Linfoma no Hodgkin T periférico primario vesical. Una extraña presentación

AUTORES

1. Guillermo Tirado Rodríguez. Servicio de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Jaime Antón Pernaute. Servicio de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Elena Román Martínez. Servicio de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
4. Claudia Galdeano Armero. Servicio de Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
5. Diego Larrosa Martínez. Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
6. Cizar Nidal Chway Faraj. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Universitario Bellvitge. Barcelona, España.
7. Aida Revuelta López. Servicio de Ginecología. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.

RESUMEN

Presentamos el caso de un paciente de 61 años, en seguimiento por urología debido al aumento del PSA con poliuria en ausencia de otros síntomas. En septiembre de 2024, una ecografía reveló rarefacción de la pared lateral derecha de la vejiga. Posteriormente, se realizó una cistoscopia que mostró un área edematizada y sobreelevada en dicha localización. Tras realizarse una resección transuretral (RTU) de vejiga, se confirmó el diagnóstico de linfoma T periférico primario en ausencia al momento de diagnóstico de afectación secundaria. Los linfomas T primarios de vejiga representan menos del 1% de los tumores vesicales y aproximadamente el 0.2% de todos los linfomas extranodales. Tras la exéresis del tumor, el paciente recibió quimioterapia CHOEP y trasplante de progenitores hematopoyéticos. En la cistoscopia de control a los tres meses de la intervención, no se observó recidiva del tumor. Los linfomas T primarios de vejiga son una entidad rara y poco conocida. Aunque el mecanismo fisiopatológico de su aparición primaria en la vejiga no se comprende completamente, el seguimiento continuo es crucial para evaluar la evolución del tumor en este paciente. Se requieren más estudios para identificar factores de riesgo específicos para su aparición.

PALABRAS CLAVE

Linfoma T, vejiga, tumor vesical.

ABSTRACT

We present the case of a 61-year-old patient under urological follow-up due to elevated PSA levels associated with polyuria in the absence of other symptoms. In September 2024, an ultrasound revealed thinning of the right lateral wall of the bladder. Subsequently, cystoscopy showed an edematous and elevated area at this location. After performing a transurethral resection (TUR) of the bladder, the diagnosis of primary peripheral T-cell lymphoma was confirmed, with no evidence of secondary involvement at the time of diagnosis. Primary T-cell lymphomas of the bladder account for less than 1% of bladder tumors and approximately 0.2% of all extranodal lymphomas. Following tumor excision, the patient received CHOEP chemotherapy and hematopoietic stem cell transplantation. On follow-up cystoscopy three months after the intervention, no tumor recurrence was observed. Primary T-cell lymphomas of the bladder are a rare and poorly understood entity. Although the pathophysiological mechanism underlying their primary occurrence in the bladder is not fully understood, continuous follow-up is crucial to assess tumor evolution in this patient. Further studies are needed to identify specific risk factors associated with their development.

KEY WORDS

T-cell lymphomas, bladder, bladder tumor.

INTRODUCCIÓN

Los linfomas extranodales suponen el 25–45% de todos los casos de linfomas, siendo las localizaciones más habituales el tracto gastrointestinal, el tejido conectivo y la piel³. Los linfomas vesicales primarios son aquellos que se manifiestan en la vejiga sin manifestaciones extrínsecas incluyendo médula ósea, adenopatías, tejido vesical circundante y resto del organismo. El origen vesical de los linfomas T suponen menos del 1% de los tumores de vejiga y el 0,2% de todos los casos de linfoma extranodal^4,5. Presentamos el caso de un paciente de 61 años, en seguimiento por urología debido al aumento del PSA que presentó un tumor vesical primario de tipo linfoma T. Este caso ilustra una patología inusual que requiere un diagnóstico precoz y anatomopatológico adecuado.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un varón de 61 años en seguimiento por parte de urología por elevación del PSA. Sin antecedentes urológicos previos, con hipertensión arterial, dislipemia, espondilitis anquilosante B27 y síndrome de Raynaud. Valor PSA en primera consulta el 20 de junio de 2024 de 4.63 ng/mL (previo de 2023 fue de 2,8 ng/mL), frecuencia miccional diurna (FMD) mayor de 2 horas, FMN (frecuencia miccional nocturna) de 2 veces, no clínica miccional, no urgencia, ni incontinencia. Se realiza una ecografía en la primera consulta en la que no se observa ectasia ni otras alteraciones. Tacto rectal (TR) con próstata adenomatosa grado II no sospechosa.

