Neuropatía post-hernioplastia.

4 agosto 2022

AUTORES

Yaiza Martínez Lahoz. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Estefanía Casas Sicilia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Néstor Castán Villanueva. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
María Domingo Bretón. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Daniel Delfau Lafuente. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.
Mª Isabel Valero Lázaro. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

RESUMEN

El dolor crónico postoperatorio es aquel dolor que se mantiene más allá de 3 meses desde la cirugía, se considera neuropatía al dolor urente y desproporcionado que puede estar desencadenado por ciertas posturas o puntos gatillo próximos a la cicatriz. La neuropatía tras hernioplastia suele producirse por el compromiso de los 3 principales nervios inguinales que pueden lesionarse durante la cirugía, el nervio ilioinguinal, e iliohipogástrico y la rama genital del nervio genitocrural. Éstos pueden lesionarse y formar un neuroma, o quedar atrapados en la fibrosis de la malla o la sutura. Su diagnóstico es fundamentalmente clínico, aunque se puede apoyar en pruebas de imagen para visualizar neuromas. El tratamiento es inicialmente conservador, limitando la actividad física y tratamiento farmacológico. No suelen responder a analgésicos habituales, por lo que precisan en muchas ocasiones antiepilépticos como pregabalina o gabapentina, antidepresivos o antiarrítmicos. Las neuropatías responden favorablemente a los bloqueos nerviosos, lo que se considera también un criterio diagnóstico. Existen terapias complementarias como la radiofrecuencia o la aplicación de capsaicina en auge durante los últimos años. La neurectomía quirúrgica se reserva para pacientes muy sintomáticos y que no responden a tratamientos conservadores.

PALABRAS CLAVE

Dolor crónico postoperatorio, neuropatía inguinal, inguinodinia.

ABSTRACT

Chronic postoperative pain persists for more than 3 months after surgery. Neuropathy is burning and disproportionate pain that can be triggered by certain postures or trigger points near the scar. Neuropathy after hernioplasty is usually caused by the involvement of the 3 main inguinal nerves that can be injured during surgery, ilioinguinal nerve, iliohypogastric nerve, and genital branch of the genitofemoral nerve. These can be injured and form a neuroma, or become trapped in the fibrosis of the mesh or suture. Its diagnosis is fundamentally clinical although it can be supported by imaging tests to visualize neuromas. At the beginning treatment is conservative, avoiding physical activity and using pharmacological treatment. They don’t usually respond to common analgesics, so they often require antiepileptics such as pregabalin or gabapentin, antidepressants or antiarrhythmics. Neuropathies respond favorably to nerve blocks, which is also considered a diagnostic approach. There are complementary therapies such as radiofrequency or capsaicin patch rising in the last years. Surgical neurectomy is reserved for highly symptomatic patients who don’t respond to conservative treatment.

KEY WORDS

Chronic postoperative pain, groin neuropathy, inguinodynia.

DESARROLLO DEL TEMA

El dolor postoperatorio tras la reparación de una hernia inguinal es algo muy frecuente, sin embargo, cede en un plazo corto de tiempo. Denominamos dolor crónico postoperatorio, a aquellos pacientes intervenidos de hernioplastia inguinal y que presentan dolor en la región intervenida tres meses después de la cirugía, pudiendo llegar a ser invalidante y limitando su calidad de vida.

La patología herniaria es muy frecuente en nuestra población, entre el 5 y el 15% de la sociedad desarrollará una hernia inguinal en algún momento de su vida. Es más frecuente en hombres que en mujeres (12:1), y se trata del segundo proceso quirúrgico más frecuente tras la intervención de cataratas^1,2.

Hoy en día existen una gran variedad de técnicas para la reparación de la hernia inguinal tanto por abordaje abierto como laparoscópico, reparación por vía anterior o posterior, y reparación preperitoneal de la pared abdominal.

