Leucemia. Proceso de atención de enfermería.

AUTORES

1. Silvia Millán Valero. Graduada en Enfermería Universidad de Zaragoza. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster Urgencias y Emergencias Universidad San Jorge. Centro de Salud Alagón.
2. Nuria Espeleta Cabrejas. Graduada en Enfermería Universidad de Valladolid. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética por la Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Huesca. Máster Urgencias y Emergencias Universidad San Jorge. Centro de Salud Gallur.

 

RESUMEN

Paciente de 2 años que acude a urgencias por fiebre prolongada de 7 días de evolución asociada a cojera de 11 días de evolución.

 

PALABRAS CLAVE

Leucemia, mortalidad, oncopediatría, cuidados de enfermería pediátrica, proceso de atención de enfermería.

 

ABSTRACT

2-year-old patient who came to the emergency room for a prolonged fever of 7 days of evolution associated with lameness of 11 days of evolution.

 

KEY WORDS

Leukemia, mortality, oncopaediatrics, pediatric nursing care, nursing care process.

 

INTRODUCCIÓN

La leucemia es un grupo de enfermedades malignas de la médula ósea que provoca un aumento incontrolado de leucocitos en la misma. Sin embargo, en algunos tipos de leucemias también pueden afectarse cualquiera de los precursores de las diferentes líneas celulares de la médula ósea, como los precursores mieloides, monocíticos, eritroides o megacariocíticos. Se clasifica en: Leucemia mieloide crónica (LMC), Leucemia linfoide crónica (LLC), Leucemia linfoide aguda o Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA), Leucemia mieloide aguda o Leucemia Mieloblástica (LMA), Leucemia mielógena (LM)¹.

En cuanto a los factores de riesgo los parámetros mayormente aceptados y utilizados son: la edad y el número de leucocitos al diagnóstico, el genotipo de las células leucémicas y la respuesta inicial al tratamiento. Los pacientes con una edad inferior a dos y superior a diez años o los que presentan un recuento leucocitario inicial superior a 50 x 109 leucocitos/L tienen un pronóstico claramente peor que el resto de los pacientes. Este pronóstico empeora todavía más en los menores de 1 año.

Atendiendo a los factores pronósticos, los grupos de pacientes de riesgo podrían dividirse en cuatro apartados: de bajo riesgo, de riesgo estándar, de alto riesgo y de muy alto riesgo, atendiendo a la estirpe celular, la edad, el recuento leucocitario y las alteraciones citogenéticas².

Los lactantes se consideran un grupo aparte por su peor pronóstico. La supervivencia libre de enfermedad en un estudio reciente en el Reino Unido (lnfant 92) fue de tan sólo 33% a los cuatro años.

Los factores socioeconómicos y medioambientales han sido considerados determinantes importantes³.

Las tasas de supervivencia entre niños con leucemia en países de bajos ingresos son inferiores en comparación con aquellos países cuyos ingresos son más altos. Esto ha sido atribuido en parte a la superior mortalidad relacionada con el tratamiento⁴.

El coste económico y social de la leucemia se produce por el absentismo laboral de los pacientes con leucemia, así como el gasto en recursos sanitarios de los que precisan⁵.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 2 años que acude a urgencias por fiebre prolongada de 7 días de evolución asociada a cojera de 11 días de evolución.

El padre refiere que rechaza la marcha presentando cojera de la pierna derecha. El paciente se quejaba de la pierna derecha en la región del muslo. Acudieron el 03/04 a la Clínica Quirón realizándose ecografía articular y radiografía ósea de cadera derecha donde se apreciaba leve derrame articular sugestivo de sinovitis transitoria de cadera. El 08/04 comienza con fiebre de hasta 39ºC, habiendo presentado febrícula de 37-37.5ºC los días previos. Acuden el 09/04 a la Clínica Quirón nuevamente realizándose radiografía de cadera y fémur derecho sin evidencia de alteración ósea. También se realizó dicho día analítica sanguínea: Leucocitos 7111 (N 2000, L 4100, M 1000), hemoglobina 10,1 g/dl, hematocrito 29,5%. PCR 3,39 mg/dl. Iones normales. GOT 72 U/L, GPT 49 U/L. No constan plaquetas. Ayer 13/04, consulta telefónica por persistencia de fiebre, la pediatra recetó Zitromax y recomendó continuar con tratamiento antiinflamatorio. Hoy tras la segunda toma de antibiótico ha realizado un vómito.