En nueva consulta el 11 de septiembre de 2024, se objetiva en ecografía rarefacción en pared lateral derecha (PLD) vesical por lo que se plantea cistoscopia. Se realiza dicha prueba el día 16 de septiembre de 2024 observándose área edematizada sobreelevada en PLD y retromeática que se describe como no claramente tumoral. Se plantea RTU vesical con toma de biopsias que se realiza en septiembre. Resultado de AP infiltración por linfoma T periférico, de tipo no especificado.

Paciente con buen estado general en todo momento, ausencia de síntomas B. Se realiza colaboración con hematología que valora en sus consultas realizan estudios de extensión y analíticas. Presencia en PET-TAC de hipermetabolismo difuso en pared gástrica por lo que se realiza colaboración a Digestivo. En gastroscopia se visualizan numerosas úlceras que se biopsian con resultado compatible con infiltración por Linfoma T de fenotipo diferente al linfoma vesical positivas para CD3, CD7, CD2, CD43, Bcl-6, Bcl-2 (débil) y Ki67 (80-90%). Se realizan estudios de HLA y citometría descartándose celiaquía.

Se realizan pruebas complementarias entre las que destacan:

• Cistoscopia: área edematizada sobreelevada en PLD y retromeática sospechosa.
• PET-TC de extensión (15 de noviembre de 24): sin adenopatías hipermetabólicas. Hipermetabolismo difuso en paredes gástricas (SUVmax 12,09). Imagen focal hipermetabólica en mesogastrio y vesícula biliar.
• Gastroscopia (19 de noviembre 2024): Múltiples ulceraciones gástrica mayores de 3 cms, dos de ellas en curvatura menor y una en la mayor que sugieren linfoma gástrico.
  • AP: de úlceras con infiltración por linfoma T periférico, que sugiere linfoma T intestinal tipo I (asociado a enteropatía), fenotipo distinto al linfoma vesical.
• Serologías: antiHBc positivo; HBSAg negativo, PCR VHB negativo. Resto negativo.
• PET-TAC control (6 de febrero de 2025): Lesiones hipermetabólicas de nueva aparición mesentéricas e intestinales (Deauville 5). Hipermetabolismo difuso en paredes gástricas sin cambios significativos. Nódulos hipermetabólicos de nueva aparición subcutáneos cervicales derechos y en nasofaringe. Foco hipermetabólico en vesícula biliar, sin cambios.

Véase imágenes en anexos.

En cuanto al diagnóstico diferencial, los principales síntomas asociados a los Linfomas T como pausa de tumor primario vesical son hematuria, disuria y aumento de la frecuencia miccional. Por lo tanto, el diagnóstico diferencial debe realizarse en primer lugar con una infección del tracto urinario que se descarta por los cultivos y sedimentos negativos de orina, así como ausencia de elevación de parámetros de inflamación en la analítica sistémica. El 20% de los pacientes presentan clínica de cistitis crónica.

Otros diagnósticos diferenciales incluyen todas las causas tumorales vesicales siendo la primera opción para descartar, por su mayor incidencia global, los tumores uroteliales. Dicha diferenciación solo se consigue alcanzar con el examen anatomopatológico de la lesión.

El paciente recibe tratamiento por parte de hematología inicia ciclos de quimioterapia (esquema CHOEP) recibiendo 5 ciclos y trasplante de progenitores hematopoyéticos. Buen estado general y buena tolerancia al tratamiento.

En control por cistoscopia a los 3 meses de la intervención el 25 de febrero de 2025 no se objetiva recidiva de su proceso, no lesiones endoluminales ni otros hallazgos de interés. Se propone control en consultas en 6 meses con buena evolución.

DISCUSIÓN

En este paciente, aunque presentaba afectación gástrica al realizar estudios de extensión, los estudios de biomarcadores tisulares demostraron la misma procedencia vesical del tumor, aunque los marcadores anatomopatológicos demostraron ciertas diferencias entre ambos tumores, que podrían explicarse por mutaciones en las células de un mismo origen vesical⁶.

