Manejo anestésico de la cesárea en paciente con microangiopatía trombótica pulmonar tumoral: a propósito de un caso.

AUTORES

1. Paula Jarén Cubillo. M.I.R. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Cristina Bueno Fernández. M.I.R. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Patricia Tejedor Vargas. F.E.A. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Belén Hernando Vela F.E.A. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Natalia Peña De Buen. F.E.A. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Alejandro Gracia Roche. F.E.A. Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La microangiopatía trombótica tumoral es una entidad rara en las que las células tumorales difunden metastatizado a la microvasculatura pulmonar, causando embolismos con el riesgo de desarrollo de hipertensión pulmonar y de fallo respiratorio. Se presenta un caso de una mujer de 31 años, gestante de 33 semanas, que acude a urgencias por disnea e inflación mamaria unilateral que, tras realizar una serie de pruebas, se diagnóstica de hipertensión pulmonar severa por probable causa de microangiopatía trombótica pulmonar tumoral. Dado el empeoramiento clínico de la paciente, se decide la realización de una cesárea semiurgente.

PALABRAS CLAVE

Anestesia, hipertensión pulmonar, embarazo.

ABSTRACT

Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy is a rare entity in which the tumor cells move intravenously to pulmonary arteries and cause embolism, which may cause pulmonary hypertension or respiratory failure. We present the case of a 31-year-old woman, 33 weeks pregnant, who went to hospital due to dyspnea and unilateral breast inflation. After performing a series of tests, she was diagnosed with severe pulmonary hypertension due to a probable cause of Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy. Because of the patient’s clinical worsening, it was decided to perform a semi-urgent cesarean section.

KEY WORDS

Anesthesia, hypertension, pulmonary, pregnancy.

INTRODUCCIÓN

La HTP se define como una pensión arterial pulmonar (PAP) >25 mmHg en reposo y >30 mmHg durante el ejercicio ¹. La presencia de HTP en la embarazada se considera una de los mayores riesgos médicos tanto para la madre como para el feto. La mortalidad secundaria a la HTP en la población general sigue en aumento; y, además, en las mujeres diagnosticadas de HTP este incremento es todavía más acusado, siendo la mortalidad materna reportada durante el embarazo entre el 25-56%². Las complicaciones y la muerte están relacionadas con la incapacidad del corazón de compensar el incremento del volumen plasmático y del gasto cardiaco, así como a la disminución de las resistencias vasculares sistémicas (RVS) y a la hipercoagulabilidad propia del embarazo². La World Health Organization (WHO) clasifica a la mujer embarazada con cardiopatía en cuatro grados el riesgo, siendo la HTP clasificada dentro de la clase IV, el cual contraindica el embarazo^1,2. Se describe un caso de una mujer de 31 años de 33 semanas de gestación, que acudió a urgencias por disnea debido a una HTP severa secundaria a microangiopatía trombótica tumoral de un carcinoma de mama.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 31 años, sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha, embarazada de 33 semanas. Desde hace 3 meses presenta una posible mastitis derecha, no puerperal, refractaria a tratamiento con antibioterapia. Acude a Urgencias de Hospital Materno Infantil por disnea de moderados esfuerzos de 3 días de evolución. Refiere también aumento del perímetro del miembro superior derecho. A la exploración, destaca saturación de oxígeno (SpO2) del 93% con aire ambiente, mama derecha con empastamiento, de consistencia pétrea, adherida a plano profundo, con celulitis, adenopatías axilares derechas, laterocervicales derechas, de consistencia pétrea y adheridas a planos profundos, así como pequeña adenopatía supraclavicular izquierda.

Se realiza analítica de sangre, a destacar: sodio 132 mEq/L, plaquetas 125 x 10⁹/L, leucocitosis 15 x 10⁹/L con neutrofilia 85%, D-dímero 106304 mcg/mL. La PCR del COVID19 es negativa.

La radiografía de tórax posteroanterior y lateral informa de: opacidades alveolares en ambos lóbulos inferiores, más tenues en el lado izquierdo, sugestivo de afectación en vidrio deslustrado. No se identifican condensaciones alveolares ni infiltrados intersticiales. No se observa derrame pleural. Silueta cardiomediastínica y vasculatura pulmonar normal. Hallazgos sugestivos de neumonía por COVID-19 en el contexto propuesto.

