AUTORES
- Clara Sáez Ibarra. Facultativo especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud. Zaragoza.
- Irene Ruiz Adelantado. Facultativo especialista de Anatomía Patológica. Hospital Severo Ochoa, Leganés. Madrid.
- Lorenzo Alarcón García. Facultativo especialista de Anatomía Patológica. Hospital Clínica Universidad de Navarra, Madrid.
RESUMEN
El término enfermedad del mal de altura abarca varios cuadros clínicos que se producen en respuesta a la hipoxia sanguínea que tiene lugar por la disminución de la presión barométrica cuando ascendemos por encima de los 2500-3000 metros de altitud. Se han identificado como factores de riesgo para desarrollar la enfermedad el ascenso rápido, el ejercicio físico extenuante, antecedentes de enfermedad pulmonar o cardiaca y antecedentes de mal de altura.
La clínica viene dada por la extravasación de líquido a nivel cerebral y pulmonar. La forma más habitual es el mal agudo de montaña o cefalea de las alturas, que suele autolimitarse. Hay otras formas graves como el edema pulmonar o cerebral de las alturas que pueden llegar a comprometer la vida del paciente.
La acetazolamida ha demostrado su eficacia en la prevención del cuadro, pero el único tratamiento efectivo a corto plazo es el descenso inmediato a altitudes menores.
PALABRAS CLAVE
Altitud, hipoxia, mal de altura, cefalea, edema pulmonar, edema cerebral.
ABSTRACT
The term altitude sickness disease covers several clinical conditions that occur in response to blood hypoxia that occurs due to the decrease in barometric pressure when we ascend above 2500-3000 meters of altitude. Rapid ascent, strenuous physical exercise, a history of lung or heart disease, and a history of altitude sickness have been identified as risk factors for developing the disease.
The symptoms are caused by the extravasation of fluid in the brain and lungs. The most common form is acute mountain sickness or altitude headache, which is usually self-limiting. There are other serious forms such as pulmonary or cerebral edema at high altitudes that can compromise the patient’s life.
Acetazolamide has proven effective in preventing the condition, but the only effective short-term treatment is immediate descent to lower altitudes.
KEY WORDS
Altitude, hypoxia, altitude sickness, headache, pulmonary edema, brain edema.
DESARROLLO DEL TEMA
La enfermedad del mal de altura es un término que engloba una serie de cuadros clínicos que pueden producirse tras un ascenso inicial a gran altitud (generalmente por encima de 2000-2.500 metros) o tras un ascenso adicional estando ya a gran altitud.
La conocida como enfermedad del mal altura incluye el mal agudo de montaña (cefalea de altitud), el edema cerebral de gran altitud y el edema pulmonar de gran altitud. Todos ellos se producen en respuesta al estrés hipóxico que se produce típicamente en grandes altitudes y se caracterizan por la extravasación de líquido hacia el tercer espacio en el cerebro y los pulmones. Responden al descenso a altitudes más bajas y a tratamiento con oxígeno suplementario1.
La incidencia del mal de altura es muy variable según las series, se estima de un 10 % en altitudes de 3000 a 4000 metros, 15% en altitudes de 4000 a 4500 metros y 51% en altitudes de 4500 a 5000 metros2.
Fisiopatología:
La variable ambiental más importante en la génesis del mal de altura es la disminución de la presión barométrica que se produce con el ascenso. Independientemente de la altitud, el porcentaje de oxígeno que hay en aire atmosférico es siempre el 21%. Al aumentar la altitud se reduce la presión barométrica y, en consecuencia, disminuye la presión parcial de oxígeno disuelto en sangre. Este mecanismo que se produce a grandes altitudes aumenta el riesgo de hipoxia y de enfermedad de mal de altura.
El cuerpo humano responde en estas situaciones poniendo en marcha una serie de respuestas fisiológicas para restablecer la concentración de oxígeno en la sangre y asegurar el suministro de oxígeno a los tejidos para suplir la demanda metabólica. Estos mecanismos compensatorios son lo que conocemos como aclimatación3.
Algunos de estos mecanismos tienen una relación dosis-respuesta produciendo respuestas más fuertes ante mayor hipoxia. En pocos minutos se produce un aumento del flujo sanguíneo cerebral, de la frecuencia cardiaca y de la ventilación. La hiperventilación sostenida aumenta la presión parcial del oxígeno alveolar y arterial pero también produce alcalosis respiratoria. La alcalosis desaparece en unos días por eliminación de bicarbonato en la orina. El gasto cardíaco acaba regresando a valores normales con el tiempo. Tras 24-48 horas de exposición a grandes altitudes se produce un aumento del volumen plasmático y de la concentración sérica de eritropoyetina. La hemoglobina, sin embargo, aumenta semanas después del ascenso.
