Manejo anestésico en el aneurisma de aorta abdominal

AUTORES

1. Nuria Céspedes Fanlo. Residente 4º año de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Mónica Almárcegui Antón. Residente de 4º año Medicina de Familia y Comunitaria del Sector II Zaragoza C.S. Las Fuentes Norte, Zaragoza, España.
3. Marta Alfaro Martínez de los Reyes. Residente de 4º año de Medicina de Familia y Comunitaria. Consorcio Hospital General Universitario Valencia. España.
4. Carla Monllor Colomer. Residente de 4º año de Medicina de Familia y Comunitaria. Consorcio Hospital General Universitario Valencia. España.
5. Cristina Céspedes Fanlo. Residente de 4º año de Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.

RESUMEN

Los aneurismas de aorta abdominal son una patología prevalente en pacientes mayores de 65 años. En la mayoría de los casos se trata de un hallazgo incidental y asintomático, que de cumplir los criterios de cirugía deberá pasar por quirófano. El anestesista puede enfrentarse a dos tipos de intervenciones diferentes de forma programada: tratamiento endovascular o reparación abierta. La evaluación preoperatoria de estos pacientes, generalmente con gran cantidad de comorbilidades, debe ser exhaustiva de acuerdo a las últimas recomendaciones. El tratamiento quirúrgico ha evolucionado hacia técnicas endovasculares, mejor toleradas que la reparación abierta en pacientes frágiles. Las técnicas de anestesia locorregional compiten con la anestesia general clásica en el tratamiento anestésico de los procedimientos endoprotésicos y en la analgesia en la cirugía convencional.

PALABRAS CLAVE

Cirugía de aorta abdominal, anestesia en cirugía de aorta abdominal.

ABSTRACT

Abdominal aorta aneurysms are a prevalent pathology in patients over 65 years. In most cases it is an incidental and asymptomatic finding, which if the surgery criteria must pass through the operating room. The anesthetist can face two different types of interventions in a programmed way: endovascular treatment or open repair. The preoperative evaluation of these patients, usually with a large number of comorbidities, must be exhaustive according to the latest recommendations. Surgical treatment has evolved towards endovascular techniques, better tolerated than open repair in fragile patients. Locoregional anesthesia techniques compete with classical general anesthesia in the anesthetic treatment of endoprosthetic procedures and analgesia in conventional surgery.

KEY WORDS

Abdominal aorta surgery, anesthesia in abdominal aortic surgery.

INTRODUCCIÓN

El aneurisma de la aorta abdominal es una patología con una prevalencia de 6-10/100.000 en nuestro medio, lo que quiere decir que entre un 1-1’5% de la población general lo presenta; Por ello resulta fundamental conocer no solo el manejo anestésico intraoperatorio sino los cuidados perioperatorios y sus implicaciones a largo plazo¹. Los aneurismas de aorta abdominal (AAA) se definen como “la dilatación de más del 50% del diámetro normal de la aorta o como una dilatación permanente de >30 mm de diámetro”. Afectan predominantemente a varones a partir de la sexta década de la vida, con una relación 4:1 con respecto al sexo femenino. La localización más frecuente es en el segmento infrarrenal y de acuerdo a su morfología la más frecuente es la de tipo fusiforme. Muchos factores son los asociados a su aparición y progresión, entre los que destacan el tabaquismo, hipertensión, diabetes, dislipemias, EPOC, edad avanzada, antecedentes familiares y conectivopatías¹.

La fisiopatología, a día de hoy aún no es muy bien conocida, pero una de las hipótesis con mayor peso es que se produce un proceso inflamatorio que da lugar a la ruptura de elementos elásticos. Esto genera un aumento de actividad de las metaloproteasas y resultado de esto se producen trombos intramurales en la pared aórtica; que a su vez por una activación del plasminógeno se produce la expansión de la lesión y finalmente ruptura de los aneurismas².

La ruptura del aneurisma supone una verdadera urgencia vital. La mortalidad para los AAA rotos es cercana al 50% en el entorno extrahospitalario y la tasa de mortalidad global tras la ruptura puede superar el 90%; mientras que la supervivencia tardía tras la reparación de un AAA no roto alcanza el 92% al año y el 67% a los 5 años¹. El riesgo anual de ruptura varía en función del diámetro y es a partir de los 5 cm cuando el riesgo anual de ruptura sobrepasa del 15%; por ello las indicaciones de cirugía son: Un diámetro superior a 55 mm o un crecimiento mayor de 5 mm en 6 meses¹. La vía de abordaje en su reparación puede ser abierta o endovascular, siendo esta última la vía elegida con mayor frecuencia desde los últimos 20 años. Sin embargo, conviene conocer los cambios y peculiaridades de la cirugía abierta del aneurisma por los importantes cambios fisiopatológicos que se producen durante la cirugía.