La reparación herniaria puede presentar complicaciones postoperatorias al igual que toda intervención quirúrgica, entre las que se encuentran¹:

Complicaciones hemorrágicas: son las más frecuentes y se deben fundamentalmente a la lesión de los vasos epigástricos superficiales que ocasionan un hematoma superficial. Sin embargo, también pueden llegar a lesionarse los vasos femorales o epigástricos profundos.
Lesiones viscerales: lo más frecuente es la orquitis isquémica o isquemia testicular, debida a la lesión de los vasos espermáticos o plexo pampiniforme.
Lesión del conducto deferente: la mayor parte de las ocasiones se produce en hernias recidivadas con importantes adherencias que dificultan su disección.
Infección: la tasa de infección tras una hernioplastia inguinal suele ser inferior al 2% y es más frecuente en pacientes de edad avanzada, intervenciones prolongadas o con el uso de malla protésica. Está indicada la profilaxis antibiótica si se va a hacer reparación con malla, sino no es necesario ya que se considera cirugía limpia.
Complicaciones relacionadas con la prótesis: éstas pueden ser el rechazo de la malla, aunque es muy poco frecuente ya que se trata de material inerte. La migración de la malla, también es poco frecuente y para evitarla, hasta que crea la fibrosis que la anclará al tejido, se sutura o se fija con pegamentos quirúrgicos. La infección de la malla es muy poco frecuente, inferior al 1% pero es la complicación más temida. Generalmente responden bien a antibiótico o drenaje de las colecciones si las presentan. En caso de que la infección se cronifica puede ser necesaria una reintervención para la retirada de la malla
Dolor crónico postoperatorio: el dolor postoperatorio es algo frecuente y se considera normal cierto grado de dolor tras una intervención quirúrgica. Sin embargo, aquel dolor de características invalidantes que limita la calidad de vida de los pacientes y se mantiene más allá de 3 meses se consideraría dolor crónico.

DOLOR NEUROPÁTICO Y NERVIOS INGUINALES:

El dolor crónico postoperatorio se encuentra en alrededor del 10% de los pacientes, de estos pacientes cerca de la mitad son dolores neuropáticos condicionados por la lesión de los nervios inguinales en la intervención. La sección, el alargamiento, atrapamiento, compresión o aplastamiento de los nervios inguinales son las etiologías más frecuentes de desarrollar una neuropatía posthernioplastia.

Los nervios inguinales más frecuentemente implicados son³:

Nervio Ilioinguinal: nace de las raíces T12-L1 y recoge parte de la sensibilidad del pubis parte superomedial del muslo escroto y labios mayores. Su parte motora inerva al músculo oblicuo interno y transverso del abdomen. Situado sobre el cordón espermático saliendo por el orificio inguinal superficial.
Nervio iliohipogástrico: Nace junto al nervio ilioinguinal en las raíces T12-L1 Está situado sobre el músculo oblicuo menor y atraviesa la aponeurosis del oblicuo mayor cerca de inserción rectos. Recibe la sensibilidad cutánea de la región suprapúbica y su función motora inerva el tendón conjunto.
Rama genital del nervio genitocrural: nace en L1-L2 es sensitivo y motor. Recoge la sensibilidad de la piel del escroto, labios mayores e inerva músculo cremáster. Situado sobre tracto iliopúbico junto con vasos espermáticos externos.

La lesión de estos nervios produce neuropatías, el síntoma cardinal de estas neuropatías es el dolor. Se considera dolor neuropático, el dolor desproporcionado que no mejora con el paso del tiempo, que es permanente sin exacerbaciones, de tipo urente, que empeora con los movimientos y mejora con algunas posturas. El dolor puede ir acompañado de cortejo vegetativo, así como cambios de humor y temperamento del paciente. Además del dolor y el cortejo vegetativo, puede presentar alteraciones de la sensibilidad en la región inguinal. En muchas ocasiones presenta un punto gatillo en las proximidades de la cicatriz. Una de las características d e este dolor neuropático es que responde a las infiltraciones con anestésico local.

El dolor neuropático se debe en muchas ocasiones a la formación de neuromas traumáticos. Se deben a una regeneración nerviosa ineficaz y no regulada que con frecuencia son muy dolorosas.

EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA:

El dolor crónico postoperatorio es muy frecuente en los pacientes intervenidos de hernioplastia inguinal en alrededor del 50% de los pacientes. De estos pacientes hasta el 15% presentan dolor severo o incapacitante. Se considera factor de riesgo para desarrollar de neuropatía tras hernioplastia⁴:

Edad más temprana.
Sexo femenino.
Pacientes polimedicados.
Historia de dolor preoperatorio.
Reintervención a nivel inguinal o hernia recidivada (mayor si es en los últimos 5 años).
Complicaciones postoperatorias.
Trastorno sensorial previo.
Antecedentes psiquiátricos como síndromes ansioso-depresivo.
Reparación abierta frente a laparoscópica o robótica.
Reparación por vía anterior frente a vía posterior.

El dolor neuropático puede clasificarse en función de si la lesión del nervio implicado es primaria o secundaria, asumiendo como lesiones primarias aquellas que se originan en la misma intervención de la hernia. Estas lesiones son la sección completa o parcial del nervio, el atrapamiento, la elongación o la cauterización del mismo, algunas de estas lesiones pueden dar lugar a la formación posterior de neuromas. La lesión nerviosa secundaria es aquella se debe al componente inflamatorio alrededor de la malla próxima a los nervios. Al entrar en contacto con la malla sufren una degeneración de la vaina de mielina y fibrosis que daña el nervio y producirá posteriormente el dolor neuropático².

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO:

Un pilar fundamental en el diagnóstico de la neuropatía tras hernioplastia inguinal es la sospecha clínica. Una historia clínica completa nos orientará en el diagnóstico. En ella debemos recoger los factores de riesgo comentados previamente tanto los relacionados con el paciente como con la intervención, el tipo de dolor que presenta, la duración e irradiación del mismo así como la respuesta a analgésicos habituales. Sugieren que estamos ante un dolor neuropático cuando el dolor va acompañado de alteraciones sensoriales e hiperalgesia. Son episodios de dolor punzante desencadenados por la actividad física o hiperextensión de la cadera y se alivia con la flexión. Puede tener un punto gatillo próximo a la cicatriz.

La triada clásica de dolor urente acompañado de síntomas sensitivos y mejoría tras bloqueo anestésico apoya el diagnóstico de neuropatía. El diagnóstico de neuropatía es principalmente clínica, sin embargo, ante la persistencia del dolor se deben solicitar pruebas de imagen que descarten complicaciones postoperatorias como colecciones, osteítis púbica o desplazamiento de la malla así como rechazos que podrían precisar reintervenir al paciente. Las pruebas de elección son ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética, éstas pueden presentar un neuroma, aunque fundamentalmente se usan para descartar las complicaciones postoperatorias previamente mencionadas^2,4.

TRATAMIENTO:

El manejo de estos pacientes resulta muy complejo por la escasa respuesta que presentan en muchas ocasiones, y requieren un manejo multidisciplinar y tratamiento escalonado⁵.

En primer lugar, se debe intervenir en su actividad diaria o modificación del estilo de vida intentando evitar las posturas o movimientos que desencadenan el dolor. En cuanto al tratamiento farmacológico debe ser escalonado, comenzando por valorar la respuesta del dolor a los analgésicos habituales que en la mayoría de los casos es escasa.

Dentro del tratamiento farmacológico distinguimos dos grupos en función de su modo de actuación:

Fármacos estabilizadores de membrana: antiepilépticos, como el valproato, antiarrítmicos como la lidocaína o corticoesteroides.
Fármacos que estimulan la inhibición de raíces sacras: Se pueden usar fármacos antidepresivos como la duloxetina o antiepilépticos, gabapentina o pregabalina.

El tratamiento de estos pacientes debe ser multimodal y deben ser remitidos a unidades específicas en el manejo de dolores crónicos. El siguiente escalón terapéutico en unidades de dolor crónico sería el bloqueo nervioso realizado por anestesiólogos. Se realiza una infiltración de anestésico local junto con corticoide en la región perineural, que puede ser ecodirigida. Esta infiltración es diagnóstica y terapéutica ya que la mayoría de las neuropatías responden positivamente a las infiltraciones. Sin embargo, muchas de ellas remiten cuando finaliza el tiempo de actuación, en torno al mes y medio tras la infiltración. Aquellos pacientes con buena respuesta al bloqueo nervioso en los que remite el dolor temporalmente se pueden programar infiltraciones periódicas hasta mejoría significativa o cese del dolor. Además de las infiltraciones con anestésico local y corticoides, se pueden realizar infiltraciones con alcohol o sustancias similares que producen la ablación del nervio, destruyendo las terminaciones nerviosas y reduciendo la inflamación ocasionada por la malla o fibrosis^2,6,7.