Ingesta disminuida desde el inicio del cuadro y el padre refiere que se encuentra más decaído. Diuresis conservada. Deposiciones desde ayer líquidas, 3 en el día de hoy. Vómitos ocasionales tras la ingesta. No tos ni rinitis. No epistaxis. No sangrado gingival. No hematemesis ni melenas. La fiebre ha persistido desde el inicio el día 08/04 aunque responde adecuadamente a los antitérmicos. El mes anterior estuvo con catarro. Ambiente epidémico familiar negativo (no otros convivientes con fiebre ni tos).

Motivo del Ingreso:

• Cojera-dificultad para la marcha.
• Fiebre.
• Sospecha de leucemia.

Alergia: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Antecedentes: AF madre LES. Embarazo y parto normales. Lactancia mixta. Vacunación completa.

Medicación actual: No.

Exploración física:

• Frecuencia Cardiaca: 135 p.m., Temperatura: 37,70 ºC, Saturación de Oxígeno: 99.
• Peso: 13 Kg, Talla: 87 cm.
• Tensión Arterial: 82/35 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 113 p.m.

Quejoso y algo decaído.

Normocoloreado. No palidez de piel ni de mucosas. Bien perfundido (relleno capilar < 2 segundos).

No exantemas. Presenta hematomas en ambas extremidades inferiores sobre todo de predominio pretibial, en brazo derecho y en espalda no coincidiendo con rebordes óseos. No signos meníngeos. No rigidez de nuca.

Auscultación cardiaca: tonos rítmicos. No soplos. Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral. Eupneico.

Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. Hepatomegalia de dos traveses. No esplenomegalia. Peristaltismo conservado.

Orofaringe: petequias y equimosis en mucosa yugal y en paladar.

Adenopatías laterocervicales e inguinales bilaterales. No adenopatías axilares ni supraclaviculares.

Testes normales, no indurados ni aumentados de tamaño. Zona perianal sin alteraciones.

 

Pruebas diagnósticas:

• Analítica:
  • Hemograma: Leucocitos 3800/mm3 (Neutrófilos 500=13%, Linfocitos 3100=81.9%, Monocitos 4,7%), hemoglobina 9 g/dl, hematocrito 26,6%, plaquetas 39000/mm3.
  • Recuento: segmentados 12%, cayados 1% , linfocitos 87%. Pancitopenia. Cifra de plaquetas comprobada. En las extensiones analizadas se aprecian la presencia de aislados blastos de aspecto linfoide.
  • Bioquímica: Glucosa 88 mg/dl, urea 26 mg/dl, creatinina 0,29 mg/dl, ácido úrico 4,53 mg/dl, calcio 9,1 mg/dl, fósforo 4,72 mg/dl.
  • Proteínas totales 6,6 g/dl, cloro 103 mEq/L, Sodio 135 mEq/L, potasio 3,9 mEq/L, osmolalidad en suero 269 mOsm/Kg. Ferritina 15112,7ng/ml, PCR 0,87 mg/dl, PCT 0,19 ng/ml. GPT 29 U/L. GOT 89 U/L, GGT 25 U/L, FA 96 U/L, LDH 1458 U/L.
  • Hemostasia: INR 1,14, TTP 30.2, TTPA 0,96, TP 13.6 segundos, AP 84%, Fibrinógeno derivado 1,3.
• Pruebas complementarias:

Radiografía de tórax: Pequeño foco consolidativo basal izquierdo, de baja densidad y mal delimitado.

Ecografía de abdomen: Hepatomegalia homogénea difusa, sin lesiones focales. Vesícula, vías biliares y páncreas sin hallazgos. Esplenomegalia de 78 mm. Riñones de tamaño y ecoestructura conservadas, sin ectasia de vías. Vejiga a escasa repleción, sin hallazgos valorables. Retroperitoneo central abordable sin alteraciones. Pequeña cuantía de líquido libre peritoneal en pelvis menor, FID y subhepático.

