presenta un paciente para aplicar el tratamiento más adecuado en cada caso, así como el manejo inicial y criterios de derivación hospitalaria que nos permiten reducir los riesgos y complicaciones posibles.

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