Manejo anestésico de la disección aguda de aorta, a propósito de un caso.

AUTORES

1. Andrea Patiño Abarca. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. María del Mar Soria Lozano. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Diego Loscos López. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Inés María Castillo Lamata. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Inés Falcón Lancina. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Andrea Delia Lanuza Bardají. Médico de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

La disección aórtica se trata del desgarro de la capa íntima de la pared aórtica que provoca exposición de la capa media al flujo sanguíneo pulsátil creando una falsa luz y que se propaga en sentido proximal y distal. Se trata de una de las manifestaciones de síndromes aórticos agudos en el cual se pueden incluir el hematoma intramural. Cuando el falso conducto involucra vasos de la aorta, origina deficiencia de riego en órganos vitales como cerebro, médula espinal y órganos del abdomen. Su pronóstico y su manejo están determinados por el tipo de disección.

PALABRAS CLAVE

Disección aórtica, aorta ascendente, clasificación de Stanford.

ABSTRACT

Aortic dissection is a tear of the intima layer of the aortic wall that causes exposure of the media layer to pulsatile blood flow, creating a false lumen and propagating proximally and distally. It is one of the manifestations of acute aortic syndromes in which intramural hematoma can be included. When the false conduit involves aortic vessels, it causes low blood flow in vital organs such as the brain, spinal cord, and abdominal organs. Its prognosis and management are determined by the type of dissection.

KEY WORDS

Aortic dissection, ascending aorta, Stanford classification.

INTRODUCCIÓN

La disección aórtica se trata del desgarro de la capa íntima de la pared aórtica que provoca exposición de la capa media al flujo sanguíneo pulsátil creando una falsa luz y que se propaga en sentido proximal y distal. Se trata de una de las manifestaciones de síndromes aórticos agudos en el cual se pueden incluir el hematoma intramural. Cuando el falso conducto involucra vasos de la aorta, origina deficiencia de riesgo en órganos vitales como cerebro, médula espinal y órganos del abdomen. Su pronóstico y su manejo están determinados por el tipo de disección.

Clasificación de DeBakey:

• Tipo I: se origina en la Aorta ascendente y puede incluir el arco aórtico e incluso la aorta descendente.
• Tipo II: involucra aorta ascendente de forma exclusiva.
• Tipo III: afecta distalmente a la salida de la arteria subclavia izquierda.

Clasificación de Stanford:

• Tipo A: afecta Aorta ascendente (tipos I y II de DeBakey).
• Tipo B: la lesión se localiza distal al origen de la subclavia izquierda(tipo III de DeBakey).

La disección aguda tipo A conlleva una mortalidad 2% por hora una vez iniciado los síntomas y constituye una verdadera emergencia quirúrgica. Por otro lado la disección tipo B conlleva una mortalidad entre 10% y puede tratarse de forma médico o con endoprótesis.

La manifestaciones clínicas más habituales son dolor torácico intenso o cuello o espalda en el tipo A y en el tipo B lo habitual es dolor abdominal, sin embargo, hay casos atípicos con síntomas que simulan síndrome coronario, isquemia cerebral o isquemia arterial periférica. El síncope puede indicar taponamiento cardiaco o hipoperfusión cerebral. Los déficits de pulso con datos de isquemia periférica se presenta en casos donde se involucre el origen de las arterias que aportan el flujo en las extremidades superiores y puede asociar diferencia en la presión arterial medida en ambos brazos.

Es importante un diagnóstico precoz ya que el manejo quirúrgico urgente es el cual determina el pronóstico. Hay diferentes técnicas muy sensibles y específicas para realizar el diagnóstico como la tomografía computarizada con medio de contraste o la resonancia magnética por otro lado no debemos descartar la ecografía transtorácica que se puede realizar de forma directa en la cabecera del paciente. Por medio de ecografía cardiaca se identifica el desgarro en un 61% de los pacientes sin embargo es difícil visualizar las zonas más distales.

El tratamiento quirúrgico es el manejo definitivo en el caso de la disección tipo A, consiste en colocar un injerto con reimplantación de las arterias coronarias. Las disecciones tipo B se pueden manejar con tratamiento médico o con implantación de un injerto percutáneo.

Actuación y manejo:

• Seguir el ABC de la reanimación, depende de la estabilidad hemodinámica y respiratoria del paciente.
• Canalizar dos acceso venosos periféricos de grueso calibre.
• Canalizar una arteria radial previo a la inducción anestésica, preferiblemente la izquierda en las disecciones tipo A y la derecha en las disecciones tipo B.
• Iniciar sin demora el tratamiento para control de presión arterial, frecuencia cardiaca y disminuir la contractilidad cardiaca para reducir la tensión sobre la pared.
• Objetivos: TAS 100-120 mmHg, Frecuencia cardiaca entre 60-80 lpm y PAM inferior a 90 mmHg.
• Primera elección Betabloqueantes (Esmolol 0,5 mg/kg + BIC a 100 mcg/ kg/min o Labetalol 50 mg y repetir cada 30 min si precisa).
• Vasodilatadores, siempre después de los Betabloqueantes (Urapidilo bolos de 25-50 mg o Nitroglicerina en dosis de 1,5 mg/h).
• Traslado a centro con cirugía cardiaca de forma urgente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 63 años con antecedente médico de hipertensión mal controlada es traído al servicio de urgencias por presentar un cuadro de lipotimia mientras realizaba ciclismo. Durante la anamnesis el paciente menciona que mientras realizaba un esfuerzo moderado presentó dolor opresivo en el tórax con irradiación a la zona interescapular, sudoración, náuseas y posteriormente lipotimia. Cuando se realiza la exploración física en el servicio de urgencias se objetiva mal estado general con una tensión arterial de 180/100 mmHg, frecuencia cardiaca en torno a los 40 latidos por minuto y datos de isquemia aguda en la extremidad superior derecha. Presentaba dolor en la extremidad superior derecha, palidez, pulso radial disminuido y frialdad distal.

Tras valorar al paciente se procede a canalizar dos vías periféricas de grueso calibre, se administra oxígeno con gafas nasales a 3 L/min, se inicia tratamiento farmacológico para el control de la tensión arterial con bolos de Urapidilo de 25mg con el objetivo de mantener una PAS en torno a los 120-130 mmHg y se extrae muestra para analítica sanguínea completa y pruebas cruzadas. Adicionalmente se pauta tratamiento para el dolor con Cloruro Mórfico.

Con un caso clínico tan típico de Disección Aórtica y con sospecha clínica alta se decide trasladar al paciente al servicio de radiología para realizar Angio- TAC. Se confirma el diagnóstico de Disección Aguda de Aorta tipo A según la clasificación de Stanford, la cual involucra la Aorta ascendente y su tratamiento es cirugía urgente.

Debido a que en nuestro centro no se cuenta con equipo de Cirugía Cardiaca se traslada paciente al centro de referencia para su manejo quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Pena RCF, Hofmann Bowman MA, Ahmad M, Pham J, Kline-Rogers E, Case MJ, et al. An assessment of the current medical management of thoracic aortic disease: A patient-centered scoping literature review. Semin Vasc Surg [Internet]. 2022;35(1):16–34. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1053/j.semvascsurg.2022.02.007