Monografía: diabetes tipo 1 en la infancia-juventud

 

AUTORES

1. Alicia Navarro Sanmartin.  Enfermera. Residencia de Personas Mayores IASS Borja. Zaragoza, España.
2. Pilar Gabas Soria. Enfermera. Residencia de Personas Mayores IASS Borja. Zaragoza, España.
3. Silvia García Sánchez. Enfermera. Centro Salud Tarazona. Zaragoza, España.
4. María Ruiz Herreros. Enfermera. Centro de Salud Tarazona. Zaragoza, España.
5. Andrea Campos Montori. Enfermera. Cta. Ext. Hospital Reina Sofía Tudela. Navarra, España.
6. Beatriz Borges Pescador. Enfermera. Centro de Salud Tarazona. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La diabetes mellitus tipo 1 también llamada infanto-juvenil o insulinodependiente, es una enfermedad caracterizada por una hiperglucemia derivada de un déficit absoluto de insulina.

Es de vital importancia conocerla ya que es la enfermedad endocrino-metabólica más frecuente en la población infanto-juvenil. Su carácter crónico, ya que no existe tratamiento curativo, y las complicaciones agudas y crónicas que conlleva, ocasionan un gran coste social, personal y sanitario.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, diabetes mellitus tipo1, adolescencia, pediatría, insulina.

ABSTRACT

Diabetes mellitus type 1, also called childhood-juvenile or insulin-dependent, is a disease characterized by hyperglycemia derived from an absolute deficiency of insulin.

It is vitally important to know it since it is the most common endocrine-metabolic disease in the child and adolescent population. It’s chronic nature, since there is no curative treatment, and the acute and chronic complications that it entails, cause a great social, personal and health cost.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, diabetes mellitus type 1, adolescent, pediatrics, insulin.

DESARROLLO DEL TEMA

La diabetes mellitus tipo 1 también llamada infanto-juvenil o insulinodependiente, es una enfermedad caracterizada por una hiperglucemia derivada de un déficit absoluto de insulina.

Esta falta de insulina se debe a una destrucción de la célula beta pancreática por un mecanismo autoinmune.

Hay varios tipos de diabetes: Diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, diabetes monogénicas (diabetes neonatal y diabetes MODY)

En pediatría el 90% de los pacientes diagnosticados con diabetes son tipo 1.

La diabetes tipo 2 son en niños en la pubertad o en grandes obesos

La Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) es la enfermedad crónica endocrino-metabólica más frecuente en la infancia (más del 90% de los casos)¹.

Los criterios para diagnóstico de diabetes mellitus son:

1. Prueba de hemoglobina glicosilada A1c> 6.5%. El resultado obtenido mediante analítica sanguínea, determina el nivel medio de glucemia durante el trimestre anterior a la prueba.
2. Glucemia en ayunas o basal ≥126 mg/dl. Requiere de 8 h de ayuno.
3. Glucemia 2h postprandial (tras la ingesta) de 75g de glucosa durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa ≥ 200 mg/dl.
4. Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia: polidipsia, polifagia y poliuria².

 

La etiología es autoinmune por producción de anticuerpos frente a células beta: anti-GAD, anti-insulina, anti-islotes, anti-Zn. Suele haber una predisposición genética. Y hay unos factores precipitantes como los enterovirus, ciertas toxinas, etc.

Es la enfermedad endocrino-metabólica con más frecuente en la población infanto-juvenil.

Representa del 5 al 10% de todos los casos de diabetes y su incidencia parece haber ido en aumento en todo el mundo. Actualmente se estima que la incidencia de DM1 en menores de 15 años en España oscila entre los 11 y los 15 casos por cada 100.000 habitantes al año³.

La incidencia bruta del periodo 1991-2023 en Aragón fue de 20,1 casos/105 hab. La incidencia del periodo 1991-2023 ajustada por edad a grupos de población de igual tamaño fue de 19,6 casos/105 hab.¹.

En Aragón, el 55,9 % de los casos se han dado en niños y el 44,1 % en niñas¹.

La tasa de prevalencia bruta de DM1 en menores de 15 años en Aragón en el año 2023 fue 1,5 por 1000 habitantes de 0-14 años (270 casos de 0 a 14 años a fecha de 31/12/2023)¹.