La capsaicina es una opción terapéutica en estos pacientes, ya sea en crema al 0´0075% o parches al 8% se trata de un tratamiento complementario. Es un alcaloide derivado de la guindilla, este compuesto agota la sustancia P (péptido mediador del dolor en las neuronas del SNP) de las neurona aferentes primarias, como consecuencia disminuye la actividad de las neuronas sensitivas y bloquea la transmisión del dolor. La capsaicina ha demostrado una desensibilización reversible de las terminaciones sensitivas de las fibras C aferentes. Varios estudios han demostrado la mayor efectividad de parches de capsaicina frente a placebo y se evidencia mejoría clínica en los pacientes tratados con ella como tratamiento complementario a analgésicos, antidepresivos o antiepilépticos. Se debe evitar su uso en monoterapia. No obstante, son difíciles los ensayos clínicos doble ciego con capsaicina ya que su aplicación produce una sensación de quemazón muy significativa que lo desenmascara. Su uso en crema consiste en aplicaciones cada 6-8 horas diarias durante un mínimo de 8 semanas que comenzaría a evidenciarse el efecto. La capsaicina en parches al 8% debe ser suministrada en centros hospitalarios debido a su altísima concentración, esta produce sensación de quemazón en la zona de aplicación e importante dolor que puede requerir fluidoterapia y analgesia intravenosa. El parche es de aplicación única y debe mantenerse en torno a 60 minutos, posteriormente se retira. Su efecto puede durar hasta 3 o 6 meses y su aplicación puede repetirse de forma periódica cada 3 meses^8-10.

Maihöfner presentó un estudio observacional prospectivo de 1044 pacientes que evaluó la eficacia del parche de capsaicina al 8% en diferentes grupos de pacientes con dolores neuropáticos dividiéndolos en función de su tiempo de evolución. Los grupos eran, pacientes con dolor de menos de 6 meses, entre 6 meses y 2 años, 2-10 años o más de 10 años, Se realizaron visitas de seguimiento cada dos semanas hasta la semana 12. En éste se observó que los pacientes que tenían mayor tasa de respuesta al parche eran aquellos que llevaban menor tiempo de evolución del dolor¹¹.

Otra de las opciones terapéuticas, cuando el tratamiento conservador y farmacológico ha fracasado es la radiofrecuencia. Se debe administrar en unidades especializadas de dolor crónico por anestesiólogos. Consiste en la emisión, a través de una aguja, de ondas de radiofrecuencia capaces de producir calor en el tejido que lo rodea. La ablación de los nervios por radiofrecuencia es mínimamente invasiva, no causa efectos secundarios significativos y resulta una opción terapéutica previa a la neurectomía en aquellos pacientes refractarios a bloqueos nerviosos repetidos, con una tasa de complicaciones muy inferior a la neurectomía quirúrgica. Dentro de la radiofrecuencia distinguimos dos tipos:

Radiofrecuencia convencional: genera electricidad alcanzando una temperatura de 80ºC y produciendo la destrucción total del nervio. Se usa fundamentalmente en nervios sensitivos.
Radiofrecuencia pulsada: se encuentra en auge en los últimos años y es más utilizada para la ablación de nervios mixtos. Tras la localización del nervio por ecografía, se genera electricidad alcanzando temperaturas no superiores a 42ºC que actúan produciendo una disminución de la entrada de calcio en la célula neuronal, y por lo tanto un bloqueo en la transmisión del dolor. Se ha comprobado que la radiofrecuencia que mantiene temperaturas por encima de 45ºC puede estimular factores inflamatorios que producen reacciones neuríticas y formación de neuromas.