Se completa estudio con Angio-Tomografía computarizada (TC) torácica que describe: atelectasias subsegmentarias en lóbulo medio y laminar en lóbulo inferior derecho. No se identifican consolidaciones, opacidades alveolares ni nódulos sospechosos de metástasis. Adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales. Distensión del tronco de la pulmonar, sin visualizar defectos de repleción. Pequeño derrame pleural derecho. Lesiones en hígado a estudiar de forma programada. Asimetría en el tamaño de la glándula mamaria, más voluminosa la derecha, en la que se intuye un área hipodensa de unos 3 cm en cuadrantes externos, a valorar lesión (neoplásica versus inflamatoria). Pequeñas adenopatías axilares derechas, en principio de aspecto inflamatorio. Múltiples lesiones osteolíticas en columna vertebral y esternón compatibles con metástasis. Diagnóstico probable: No signos de tromboembolismo pulmonar (TEP) ni signos de infección por coronavirus. Lesiones en mama derecha y en hígado a estudio. Metástasis óseas.

Dado los hallazgos y la sospecha clínica de TEP, se realiza una gammagrafía pulmonar de perfusión, que informa de: hipoperfusión en lóbulo medio y segmentos anteriores basales derechos en concordancia con las atelectasias previamente observadas, sin otros hallazgos de interés y de baja probabilidad de TEP.

Se decide ingreso hospitalario para completar estudio. Se realiza ecocardiograma que informa: FEVI normal. Dilatación de cavidades derechas, Función sistólica de ventrículo derecho normal. Insuficiencia Tricuspídea moderada. Hipertensión pulmonar severa (PAPs 74 mmHg). Derrame pericárdico ligero.

Valorada por Neumología considera la HTP como posiblemente secundaria a microangiopatía trombótica pulmonar tumoral con trombopenia asociada. Contraindican el parto vaginal y recomiendan anticoagulación con heparina sódica no fraccionada (HNF) según pauta de Hematología.

Durante su ingreso en planta, se produce un empeoramiento progresivo de la hipoxemia hasta spO2 90% con oxigenoterapia con gafas nasales 4 lpm y aumento de la disnea hasta hacerse de reposo. En controles analíticos seriados destaca progresiva plaquetopenia.

Se recibe el informe anatomopatológico de la biopsia aguja gruesa (BAG) realizada a la adenopatía axilar izquierda, informando de que se trata de un ganglio linfático masivamente metastatizado por carcinoma ductal infiltrante de origen mamario.

Ante los hallazgos referidos y la evolución desfavorable se decide la realización de cesárea semi-urgente, con interrupción de HNF 4 horas antes de la intervención. Se solicitó ingreso en la unidad de cuidados intensivos para control postoperatorio inmediato.

En la acogida del quirófano se canalizó una vía periférica 18 G en mano izquierda. El quirófano estaba preparado con: óxido nítrico, perfusión intravenosa de dobutamina, milrinona, fenilefrina y un sistema de monitorización cardiaca mínimamente invasiva mediante onda de pulso (Vigileo).

Se administró profilaxis de infección de herida quirúrgica con cefazolina 2 g por vía intravenosa (iv) y se realizó monitorización básica con pulsioximetría, presión arterial no invasiva (PANI) y electrocardiograma (ECG). Se administró oxigenoterapia con cánulas nasales a 3 l/min y se realizó análisis TCA (148). Se desinfectó de la piel con clorhexidina alcohólica e infiltración subcutánea con 2 ml de lidocaína 2% en espacio interespinoso L2-L3. Se realizó punción con aguja Tuhoy 18G y, mediante pérdida de resistencia con suero fisiológico, se encuentra espacio epidural a 5 cm de la piel. Se colocó catéter epidural, dejando la punta a 9 cm de piel. Se realizó dosis test con 3 ml de bupivacaína 0,25% + adrenalina 1:200.000, resultando negativa.