Se ha visto que hay varias ventajas en la evolución de la enfermedad y en el estado del paciente, en cuanto se realiza un diagnóstico precoz. Estas son menor morbilidad derivada de cetoacidosis diabética, mejor control de la enfermedad, menor riesgo de complicaciones vasculares, mayor reserva pancreática al inicio del tratamiento, menores requerimientos de insulina y progresión más lenta.

El tratamiento para la DM tipo 1 es la insulina. Tenemos que imitar la secreción normal de insulina desde el exterior, para ello disponemos de diferentes tipos de insulina.

Hay numerosos tipos de insulina, según origen (humanas y análogos), según farmacocinética (rápidas, intermedias, prolongadas o basales e insulinas premezcladas), según dispositivo de administración (viales, plumas precargadas, cartuchos y bombas).

La insulina debe guardarse en nevera 2-8ºC, no se debe congelar y en sus envases. Una vez está en uso, puede guardarse a temperatura ambiente, en su envase y puede estar máximo de 4-6 semanas abiertas.

La vía de administración habitualmente es la vía subcutánea. Es la vía de elección y puede administrarse tanto en forma de bolos o en administración continua mediante una bomba de infusión.

Otra vía usada es la vía intravenosa, suele utilizarse sólo en hospital o en pacientes que no alcanzan un control óptimo con la vía subcutánea.

Se puede administrar en brazos, abdomen, muslos y glúteos. Debe rotarse la zona de administración para evitar lesiones del tejido. Se debe separar al menos 2 cm de los sensores.

Utilización de la pluma:

• Si es la primera vez, cargar con 5 o 6 unidades y desechar para purgar.
• Cada tras cambio de aguja, purgar con 1 o 2 unidades.

 

Administración de la insulina:

• Lavado correcto de manos.
• Coger un pliegue cutáneo o pellizco con los dedos índice y pulgar de manera adecuada.
• Introducir la aguja de forma vertical.
• Ver ventana para comprobar que llega a 0.
• Apretar botón.
• Contar hasta 10 segundos (en niños es recomendable decir que cuenten hasta 20 ya que suele correr mientras cuentan).

 

Se recomienda que el tipo de agujas tenga entre 4-6 mm (mejor 4mm), agujas no reutilizables, cambiar la aguja tras cada uso.

El tratamiento insulínico convencional, que consiste en una a tres inyecciones diarias, normalmente con mezclas de insulina que se administran antes del desayuno y cena y, a veces, de la comida, no refleja una terapia fisiológica como lo hace el tratamiento intensivo. La terapia intensiva imita mejor la secreción fisiológica de la insulina a través de varias inyecciones al día o mediante bomba de infusión continua. Se administra, por tanto, una insulina basal y una insulina prandial (rápida o ultrarrápida) antes de cada comida. Esto supone una media de 4 inyecciones diarias (una basal y mínimo 3 prandiales)⁴.

Otro de los pilares esenciales es la alimentación. Según la guía de práctica clínica de la ISPAD en 2022, hay una serie de criterios que deberían de cumplirse para ayudar en el tratamiento de esta enfermedad.

Estos serían la implementación de un plan de comidas personalizado con ajustes de insulina prandial mejora los resultados glucémicos. Las recomendaciones alimentarias se basan en los principios de alimentación saludable adecuados para todas las personas jóvenes y sus familias, con el objetivo de mejorar los resultados de la diabetes y reducir el riesgo CV. Las rutinas a la hora de comer y la calidad de la dieta son importantes para lograr los objetivos glucémicos ideales. La grasa y las proteínas de la dieta afectan a la glucemia postprandial temprana y retrasada. La prevención del sobrepeso y la obesidad en las personas jóvenes con diabetes es una estrategia de manejo fundamental y se debe basar en un enfoque orientado a la familia⁵.

En España se considera 1 ración de hidratos de carbono (HC), el peso del alimento que contiene 10g de hidratos de carbono.⁶

Es importante medir los alimentos en raciones de Hidratos de Carbono, ya que en estas edades un poco más de cantidad puede ser mucha la diferencia.

