Obesidad y consideraciones anestésicas en cirugía bariátrica

AUTORES

1. José Javier Martínez Antequera. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Sonia Arnal García. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio Madrileño de Salud. Madrid. España.
3. María del Carmen Buil Peralta. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
4. Lucía Peñalver Rubio. Enfermera Quirúrgica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Daniel Pérez Ajami. Médico en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

La obesidad mórbida constituye una patología crónica cuya prevalencia ha aumentado de forma significativa a nivel mundial en las últimas décadas. Entre las alternativas terapéuticas disponibles, la cirugía bariátrica se ha consolidado como una opción eficaz en pacientes seleccionados. No obstante, este grupo de pacientes presenta particularidades anatómicas y fisiológicas que pueden complicar el manejo anestésico, lo que hace imprescindible una adaptación específica de la estrategia anestésica.

En esta revisión bibliográfica se analizan los aspectos fundamentales que deben considerarse para minimizar la aparición de complicaciones perioperatorias. Estos incluyen una adecuada valoración preanestésica, un manejo intraoperatorio individualizado y una vigilancia postoperatoria exhaustiva, con especial atención a la vía aérea, la función respiratoria y las comorbilidades asociadas a la obesidad.

PALABRAS CLAVE

Obesidad, cirugía bariátrica, vía aérea difícil.

ABSTRACT

Morbid obesity is a chronic condition whose prevalence has increased significantly worldwide over recent decades. Among the available therapeutic alternatives, bariatric surgery has become an effective option for selected patients. However, this patient population presents specific anatomical and physiological characteristics that may complicate anesthetic management, making it essential to tailor the anesthetic strategy accordingly.

This bibliographic review analyzes the key aspects that must be considered to minimize the occurrence of perioperative complications. These include an appropriate preanesthetic evaluation, individualized intraoperative management, and thorough postoperative monitoring, with particular attention to airway management, respiratory function, and obesity-related comorbidities.

KEY WORDS

Morbid obesity, bariatric surgery, difficult airway management.

INTRODUCCIÓN

Según la Encuesta Europea de Salud, en España el 16,5 % de los hombres adultos y el 15,5 % de las mujeres presentan obesidad, enfermedad que muestra una tendencia creciente. Esta patología se encuentra asociada a múltiples comorbilidades, lo que hace imprescindible un enfoque multidisciplinario en su manejo¹.

En pacientes con un índice de masa corporal (IMC) superior a 40, o con IMC mayor a 35 acompañado de comorbilidades significativas —como diabetes mellitus, apnea obstructiva del sueño o insuficiencia cardíaca—, la cirugía bariátrica constituye la intervención de elección. Asimismo, en individuos con diabetes tipo 2, IMC entre 30 y 35 y control glucémico deficiente a pesar de modificaciones en el estilo de vida y tratamiento farmacológico óptimo, la cirugía bariátrica debe contemplarse como alternativa terapéutica.

Diversas técnicas permiten la realización de la cirugía bariátrica. Las intervenciones restrictivas modifican la anatomía gástrica para inducir saciedad precoz y reducir la ingesta calórica. Las técnicas malabsortivas excluyen segmentos intestinales, disminuyendo la capacidad de absorción y favoreciendo la pérdida de peso. Existen también procedimientos mixtos, que combinan ambos mecanismos.

OBJETIVOS

Analizar las particularidades fisiopatológicas y clínicas de los pacientes con obesidad mórbida y cómo estas influyen en la planificación y ejecución del manejo anestésico durante cirugía bariátrica.

MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica de publicaciones disponibles en PubMed y Dialnet entre 1993 y 2023, en español e inglés. Se consultaron además libros especializados en anestesia.

RESULTADOS

Valoración perioperatoria:

Los pacientes con obesidad presentan múltiples comorbilidades que condicionan la estrategia anestésica. Por ello, es esencial obtener un historial médico detallado.