OBJETIVO

Realizar una revisión sistemática lo más actualizada posible de la bibliografía disponible sobre el manejo anestésico intraoperatorio en la cirugía del aneurisma de aorta abdominal.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando bases de datos como Pubmed, recomendaciones de sociedades científicas y revistas científicas, de los últimos años acotando aquellas escritas en inglés y español.

RESULTADOS

Técnica endovascular versus manejo abierto:

Históricamente la reparación de los aneurismas abdominales se realizaba bajo un abordaje abierto, sin embargo en 2002 la FDA aprobó el primer injerto endovascular (EVAR) convirtiéndo esta técnica en la de elección durante los últimos 20 años. Varios metaanálisis han demostrado una menor mortalidad a corto plazo (30 días o durante el ingreso) de EVAR versus el manejo abierto de una forma significativa (OR 0’33 con un IC 0’2-0’55)⁶. Sin embargo este metanálisis no consiguió demostrar de una forma significativa la reducción de la mortalidad a largo plazo de EVAR vs abierto y aunque no de forma significativa reveló que existía un mayor riesgo de reintervención si la reparación era endovascular que si era abierta⁶. Otro estudio realizado en UK en 1300 pacientes reveló que a corto plazo los pacientes con EVAR tenían una menor mortalidad, pero que a largo plazo era la reparación abierta la que tenía una menor mortalidad y que dicha mortalidad se debía a una ruptura del saco aneurismático⁷.

Valoración preoperatoria:

La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía de aorta tienen otras patologías concomitantes; por lo que la valoración preoperatoria resulta fundamental para detectarlas, valorar los riesgos de las potenciales complicaciones y optimizar el estado del paciente. Las principales comorbilidades son: hipertensión arterial (75%), patología cardíaca (30%), diabetes mellitus, hábito tabáquico, enfermedad pulmonar obstructiva (30-40%), patología renal y edades superiores a los 65 años³.

Una función pulmonar alterada se asocia con un riesgo mayor de ventilación mecánica prolongada en el postoperatorio y un aumento de la mortalidad. La patología cardíaca debe ser valorada de acuerdo a las recomendaciones de la EACTA “European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology”. Los pacientes con disfunción ventricular severa y patología coronaria deben ser sometidos a revascularización previa a la intervención quirúrgica. Se estima que entre el 10-15% de los pacientes presentarán complicaciones cardiacas, incluidos eventos isquémicos en el periodo perioperatorio⁴. Del mismo modo, la existencia de patología renal y hepática aumenta la mortalidad. Para valorar el riesgo de estos pacientes de presentar complicaciones de acuerdo a sus comorbilidades existen diferentes escalas de riesgo entre las que destaca “Cardiac Risk Index (VSG-CRI)” que predice de forma más exacta el riesgo de presentar complicaciones cardiacas otorgando una puntuación a cada uno de los siguientes ítems (Edad, Cardiopatía previa, historia de insuficiencia cardiaca, EPOC, Creatinina > 1,8, fumador, diabetes insulinodependiente y tratamiento beta-bloqueante).

De acuerdo a las estrategias de optimización algunos de los objetivos son: Control óptimo de la tensión arterial, iniciar antiagregación, iniciar estatinas, abandono del hábito tabáquico, mantener beta-bloqueantes incluso en el día de la cirugía, suspender IECA’s, individualizar el uso de diuréticos y optimizar la anemia de acuerdo a los protocolos de PBM “Patient Blood Management”. En cuanto a las pruebas complementarias serán necesarias: electrocardiograma, analítica sanguínea completa, radiografía de tórax, espirometría y ecocardiografía reciente en el caso de patología cardíaca. El resto de las pruebas complementarias se individualizarán según cada paciente⁵.

Manejo intraoperatorio:

• Monitorización:

La cirugía del aneurisma de aorta abdominal (AAA) resulta de una técnica compleja y es susceptible de varias complicaciones tanto durante el periodo intraoperatorio como durante el postoperatorio inmediato; por lo que es necesario proveer al paciente de una monitorización adecuada que contenga: ECG con al menos dos derivaciones (II y V5), SatO2, EtCO2, BIS, Tensión arterial invasiva, temperatura central, dos accesos venosos de gran calibre, acceso venoso central ecocardiografía transesofágica, , pruebas viscoelásticas, TCA, PIC mediante catéteres de drenaje de líquido cefalorraquídeo y potenciales evocados motores y somatosensoriales⁸.