Además, hay que considerar las unidades grasa-proteína, que es la cantidad de grasa y proteína que aporta 150 kcal, esto equivale a 1 ración de HC.

Con tantas consideraciones a tener en cuenta, es de vital importancia tener una educación diabetológica exhaustiva en todos los aspectos, pero la alimentación es fundamental.

Para mantener un manejo de diabetes de calidad, las familias llevan a cabo múltiples tareas de autogestión a diario, respondiendo a los cambios en actividad, alimentación y fisiología. El desafío para los profesionales de la salud especialistas en diabetes es impartir una educación en diabetes que optimice el conocimiento de la familia y la comprensión de la enfermedad y su tratamiento, mientras que, en simultáneo, sea de ayuda para adaptarse al impacto que el manejo de la diabetes tiene sobre la vida cotidiana. Además, los padres y madres tienen que combinar el manejo de las tareas vinculadas con la diabetes de su hijo con sus responsabilidades de padres adecuadas.

El ejercicio físico es importante en el tratamiento para la diabetes, pero esencial para la diabetes tipo 1, ya que aumenta el efecto de la insulina, clave para un buen control de la glucemia.

Antes de realizar ejercicio es recomendable comprobar cifras de glucosa y cada hora de ejercicio. En general, se debe compensar el gasto de glucosa aumentando media o una ración el consumo de hidratos de carbono y/o incluso valorar disminuir la dosis de insulina programada previa al ejercicio.

Para evitar hipoglucemias tras el ejercicio habrá que aumentar los controles de glucemia después del ejercicio, tomar hidratos de carbono extra después del ejercicio y reducir la dosis de insulina en la siguiente comida tras el ejercicio.

COMPLICACIONES:

Las complicaciones más frecuentes en diabetes son las hiperglucemias, hipoglucemias, lipoatrofia y las hipertrofias.

HIPERGLUCEMIA (≥ 140 mg/dl):

Las causas más probables son por falta de dosis de insulina; por no esperar para empezar a comer tras la inyección de insulina; por comer más raciones de comida de las pautadas, por realizar menos actividad física de la habitual o incluso por una situación de estrés que acaba de iniciarse, por efecto de las hormonas contrarreguladoras.

Los síntomas de la hiperglucemia son necesidad de orinar con más frecuencia, irritabilidad, dolor de estómago, sed excesiva.

El tratamiento sería beber más agua, moverse y la dosis correcta de insulina.

Es importante conocer si hay acetona positiva en la orina o no. Ya que el tratamiento varía. Si hay acetona positiva, deben beber agua, reposo, dosis correctora de insulina y dieta para la cetosis. Si subiera vómitos o persiste la cetosis a pesar de las medidas anteriormente descritas, es causa de atención hospitalaria.

HIPOGLUCEMIAS (<70 mg/dl):

Las causas más probables son por exceso de dosis; por retraso a empezar a comer tras la inyección de insulina; por comer menos raciones de las pautadas; por exceso de movimiento; por enfermedades agudas como vómitos o gastroenteritis, ingesta de alcohol, cambios en las rutinas (de comidas, de ejercicio…), otras enfermedades asociadas no conocidas o mal controladas (celiaquía) e incluso por alto nivel de concentración en una actividad (juegos, deportes, videojuegos)

Los síntomas más frecuentes son sudoración, visión borrosa, confusión mental, irritabilidad, temblores, palpitaciones, dolor de cabeza, debilidad, fatiga, ansiedad, hambre.

Los pasos a seguir son ingerir hidratos de carbono de acción rápida, volver a tomar en 15 minutos la glucemia capilar; si vuelve a tener glucemia < 70 mg/dl, repetir hidratos de carbono de acción rápida. Si por el contrario tras la segunda medición tenemos glucemias superiores a 70 mg/dl, se tomarán hidratos de carbono de absorción lenta.

Es aconsejable que todos los niños con diabetes lleven un kit de hipoglucemia al colegio que consistirá en un glucómetro (a pesar de llevar sensor es recomendable llevar uno portátil), hidratos de carbono de acción rápida y alguna galleta o pieza de fruta para tomar cuando las cifras de glucemia se hayan elevado para mantenerlas.