Tras la colocación del catéter epidural, se monitoriza la presión arterial invasiva (PAI) tras canalización de arteria radial derecha. Además, se colocó un de catéter venoso central de acceso periférico con 2 luces en vena basílica izquierda. Se inició perfusión continua intravenosa (PCIV) de fenilefrina a 50 mcg/min. Se preparó una jeringa de 20 ml con lidocaína 2% + bicarbonato y se administraron bolos de 2-3 ml por catéter epidural hasta alcanzar nivel anestésico deseado (T10 bilateral), controlando parámetros hemodinámicos. No sé objetivó hipotensión arterial, manteniendo cifras alrededor de 110/70 mmHg con FC basal de 120-140 lpm. Tras extracción fetal, se administraron por vía i.v. 1 mg midazolam 1 mg y 50 mcg de fentanilo. Tras alumbramiento, se administró por vía intravenosa: oxitocina diluida en suero fisiológico 10 ml, hasta un total de 8 UI: prostaglandina E2 / I2 (Epoprostenol) 5 mg en 500 ml de suero fisiológico con sistema de infusión Dosiflow a 15 ml/h, oxitocina 10 UI en 500 ml de suero fisiológico con sistema de infusión Dosiflow a 21 ml/h y 1 gramo de fibrinógeno.

Conforme avanzaba la cirugía necesitó de apoyo vasoactivo con PCIV de fenilefrina progresivamente ascendente de 60 a 100 mcg/min para mantener PA 100/70, con taquicardia sinusal a 120-130 lpm. Los parámetros hemodinámicos del Vigileo eran de un índice cardiaco (IC) 4,2-5,7 y de una variación del volumen sistólico (VVS) entre 10-11%.

Durante todo el proceso, permaneció con una SpO₂ 92-95% con oxigenoterapia mediante cánulas nasales a 3 litros. Durante el cierre de la incisión quirúrgica, se administraron 2 mg de cloruro mórfico por el catéter epidural, en un volumen total de 7 ml (diluido en suero fisiológico). Finalmente, se realizaron maniobras de comprobación manual de la adecuada contracción uterina y se administraron 600 mcg de misoprostol vía rectal. La diuresis total durante la cesárea (con duración de 50 minutos) fue de 70 ml. La administración total de líquidos: 1000 ml de cristaloides balanceados. Se trasladó a la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos, con monitorización de pulsioximetría, ECG y PAI, en ventilación espontánea con mascarilla tipo Venturi a 12 litros 50%.

A su llegada la Unidad de Cuidados Intensivos, presentaba taquipnea 35 rpm, una spO2 94% con mascarilla Venturi, una PAI 80/45 con fenilefrina en PCIV a 100 mcg/min y taquicardia sinusal 140 lpm. Durante su estancia en UCI, presenta un pico febril > 39ºC y un deterioro progresivo de su función cardiaca, con un shock refractario con aporte de noradrenalina a dosis altas, dobutamina hasta 20 gammas. Finalmente precisó intubación por insuficiencia respiratoria y agitación. Se inició terapia inhalatoria con óxido nítrico, consiguiendo cierta mejoría de oxigenación. La ecocardiografía mostraba una hipocontractilidad de ventrículo derecho (VD) con imagen compatible con trombo intracardiaco, desestimándose fibrinólisis por intervención quirúrgica en las horas previas.

Finalmente, se produce una parada cardiorrespiratoria en disociación electromecánica. Se iniciaron maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada. A los 35 minutos, se objetivó midriasis bilateral y, sin haber recuperado el latido efectivo, se dieron por finalizadas las maniobras de resucitación.

DISCUSIÓN

HTP y microangiopatía trombótica tumoral:

La HTP atiende a diversas etiologías y clásicamente se clasifica en 5 grupos diferentes: grupo 1 (hipertensión arterial pulmonar), grupo 2 (hipertensión pulmonar secundaria a patología de corazón izquierdo;) grupo 3 (hipertensión pulmonar secundaria a patología respiratoria); grupo 4 (hipertensión pulmonar tromboembólica crónica) y grupo 5 (hipertensión pulmonar por causas desconocidas o multifactoriales)¹.

La mayoría de las mujeres embarazadas (59,7%) presentan una HTP aislada, siendo 40% restante asociada a una causa cardiaca subyacente¹.

