AUTORES
- Carlos Aisa Sancho. Hospital Royo Villanova, Zaragoza. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico adjunto. Zaragoza, España.
- Eva Vega Cuesta. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente. Zaragoza, España.
- Laura Núñez Sánchez. Hospital Universitario de Burgos. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente. Burgos, España.
- Marta Teresa Gimeno Soler. Hospital Universitario Basurto, Bilbao. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico Interno Residente. Bilbao, España.
- Paula García-Belenguer. Cegoñino. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Médico adjunto. Zaragoza, España.
RESUMEN
El incremento del empleo de técnicas mínimamente invasivas frente a abordajes tradicionales para el tratamiento de patología cerebral y cardiovascular conlleva múltiples beneficios, aunque también presenta complicaciones. La vía de acceso transfemoral es un abordaje común en muchas de ellas.
El hematoma retroperitoneal es una complicación derivada de los cateterismos transfemorales que, aunque infrecuente, aumenta considerablemente la morbimortalidad a medio plazo y puede ser potencialmente fatal. Aunque su incidencia está en descenso, la precocidad en la identificación y el tratamiento de la misma son determinantes para la recuperación de los pacientes.
PALABRAS CLAVE
Acceso vascular, femoral, retroperitoneo, hematoma, anestesia.
ABSTRACT
The increased use of minimally invasive techniques over traditional approaches for the treatment of cerebral and cardiovascular conditions offers multiple benefits but also presents complications. The transfemoral access route is a common approach in many of these procedures.
Retroperitoneal hematoma is a complication arising from transfemoral catheterization that, although infrequent, significantly increases mid-term morbidity and mortality and can be potentially fatal. Although its incidence is declining, early identification and treatment are crucial for patient recovery.
KEY WORDS
Access port, vascular, femoral, retroperitoneal, hematoma, anesthesia.
DESARROLLO DEL TEMA
El aumento, durante los últimos años, del número de procedimientos endovasculares que utilizan la arteria femoral como punto de acceso al sistema arterial ha supuesto un aumento de la incidencia de complicaciones derivadas del mismo. El hematoma retroperitoneal es una de las complicaciones más urgentes y con mayor morbimortalidad asociada de los procedimientos transfemorales1,2, aunque su incidencia es menor al 0,15%3 de las punciones.
La edad, la diabetes y el deterioro de la función renal se asocian a un acceso femoral desfavorable, aunque no debe asociarse a un aumento de la probabilidad de sufrir complicaciones derivadas de la punción4. Otros estudios sugieren que el sexo femenino (anatomía más desfavorable para la punción) sí que podría ser un factor de riesgo de complicaciones asociadas a la punción femoral y algunos estudios sugieren una mayor incidencia en mujeres postmenopáusicas, por los efectos negativos de la falta de estrógenos en la pared arterial2.
Causas
La principal causa de los hematomas retroperitoneales tras una punción vascular femoral es la punción alta de la arteria femoral. Esto ocurre cuando la aguja se introduce por encima del ligamento inguinal, en la arteria ilíaca externa, donde no hay tejido que contenga el sangrado, permitiendo que la hemorragia se extienda al espacio retroperitoneal. Otros factores que aumentan el riesgo incluyen5:
- Anticoagulación (uso de heparina, warfarina, inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa) que producirán una alteración en la cascada de la coagulación alterando la formación del coágulo en la pared femoral dificultando su cierre y facilitando el sangrado retroperitoneal
- Uso de dispositivos de gran calibre (catéteres, introductores) producirán un defecto en la pared de la arteria cuyo cierre mediante compresión local puede llegar a no ser suficiente.
- La hipertensión arterial no controlada durante el postoperatorio puede producir sangrado en el punto de punción a pesar de las medidas de compresión local si estas no ejercen la suficiente presión sobre el punto de punción o incluso puede provocar una reapertura de la pared de la arteria.
- Técnica inadecuada de punción o fallo en la compresión posterior. La flexión de la cadera del lado puncionado después de la intervención puede provocar fallos en la compresión y producir el sangrado.
Diagnóstico:
El hematoma retroperitoneal se manifiesta como un cuadro poco específico. La clínica inicial se caracteriza por la presencia de síntomas poco específicos y entre ellos podemos encontrar el descenso progresivo del hematocrito y de la hemoglobina, dolor en hipogastrio o flancos, dolor lumbosacro o neuropatía femoral con afectación de la parte sensitiva y motora. Todo ello asociado o no con alteraciones del estado de la conciencia. Sin embargo, habitualmente debuta como shock hipovolémico con taquicardia e hipotensión, asociados a malestar general y signos de bajo gasto cardiaco. A diferencia de los otros hematomas femorales, estos no van a cursar con sangrado activo hacia el punto de punción, ni pérdida distal de pulso femoral (salvo en situación de shock), ni se van a manifestar como un hematoma en el muslo que pueda orientar con la sospecha diagnóstica. Por tanto, pensar en este tipo de complicación asociada a la punción femoral debe estar en nuestro abanico de causas ante la presencia de los síntomas anteriores.
La confirmación diagnóstica se realiza mediante pruebas de imagen (siendo el gold standard el angio-TAC)1,2,3 en el que encontraremos una extravasación de contraste desde la arteria femoral hacia el retroperitoneo.
Tratamiento:
El manejo terapéutico se basa en la reposición de la volemia con fluidoterapia, la transfusión precoz de hemoderivados y el empleo de drogas vasoactivas si nos encontramos en fase de shock. No hay estudios suficientes para realizar ninguna recomendación en cuanto al tratamiento específico. En general, se opta por un abordaje conservador con medidas de compresión local de la zona. Si no fuera suficiente, se optaría por tratamiento endovascular (acceso contralateral a la lesión) y, en última instancia, cirugía inguinal abierta. En cualquier caso, siempre disminuimos la dosis anticoagulante o la eliminaremos y si existe déficit neurológico en la extremidad ipsilateral a la lesión o se evidencia un aumento del tamaño del hematoma en el TC, se procederá al drenaje urgente del mismo3.
CONCLUSIONES
El hematoma retroperitoneal es una complicación poco frecuente, con incidencia decreciente. Sin embargo, dado el aumento en el número de procedimientos endovasculares, su valor absoluto no es despreciable.
Ante un paciente con cuadro compatible con shock hipovolémico en el contexto de un procedimiento con acceso transfemoral esta complicación debe ser sospechada. Una reanimación precoz con volumen y hemoderivados será determinante en el desenlace.
BIBLIOGRAFÍA
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