Diagnóstico: Hepatoesplenomegalia y líquido libre peritoneal en escasa cuantía.

Diagnóstico: Sospecha de leucemia.

Destino: Ingreso en planta de Oncología.

Tratamiento:

• tratamiento recibido en urgencias:

Dieta normal.

Sueroterapia, Suero Glucosado 5% 500 ml+ 20 ml ClNa 20%.

Ritmo perfusión IV 50cc/h.

Paracetamol 200mg I.V.

• tratamiento durante el ingreso:

Inmunoglobulinas a dosis de 2 g/kg, AAS a dosis antiinflamatorias y metilprednisolona a 1,5 mg/kg/día y dado hallazgos de dímero D, HBPM a dosis profilácticas (1 mg/kg/día). Desde su ingreso solo presenta pico febril de 39.5ºC durante administración de Ig, Posteriormente ha presentado febrícula de 37.9ºC.

Tras permanecer 60 horas afebril se pasa AAS a dosis antiagregantes por vía oral.

Se administra última dosis de HBPM, y se repite analítica con reactantes de fase aguda, con evidente mejoría de los mismos se suspende la metilprednisolona IV. Manteniéndose el tratamiento antiagregante por vía oral.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Valoración de enfermería según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

1. Necesidad de respirar normalmente: El paciente mantiene buena SaO2 basal y una frecuencia respiratoria normal. No fumador.
2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: El paciente presenta dificultad para la ingesta de alimentos.
3. Necesidad de eliminar: comienza a tener control urinario y fecal debido a la edad. Sin dificultades en la eliminación.
4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: Movilidades en EESS limitada por dolor, aumento de cansancio.
5. Necesidad de dormir y descansar: Duerme 8-9 horas por la noche. Duerme también 1 hora de siesta.
6. Necesidad de vestirse y desvestirse: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse debido a la edad.
7. Necesidad de Mantener la Temperatura corporal: Al ingreso hipertermia, fiebre de 37,7ºC.
8. Necesidad de mantener la higiene: Mantiene aspecto limpio y cuidado. Precisa ayuda para la higiene diaria, debido a su edad.
9. Necesidad de evitar peligros: El paciente no es consciente de los peligros de su entorno debido a su edad. Son sus padres los que cuidan de él.
10. Necesidad de comunicación con los demás: sin problemas en la comunicación.
11. Necesidad de actuar conforme a sus creencias: Sin alusiones a este punto.
12. Necesidad de aprendizaje: Función cognitiva adecuada para poder aprender nuevas cosas.
13. Necesidad de actividades recreativas y de ocio: Actividades de ocio fuera de domicilio disminuidas por dolor y malestar general. Su madre juega con él en casa. Aumento del uso de aparatos electrónicos para uso recreativo.
14. Necesidad de autorrealización: No sabe qué es lo que le ocurre, se encuentra animado, intenta seguir realizando actividades en la medida de lo posible.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, NANDA, NIC, NOC^6,7,8

• Hipertermia (00007).

Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal.

Factores relacionados: enfermedad.

Características: aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal, piel enrojecida, caliente al tacto.

Objetivos (NOC):

• Código 0800. Termorregulación Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Intervenciones (NIC):

• Código 3900. Regulación de la temperatura Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.
• Código 6680. Monitorización de los signos vitales.
• Código 3740. Tratamiento de la fiebre.

 

• Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028).

Riesgo de sufrir una deshidratación vascular, celular o intracelular.

Factores relacionados: Pérdidas excesivas a través de vías normales, Factores que influyen en la necesidad de líquidos, Alteraciones que afectan el aporte de líquidos.

Objetivos (NOC):

• Código 0601. Equilibrio hídrico Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
• Código 0602. Hidratación adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

Intervenciones (NIC):

• Código 4130. Monitorización de líquidos Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
• Código 3740. Tratamiento de la fiebre Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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