El síndrome de obesidad-hipoventilación constituye un predictor de desaturación rápida durante la inducción anestésica. En pacientes tratados con CPAP, se recomienda mantener su uso hasta el momento de la cirugía. En aquellos diagnosticados durante la consulta preanestésica, se debe iniciar un estudio y valorar la utilización de CPAP durante 6–8 semanas previas a la intervención².

Se recomienda solicitar análisis de laboratorio completos, incluyendo perfiles hepático y renal, debido a la alta frecuencia de alteraciones en estas funciones en este grupo de pacientes.

La evaluación de la vía aérea adquiere especial relevancia³. La presencia de vía aérea difícil es frecuente, y la predicción permite planificar la intubación. Los principales predictores incluyen:

• Mallampati ≥ 3.
• Circunferencia del cuello > 40 cm.
• Distancia tiromentoniana < 6,5 cm.
• Macroglosia.
• Limitación en la movilidad cervical o mandibular.

Se aconseja iniciar profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular, salvo contraindicación, desde el día previo a la cirugía y mantenerla hasta el alta hospitalaria.

La prehabilitación anestésica multimodal ha mostrado resultados prometedores en este tipo de pacientes⁴.

Manejo anestésico intraoperatorio

La reducción de la capacidad pulmonar residual limita el tiempo de apnea tolerable; por ello, la preoxigenación adecuada resulta fundamental. En pacientes tolerantes, puede ser útil aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP 8–10 cm H₂O).

Si se administra ansiolisis con benzodiacepinas, se debe monitorizar la saturación de oxígeno, dado que estos pacientes presentan mayor susceptibilidad a depresión respiratoria.

Siempre que las comorbilidades lo permitan, la monitorización estándar incluye ECG, saturación de oxígeno, presión arterial no invasiva, BIS, TOF y diuresis, considerando la duración prolongada de estos procedimientos.

La posición en rampa mejora la visualización de la epiglotis, aumenta la apnea segura y reduce el reflujo gástrico⁵. El uso de laringoscopios de mango corto puede ser ventajoso para evitar interferencias con el tórax.

El volumen tidal óptimo se calcula entre 8–10 ml/kg según el peso magro (peso ideal + 20 %). La frecuencia respiratoria se ajusta para mantener normocapnia o ligera hipercapnia, especialmente en laparoscopia. La FiO₂ debe limitarse a la mínima necesaria para mantener una oxigenación adecuada, evitando toxicidad tisular y formación de radicales libres⁶.

Para mejorar la ventilación, se pueden realizar maniobras de reclutamiento tras la inducción y después de instaurar el neumoperitoneo, que no debe exceder 15 mmHg. La PEEP óptima debe mantenerse durante toda la cirugía. En ocasiones, la ventilación controlada por presión facilita la ventilación al permitir mayores volúmenes con menor presión. La relajación profunda (TOF < 2) optimiza la ventilación mecánica.

La elección de fármacos con vida media corta, baja liposolubilidad y reducido volumen de distribución es esencial para minimizar acumulación en tejido adiposo y efectos postoperatorios adversos. Entre ellos se incluyen propofol, remifentanilo, fentanilo, desflurano, cisatracurio, rocuronio y sugammadex⁷.

Control postoperatorio:

Para el control del dolor, deben evitarse fármacos con riesgo de depresión respiratoria, como los opioides. En cirugía laparoscópica, los bloqueos locorregionales tipo TAP guiados por ecografía son de elección. En procedimientos abiertos, la colocación de catéter epidural previo a la cirugía proporciona analgesia eficaz⁸.

Siempre que las comorbilidades lo permitan, el postoperatorio puede realizarse en una unidad de recuperación postquirúrgica⁹.

CONCLUSIONES

• La valoración preanestésica integral es esencial para identificar comorbilidades que puedan afectar la cirugía.
• La obesidad mórbida incrementa el riesgo de vía aérea difícil.
• Los fármacos deben ajustarse a la fisiología y farmacocinética específica de estos pacientes.
• Las técnicas locorregionales ofrecen un control analgésico seguro y efectivo en el postoperatorio.

BIBLIOGRAFÍA

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