La neurolisis ocasionada por radiofrecuencia produce una destrucción de los 3 nervios principales (ilioinguinal, iliohipogástrico y la rama genital del nervio genitocrural) mediante la aplicación de electricidad, esto bloquea la transmisión nerviosa del dolor con buen control del mismo y mayor duración respecto a los bloqueos nerviosos. Los nervios, además de por ecografía, se pueden localizar por TC o fluoroscopia. La radiofrecuencia registra una respuesta favorable en el 77% de los pacientes aproximadamente, durante un año y medio sin apenas efectos adversos. Por el contrario, los bloqueos nerviosos presentan mayor tasa de éxito, en torno al 87% con una duración mucho menor, un mes y medio aproximadamente y mayor probabilidad de efectos adversos. Constituye una alternativa útil, disponible en nuestro medio, segura y con una escasa incidencia de efectos adversos o complicaciones, aunque precisan estudios con mayor calidad metodológica que demuestran una superioridad significativa^12,13.

El último escalón terapéutico en las neuropatías tras hernioplastia consistiría en la reintervención quirúrgica. Cuando todos los tratamientos anteriores y la combinación de los mismos fracasa, estaría indicada la neurectomía quirúrgica.

Existe la vía de abordaje abierta y laparoscópica, al igual que en la reparación primaria, sin embargo en la neurectomía quirúrgica se prefiere una vía de abordaje laparoscópica con acceso preperitoneal. Esto favorece la disección ya que al evitar la vía anterior, evitamos la fibrosis generada por la cirugía previa y no es necesario retirar la malla. Conviene esperar un plazo mínimo de 6 meses tras la reparación herniaria para realizar la neurectomía¹⁴.

Dentro de la neurectomía quirúrgico distinguimos aquella que se realiza selectivamente del nervio comprometido, de la neurectomía triple de los tres nervios inguinales que pueden verse involucrados en la neuropatía^15,16.

Neurectomía triple: consiste en la escisión de las ramas inguinales del nervio ilioinguinal, iliohipogástrico y la rama genital del nervio genitocrural. Produce el alivio permanente del dolor en más del 90% de los pacientes, sin embargo produce una alteración de la sensibilidad de toda la región inguinal, escroto o labios mayores.
Neurectomía selectiva: consiste en la extirpación selectiva de uno o más nervios inguinales en función de su afectación intraoperatoria ya sea por atrapamiento o formación de neuroma. Ésta produce menor déficit sensorial que la neurectomía triple pero con una tasa de respuesta al dolor significativamente menor y mayor índice de recidivas.

Durante la neurectomía quirúrgica, se lleva a cabo en la mayoría de las ocasiones la retirada de la malla previa que produce fibrosis. La retirada de esta malla y colocación de una nueva malla en plano preperitoneal favorece la resolución de la neuropatía tras la reintervención.

La mejor forma de tratar la neuropatía es su prevención, por eso la identificación intraoperatoria precoz y preservación neuronal. Sin embargo, muchos autores defienden una neurectomía profiláctica durante la hernioplastia basadas en pequeños ensayos clínicos aleatorizados, de los que se hizo un metaanálisis que concluyó a favor de la neurectomía profiláctica comparando los grupos a los 3 meses, al año y posterior al año¹⁷.

El uso de mallas autoadherentes disminuye la posibilidad de desarrollar dolor crónico postoperatorio, en comparación a mallas fijadas con sutura o grapas, así como el uso de pegamentos quirúrgicos, al reducir la posibilidad de atrapamiento, de todas las formas se desconoce el impacto que tiene la recidiva de la hernia con este tipo de mallas¹⁸.

Por último, se debe individualizar cada caso, acerca de neurectomía o preservación neuronal, en función del grado de lesión previsible del nervio y los factores de riesgo que presenta cada paciente. En caso de presentar neuropatía post-hernioplastia se debe seguir un algoritmo terapéutico iniciando por tratamiento conservador con fármacos orales como analgésicos, antidepresivos, antiepilépticos u opioides. En caso de no haber respuesta, se pueden combinar dicha terapia con parches de capsaicina aplicados en clínicas del dolor ya que puede producir importantes reacciones locales de quemazón.

En cuanto a su prevención, es preferible resecar un nervio que lesionar o atraparlo en una sutura, aunque lo ideal es identificarlos correctamente y protegerlos. Las vías de acceso posteriores evitan la disección de estos nervios y tienen menor riesgo de dolor crónico postoperatorio y neuropatías¹.

BIBLIOGRAFÍA