En caso de hipoglucemias más graves o pérdida de consciencia del niño, se inyectaría Glucagón de forma SC o Baqsimi por vía intranasal a mayores de 4 años.

LIPOATROFIAS:

Son alteraciones del tejido celular subcutáneo que se caracteriza principalmente por un engrosamiento de la piel que pueden producirse por repetición de la zona de inyección, por mala técnica de inyección; por lo que el tratamiento aconsejado es rotar zona de inyección y cambiar la aguja tras cada uso.

HIPERTROFIAS:

Bulto superficial, más o menos blando, localizado en los puntos de inyección. Se cree que se debe a la síntesis de grasa provocada por la inyección repetida de insulina en los diferentes lugares de inyección⁷

Cómo podemos evitarlo:

• Aplicar cremas específicas con mucha regularidad para preservar la elasticidad y el buen estado de la piel.
• Rotar los sitios de inyección.
• Cambio sistemático de la aguja para cada inyección: la aguja usada daña la piel.
• Enseñar a los padres/niños a identificar la lipodistrofia de forma autónoma.
• Utilizar agujas cortas (4 mm).
• Cada 6 meses, sería interesante que se revisaran las zonas de inyección

 

CONCLUSIÓN

La educación diabetológica es de gran importancia en todas las etapas de la vida, pero en la infancia es vital, ya que la buena evolución en esta etapa evitará males mayores en edades más avanzadas.

Es necesario realizar de forma periódica en los centros de salud una revisión del correcto manejo diabético, que la técnica sea la correcta, medicación-dosis-hora-vía adecuada, así como valorar tipo de dieta, ejercicio físico y como regulan esto a su día a día.

Desde la unidad de diabetes pediátrica del Hospital Infantil Miguel Servet, se realiza un gran trabajo de formación tanto a los niños como a familiares, enseñando a todos ellos el manejo de la insulina, seguimiento de una dieta adecuada, contaje de raciones, … adaptando todo esto a las diferentes etapas de la vida de los niños y adolescentes (no es lo mismo un niño en edad escolar, que un joven de 16 años que empieza a salir de fiesta o realiza un deporte de alta intensidad).

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gobierno de Aragón. Departamento de Sanidad. Diabetes mellitus tipo 1 en menores de 15 años. Aragón 1991-2023. Zaragoza: Gobierno de Aragón; 2024.
2. American Diabetes Association [sede Web] Arlington: American Diabetes Association; 2024 [acceso 2 de noviembre de 2024]. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. [1 pantalla]. Disponible en: https://diabetes.org/espanol/diagnostico
3. Escalda J., Pérez A., Rica I. Registro español de diabetes mellitus tipo 1. ¿Es realmente necesario? Endocrinología, Diabetes y Nutrición. 2023; 70: 617-618.
4. Maqueda Villaizán E., Peña Cortés V., Garccía Palomo Mª., Sanchón Rodriguez R., Luque Fernandez I., López López J. Pautas de insulinización en diabetes mellitus. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla- La Mancha [Internet]. 2009 [citado el 2 de noviembre de 2024]; Vol..X, Nº2: página 1. Disponible en: https://sanidad.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/farmacia/pautas_de_insulinizacion.pdf
5. ISPAD. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes [sede web]. Berlín: ISPAD; 2024 [acceso 3 de noviembre de 2024]. Disponible en: https://www.ispad.org/page/ISPADGuidelines2022_Spanish
6. Fundación para la salud. [sede Web]. Madrid: Novo Nordisk España; 2022 [acceso 3 noviembre de 2024]. Tabla de raciones de hidratos de carbono [1 pantalla]. Disponible en: https://www.fundacionparalasalud.org/sabercomer/tabla_de_raciones_de_hidratos_de_carbono
7. Harmonium pharmaiberica. [sede Web]. España: Harmonium PharmaIbércia; 2024 [acceso 4 noviembre de 2024]. Complicaciones de la diabetes. Lipodistrofia diabética [1 pantalla]. Disponible en: https://harmonium-pharmaiberica.com/lipodistrofia-diabetica/