La microangiopatía trombótica tumoral fue definida por primera vez por Von Herbay en 1990, como una forma fatal de un cáncer metastásico que causa hipertensión arterial pulmonar ³. Se trata de una complicación rara en las que las células tumorales, generalmente del propio tumor, difunden metastatizado a la microvasculatura pulmonar en forma de embolismos llegando a producir HTP y fallo respiratorio^3,4. En la microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, se produce una activación de la coagulación por las células tumorales y la producción de factores de crecimiento que estimulan el engrosamiento de la íntima fibrocelular y la formación de trombos en pequeños vasos^3,5. EL tumor más frecuentemente involucrado en este síndrome es el de tipo gástrico, aunque también se han reportado casos de carcinoma de pulmón, mama, próstata, colon³ y hepático⁴.

El principal síntoma de la microangiopatía trombótica tumoral es el disconfort respiratorio, pudiéndose acompañar de disnea, fiebre, dolor torácico, tos o ascitis⁴. Respecto a las técnicas de imagen para el diagnóstico, la ecocardiografía muestra signos de insuficiencia cardiaca derecha y movimientos anormales septales. Respecto a las técnicas de imagen, no existe un patrón típico específico, lo cual complica el diágnostico⁴. En la tomografía computarizada (TC) se podrían observar linfadenopatías hiliares, signos de insuficiencia cardiaca derecha y la ausencia de signos de embolismo pulmonar en el angio-TC. En caso de disponer de un catéter de Swan-Ganz, la examinación citológica de una muestra de sangre podría mostrar fragmentos del tumor ³. Otra característica típica es la presencia de anemia hemolítica mecánica^5,6.

Manejo de la HTP en la embarazada:

Como se ha comentado, la HTP en una mujer en edad fértil supone una contraindicación para el embarazo dado la elevada mortalidad que conlleva^6,7. En caso de que se produzca la gestación y se quiera continuar, se deberá realizar un manejo exhaustivo de la situación y derivarla a centros de referencia para realizar un seguimiento multidisciplinar por parte de anestesiólogos, obstetras, neumólogos y cardiólogos. Las muejres asintomáticas deben tener revisiones mensuales, con un seguimiento ecocardiográfico para la valoración de la función del ventrículo derecho. Desde el punto de vista fetal, es importante la realización de ecografías y de registros cardiotocográficos para el control del crecimiento y del bienestar fetal^6,7,8.

El objetivo del tratamiento es la mejoría de los síntomas (especialmente la disnea) así como el aumento de la capacidad y tolerancia al ejercicio, y la disminución de las presiones en la arteria pulmonar⁸.

Respecto a las medidas generales, se debe reducir la actividad física, evitar la exposición a grandes alturas y, en caso de que exista hipoxemia, se aportará oxigenoterapia. El tratamiento específico dependerá del tipo de HTP presente, por lo que en las pacientes respondedoras a la prueba de vasodilatación se justifica el uso de antagonistas del calcio como el nifedipino, diltiazem o amlodipino, evitando el uso de verapamilo por su efecto inotrópico negativo^7,8. La anticoagulación durante el embarazo es un tema controvertido, sobre todo en pacientes con síndrome de Eisenmenger dado el riesgo de hemorragia. Se prefiere el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM), ya que los dicumarínicos están contraindicados en el primer trimestre por su efecto teratogénico. Conforme se aproxime la fecha del parto, se recomienda el cambio a la HNF dada la existencia de la protamina que permite su reversión en caso de hemorragia⁸.

No existe consenso acerca de si la mejor opción para la finalización de la gestación es la realización de una cesárea o de un parto vaginal, por lo que la decisión debe ser tomada en consenso bajo un equipo multidisciplinar^2,8. El principal objetivo durante el parto es evitar los incrementos bruscos de las presiones vasculares pulmonares, mantener una precarga adecuada al VD (mediante el control de la volemia y el control de las arritmias), mantener una postcarga ventricular izquierda normal (evitar disminuir la resistencia vascular sistémica) y preservar la contractilidad del VD^7,8. A pesar de que el parto vaginal está asociado a un menor riesgo de infección, de tromboembolismo y de hemorragia, si es prolongado y laborioso, puede afectar negativamente a las presiones de la circulación pulmonar⁸.