Para el diagnóstico del linfoma T fue necesaria la toma de biopsias y el posterior estudio anatomopatológico. La positividad en CD2, CD3 y CD7 indica que se trata de un linfoma de estirpe T o NK^3,7. Estas células son positivas para BCL-6 y débilmente para BCL-2; estos marcadores son indicativos principalmente de linfomas B centro germinales, sin embargo, pueden expresarse en ciertos contextos como es el linfoma T periférico no especificado, como en el caso de este paciente^1,8.

El motivo exacto por el cual los linfomas T pueden aparecer en la vejiga no se comprende completamente, pero algunos factores pueden influir en su desarrollo^2,4:

1. Sistema inmunológico y localización: la vejiga, como otros órganos, tiene tejido linfoide asociado que forma parte del sistema inmunológico. Es posible que ciertos factores desencadenantes, como infecciones crónicas o inflamación en la vejiga, pueden estimular el crecimiento anormal de células T en ese lugar^2,4.
2. Exposición a factores carcinogénicos: aunque los linfomas primarios de vejiga son poco comunes, la exposición a sustancias que irritan la vejiga o que tienen propiedades cancerígenas, como productos químicos industriales o el tabaco, podrían aumentar el riesgo de que se desarrolle un linfoma².
3. Inmunosupresión: en algunos casos, los pacientes que tienen un sistema inmunológico suprimido pueden estar más propensos a desarrollar linfomas primarios en áreas poco comunes, como la vejiga¹¹.
4. Factores genéticos y ambientales⁶.

CONCLUSIONES

Los linfomas T primarios de vejiga son una entidad rara y poco conocida. Aunque el mecanismo fisiopatológico de su aparición primaria en la vejiga no se comprende completamente, el seguimiento continuo es crucial para evaluar la evolución del tumor en este paciente. Se requieren más estudios para identificar factores de riesgo específicos para su aparición.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kerl K, Vonlanthen R, Nagy M, et al. Alterations on the 5′ noncoding region of the BCL-6 gene are not correlated with BCL-6 protein expression in T cell non-Hodgkin lymphomas. Lab Invest. 2001;81(12):1693-1702.
2. Venyo AK-G. Lymphoma of the urinary bladder: a review of the literature and a case report. BJU Int. 2003;92(4):409-412.
3. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016;127(20):2375-2390.
4. Bates AW, Norton AJ, Baithun SI. Primary lymphoma of the urinary bladder: a clinicopathological study of 15 cases. Histopathology. 2000;36(5):427-435.
5. Kempton CL, Kurtin PJ, Inwards DJ, Wollan P, Bostwick DG. Malignant lymphoma of the urinary bladder: evidence from 36 cases. J Urol. 1997;158(1):29-34.
6. Gaulard P, de Leval L. Pathology of peripheral T-cell lymphomas: where do we stand? Semin Hematol. 2014;51(1):5-16.
7. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC; 2017.
8. Went P, Agostinelli C, Gallamini A, et al. Marker expression in peripheral T-cell lymphoma: a proposed prognostic score. J Clin Oncol. 2006;24(16):2472-2479.
9. Went P, Zimpfer A, Pehrs AC, et al. High proliferative activity is a negative prognostic factor in peripheral T-cell lymphoma. Br J Haematol. 2005;131(6):725-732.
10. Epstein JI, Amin MB, Reuter VE, Mostofi FK. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial neoplasms. Am J Surg Pathol. 1998;22(12):1435-1448.
11. Vose J, Armitage J, Weisenburger D. International Peripheral T-Cell and Natural Killer/T-Cell Lymphoma Study. J Clin Oncol. 2008;26(25):4124-4130.

ANEXO

Imagen 1: visualización de muestras de úlceras gástricas infiltradas por linfoma T periférico Imágenes de arriba en tinción de hematoxilina – eosina, a la izquierda con menores aumentos y derecha misma imagen con mayor ampliación. Se objetiva proliferación linfoide compuesta por células pequeñas a medianas, con núcleos redondos e irregulares, no hay atipia marcada ni mitosis frecuentes, lo que es compatible con un linfoma T periférico de bajo grado, aunque el diagnóstico definitivo depende del inmunofenotipo. Se realiza inmunohistoquímica CD3 en la que las muestras presentan una positividad difusa e intensa para CD3, marcador de linfocitos T, lo que confirma el origen T de la proliferación linfoide. El patrón de tinción es membranoso y homogéneo, apoyando el diagnóstico de un linfoma no Hodgkin de estirpe T.