• Protección medular:

La isquemia medular sigue siendo una de las complicaciones más temidas de esta cirugía, con una incidencia de entre el 2-52% siendo más frecuente en casos de cirugía abierta⁹. Los factores de riesgo para desarrollar isquemia medular son: Antecedente de reparo aórtico, Crawford I, II o III, Cirugía emergente, Disección, Cirugía abdominal previa, Tiempo quirúrgico prolongado, Síntomas neurológicos previos, Stent en segmento T9 a T12. Ninguna técnica preventiva de forma aislada ha demostrado disminuir el riesgo; por lo que se deben combinar varias estrategias como la hipotermia moderada, mantener PAM > 65 mmHg y el drenaje de LCR.

En cuanto al drenaje lumbar, la cápsula de monitorización se debe mantener al nivel de la aurícula derecha y se debe mantener una presión de LCR < 10 mmHg. El drenaje máximo será de 10 ml/h. En situaciones de riesgo máximo de lesión medular se puede tolerar un drenaje de hasta 20 ml/h de forma puntual. El drenaje se deberá mantener durante 72 horas para facilitar el manejo de posibles complicaciones tardías.

En lo que respecta al esquema de anestesia que realizar (Anestesia general, locorregional o local combinado con sedación) para la reparación endovascular de los aneurismas actualmente no existe evidencia de suficiente calidad alta para determinar los efectos beneficiosos ni perjudiciales de cualquiera de los métodos anestésicos¹⁰. Los beneficios que nos ofrece la AG son una vía aérea controlada, inmovilidad, un entorno controlado, posibilidad de realizar Ecografía transesofágica y una mayor rapidez si fuera necesario una reconversión a una técnica abierta. Por otro lado, la anestesia locorregional nos aporta menos complicaciones pulmonares y un mejor control del dolor, sin embargo, también tiene contras como son el riesgo de hematoma epidural por la heparinización necesaria en procesos endovasculares, mayor confusión si paraplejia e hipotensiones más refractarias por bloqueo del sistema nervioso autónomo. Como contras de la local más sedación se enumeran un mayor disconfort para el paciente y el riesgo de movimientos en momentos críticos¹⁰.

Para el manejo anestésico, las últimas recomendaciones no contraindican ningún hipnótico y establecen para el mantenimiento a los halogenados al mismo nivel que la TIVA con propofol. Se recomienda evitar las fluctuaciones de la tensión arterial, una fluidoterapia guiada por objetivos y realizar mediciones seriadas con gasometrías para el control de lactato, hemoglobina, iones y glucemia. En cuanto a la anticoagulación se recomienda previa a la inserción endovascular la administración de heparina a 1 ‘5 mg/Kg y un TCA ideal mayor a 200 segundos. Otra de las recomendaciones al despliegue del dispositivo son la administración de fármacos hipotensores para evitar la migración distal del dispositivo y acto seguido revertir la anticoagulación con protamina a razón 0’ 8:1.

En cuanto a la protección renal no hay medicamentos que demuestren protección renal; todos los fármacos estudiados (N-acetilcisteína, manitol, dopamina y furosemida no presentan un beneficio claro y tienen una evidencia escasa). Lo único que ha demostrado un mayor beneficio es el enfriamiento renal mediante la introducción de catéteres en las arterias renales para la perfusión de suero salino a 4º que ha demostrado reducir el consumo de oxígeno y por lo tanto disminuye el fracaso renal y la necesidad de terapia de reemplazo renal.

CONCLUSIONES

La cirugía de aorta abdominal es una cirugía de alto riesgo que requiere de una evaluación preoperatorio exhaustiva que incluya la historia clínica y las pruebas complementarias pertinentes de acuerdo a las comorbilidades de cada paciente.

Es una cirugía con alto riesgo de isquemia medular que requiere de colocación de catéter de drenaje lumbar en casos seleccionados de alto riesgo y drenaje de líquido cefalorraquídeo de acuerdo a las necesidades más o menos agresivas para cada paciente.

No existe una técnica anestésica de elección sobre las demás para el manejo endovascular del aneurisma de aorta abdominal, existiendo recomendaciones fuertes con alta evidencia de la anestesia general para los procedimientos de reparación abierta aneurismática.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran que no hay ningún tipo de conflicto de interés.

ASPECTOS ÉTICOS

Todos los participantes aceptan el consentimiento de ser incluidos en este estudio.

BIBLIOGRAFÍA

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10. Lee S, You C, Kucey A, Alam F, Papia G, Kucey D, Forbes T, Choi S, Dueck A, Kayssi A. Anestesia general versus anestesia locorregional para la reparación endovascular del aneurisma aórtico. 13 April. 2023.