La magnitud de estas respuestas de adaptación a la hipoxia varía notablemente entre individuos. De esta manera, la vasoconstricción pulmonar hipóxica puede llegar a producir hipertensión pulmonar, extravasación de líquido y edema pulmonar. A nivel cerebral, el aumento de flujo sanguíneo puede igualmente aumentar la presión intracraneal con el consiguiente edema cerebral4.
Factores de riesgo:
Se consideran factores de riesgo elevado para desarrollar enfermedad de mal de altura:
– Historial de mal agudo de montaña y ascenso a ≥2800 m en 1 día.
– Antecedentes de edema pulmonar o cerebral de altura.
– Ascensión a más de 3500 metros de altitud en 1 día.
– Ascensión de más de 500 metros al día de aumento en la elevación para dormir (por encima de 3500 metros).
– Realización de ejercicio físico intenso a una altitud elevada.
– Antecedentes de enfermedad pulmonar o cardiaca5.
Clínica:
El mal de altura es frecuente a partir de los 2.500 metros de altitud y se presenta de diferentes maneras. La rapidez de instauración, intensidad de los síntomas y gravedad del cuadro es muy variable entre personas. El mal de altura puede dar lugar a diferentes formas clínicas:
Mal agudo de montaña: es la forma más frecuente de mal de altura. No se correlaciona con la edad, sexo o nivel de forma física. Se inicia entre las 6 y 12 horas tras haber alcanzado una altitud de más de 2.500 metros. Se define como cefalea que asocia al menos uno de los siguientes síntomas: anorexia, náuseas, vómitos, fatiga, debilidad, letargo, alteraciones del sueño o vértigos. Estos síntomas suelen remitir a los tres días siempre que no se continúe el ascenso a altitudes mayores.
Es importante detectar de manera precoz el mal agudo de montaña ya que puede ser previo al desarrollo de edema cerebral o pulmonar de las grandes alturas. Una vez detectado, es importante detener la ascensión o iniciar el descenso según la intensidad. Es importante asegurar una correcta ingesta, hidratación y descanso. Además, el tratamiento sintomático con antiinflamatorios suele ser eficaz3.
Edema cerebral de las grandes alturas: si el mal agudo de montaña no se resuelve en el período de 3 o 4 días y se continúa con el ascenso, puede evolucionar a edema cerebral. También puede aparecer sin mal agudo de montaña previo. La hipoxia produce un aumento de permeabilidad capilar también a nivel cerebral permitiendo la extravasación de líquido y produciendo un aumento rápido de la presión intracraneal. La clínica suele ser cefalea, náuseas, alucinaciones, desorientación, confusión. También puede asociar ataxia, comportamientos inapropiados, déficits neurológicos, parálisis de pares craneales, hemorragias retinianas, estupor y coma.
El tratamiento es el descenso inmediato. Está recomendado el oxígeno suplementario y la administración de dexametasona para control sintomático.
Edema pulmonar de las grandes alturas: es la causa más frecuente de muerte por mal de altura. Se produce una vasoconstricción pulmonar en respuesta a la hipoxia que lleva a una alteración en la permeabilidad vascular pulmonar y extravasación de líquido extrapulmonar así como hemorragia alveolar. Es más frecuente en hombres jóvenes tras un ascenso rápido y que han realizado ejercicio físico intenso. Clínicamente suele debutar con disnea de esfuerzo y tos seca que evoluciona a disnea de reposo con tos productiva de esputo espumoso.
El tratamiento consiste en el descenso inmediato, reposo y aporte de oxígeno suplementario. El nifedipino puede tener un papel al reducir las resistencias vasculares pulmonares, aunque no hay evidencia al respecto. Se recomienda la dexametasona si hay mal agudo de montaña concomitante. Para su prevención se recomienda la administración de acetazolamida desde el día previo al ascenso.
La cámara hiperbárica también ha demostrado beneficios, pero muchas veces su disponibilidad en lugares de gran altitud es inaccesible. La acetazolamida parece ayudar en la prevención de cualquier forma de mal de altura y algunos estudios indican también su papel para disminuir la gravedad de los síntomas. Se recomienda iniciar su administración un día antes del ascenso. Todos los estudios realizados hasta la actualidad recalcan la importancia de realizar un ascenso lento y gradual para evitar cualquier forma de mal de altura6.
CONCLUSIÓN
El mal de altura es muy frecuente en turistas que viajan a grandes altitudes. La clínica abarca un amplio abanico de manifestaciones que van desde una cefalea leve a cuadros que pueden comprometer la vida como el edema pulmonar y cerebral. Dado que no hay un tratamiento específico, los esfuerzos deben centrarse en la prevención. Para ello es importante realizar un ascenso lento y paulatino, asegurando una correcta alimentación, hidratación y descanso, evitando esfuerzos físicos muy intensos. Ante la aparición de la clínica, el principal tratamiento es el descenso de altitud.
BIBLIOGRAFÍA
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