El manejo anestésico dependerá tanto del método de finalización de la gestación como de la urgencia de esta. En caso de que se realice un parto por vía vaginal, la analgesia neuroaxial en bajas dosis es la recomendada, ya que posee unos beneficios superiores al riesgo de la técnica, como es la de atenuar las respuestas hemodinámicas secundarias al dolor de trabajo de parto. Se debería monitorizar la PAI y, en dependencia del caso, la medición de gasto cardiaco mediante un catéter en la arteria pulmonar o mediante un monitor no invasivo de gasto cardiaco, aunque los algoritmos de estos últimos no están validados para mujeres gestantes, por lo que los datos deberían ser interpretados con precaución. Si se trata de una cesárea emergente, en la mayoría de las ocasiones se tendrá que optar por la realización de una anestesia general dada la alta probabilidad de que la paciente esté anticoagulada. En este caso, se deberá llevar a cabo la reversión de la anticoagulación con protamina en dosis de 1 mg cada 100 unidades anti Xa de HBPM, administrando una segunda dosis de 0,5 mg de protamina por cada 100 unidades anti Xa de HBPM si el sangrado persiste. La inducción intravenosa se deberá hacer con etomidato a 0,2-0,3 mg/kg, remifentanilo a 1-2 mcg/kg/min durante un minuto (bolo de inducción) o fentanilo 5-10 mcg/kg y un relajante neuromuscular⁹. En caso de que se requieran inotrópicos para mejorar la contractilidad ventricular, se pueden administrar inodilatadores como la milrinona (que además es un vasodilatador pulmonar), o la dobutamina. Frecuentemente son usados en combinación con vasopresores (noradrenalina, vasopresina) para incrementar la presión de perfusión coronaria. Otros agentes, como la adrenalina y el levosimendán, son usados para el shock cardiogénico refractario y durante el periodo perioperatorio, respectivamente⁹. La ventilación mecánica debe mantener una adecuada oxigenación evitando la sobredistensión pulmonar. La hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis aumentan las resistencias vasculares pulmonares (RVP) y empeoran la función del VD. Se debe aplicar una presión espiratoria positiva durante la espiración (PEEP) que evite la formación de atelectasias, ya que conlleva riesgo de hipoxemia y elevación de las RVP. Sin embargo, una PEEP excesiva disminuye el retorno venoso al corazón derecho e incrementa la RVP⁹. La educción anestésica es un periodo crítico, ya que existe riesgo de producirse una inestabilidad hemodinámica y respiratoria, por lo que debe realizarse con un adecuado control del dolor para evitar incrementos en el tono simpático y en la postcarga del VD, así como evitar la hipercapnia y la hipoxia⁹. La anestesia neuroaxial, particularmente la anestesia epidural torácica alta y la anestesia espinal, producen una reducción aguda de las resistencias vasculares sistémicas, por lo que se produce una disminución de la precarga cardiaca, del gasto cardiaco y de la perfusión sistémica. Por ello, si se realiza una anestesia neuroaxial, es preferible la de tipo epidural frente a la espinal. El objetivo es conseguir el nivel de bloqueo sensitivo necesario de manera lenta y progresiva mediante la titulación de anestésico local en bolos de 3 a 5 ml cada 5 minutos, para conseguir el mínimo nivel bloqueo necesario para la realización de la cirugía. Se debe tener precaución a la hipotensión que se produce, utilizando fármacos vasopresores (fenilefrina, efedrina) para su reversión junto con el uso de fluidoterapia para mantener la precarga del VD adecuada y siempre evitando la sobrecarga de volumen que pueda causar su distensión⁹. El postoperatorio es la etapa más crítica de la paciente embarazada con HTP, ya que, debido a la retracción uterina, se produce una autotransfusión de sangre que conlleva un aumento agudo de la precarga cardiaca en un ventrículo incapaz de manejarla. Por ello, deben ingresar en una unidad de cuidados intensivos durante al menos 72 horas, con monitorización exhaustiva y con disponibilidad de fármacos vasodilatadores (como el óxido nítrico inhalado o el sildenafilo iv) por si se produjera un aumento agudo de las presiones en la arteria pulmonar⁷.

CONCLUSIÓN

La microangiopatía trombótica pulmonar tumoral debe sospecharse en un paciente con disnea e insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva con HTP e insuficiencia cardiaca derecha, sobre todo ante la ausencia de embolismo pulmonar en el angioTC. El manejo anestésico de la embarazada con HTP es un reto, dada la elevada mortalidad asociada. Además, en este caso, la paciente no había podido ser optimizada dada la necesidad urgente de realizar la cesárea por el compromiso respiratorio que ya presentaba.

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