Manejo de adenopatías en atención primaria, a propósito de un caso

 

AUTORES

1. Marta Morera Harto. Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del CS Fuentes Norte, Zaragoza.
2. Marta Castejón Rabinad. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, del CS Torre Ramona, Zaragoza.
3. Blanca Ascaso Adiego. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, del CS Torrero – La Paz, Zaragoza.
4. Isabel María Funes Julián. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud Almozara, Zaragoza.
5. Andrea Barrado Ballestero. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
6. Laura Morales Blasco. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Torrero – La Paz, Zaragoza.

 

RESUMEN

Se conoce como adenopatía a un ganglio linfático de tamaño aumentado y/o con cambio de consistencia. Las adenopatías representan un motivo frecuente de búsqueda de atención sanitaria, y además aparece en hasta la mitad de las consultas por otras causas. Para filiar el origen de las mismas es necesario plantearse diagnósticos diferenciales de diversa gravedad. A pesar de que la mayor parte de las adenopatías aparecen en relación a procesos banales, siempre hay que descartar causas malignas. En este artículo se presenta el caso de una mujer de 56 años que consultó en Atención Primaria por una adenopatía submandibular izquierda, que al principio se orientó como de origen infeccioso pero que finalmente resultó ser consecuencia de un linfoma B de célula grande.

PALABRAS CLAVE

Linfadenopatía, linfoma, diagnóstico.

ABSTRACT

An enlarged lymph node or one with a change in is consistency is known as an adenopathy. Lymphadenopathies are a frequent reason to seek healthcare, and also appears in up to half of consultations for other causes. In order to determine the origin of these diseases, differential diagnoses of varying severity must be considered. Although most adenopathies appear in relation to banal processes, malignant causes must always be ruled out. This article presents the case of a 56-year-old woman who consulted in Primary Care for a left submandibular adenopathy, which at first was oriented as infectious but which eventually turned out to be the result of a large cell B lymphoma.

KEY WORDS

Lymphadenopathy, lymphoma, diagnosis.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 56 años, sin antecedentes de interés, excepto exfumadora desde hace 18 años, que consultó por odinofagia de una semana de evolución. La paciente se había realizado dos test de antígenos de COVID-19 en domicilio con resultado negativo.

En la exploración en consulta, la paciente presentaba buen estado general, se encontraba eupneica y bien perfundida. Se observaron amígdalas hipertróficas con exudado de fibrina y se palpó una adenopatía submandibular izquierda de alrededor de 1cm, de consistencia media, no dolorosa y móvil. No presentaba trismus, fiebre ni otra sintomatología acompañante. Se realizó streptotest con resultado negativo y se pautó tratamiento sintomático.

Un mes más tarde, ante la persistencia de la clínica, se realizó un análisis de sangre completo en el que no se encontraron alteraciones significativas, siendo también negativo el resultado de las serologías (IgM cápside del virus Epstein-Barr, Paul-Bunell, IgM e IgG del citomegalovirus, VIH, hepatitis B y C). Con todo ello se realizó una interconsulta a Otorrinolaringología.

Desde el servicio de Otorrinolaringología realizaron una fibroscopia, en la que se objetivó una amígdala protruida sobre todo en su polo superior, indurada, dolorosa y de aspecto liso, junto con induración del paladar blando y pilar anterior. También solicitaron una eco-PAAF de la adenopatía, que desde la primera visita en el centro de salud un par de meses antes había cambiado de características, mostrándose ahora como: adenopatía de unos 2cm en área III/II, adherida a planos profundos.

Para adelantar el proceso diagnóstico, dada la evolución de la clínica y de la adenopatía, se solicitó un TAC cérvico-torácico preferente. En este se observó un engrosamiento irregular con ulceración central de la pared lateral izquierda de la orofaringe, de aspecto tumoral, que incluía la fosa amigdalina y ambos pilares del velo del paladar. Medía 23 mm de diámetro AP y alcanzaba un espesor mucoso de unos 7-8 mm. Además, se encontraron adenopatías patológicas (probablemente metastásicas) submandibulares izquierdas en espacios IIA y IIB, y laterocervicales izquierdas en espacios III, VA y IV. El informe radiológico concluía pues la orientación diagnóstica de neoplasia ulcerada orofaríngea izquierda localmente avanzada con adenopatías laterocervicales y submandibulares izquierdas patológicas. No se encontraron signos de diseminación metastásica a distancia, por lo que se calificó un probable estadío radiológico T3 N2.

A continuación, dado el resultado del TAC, se procedió a realizar una biopsia amigdalar que arrojó un resultado de linfoma B de célula grande, con fenotipo activado (CD10 – / Bcl6 – / MUM-1 +). La paciente fue derivada inmediatamente al servicio de Hematología, estando actualmente en tratamiento con R-CHOP.

 

DISCUSIÓN

Como hemos comentado anteriormente, finalmente la paciente de nuestro caso clínico fue diagnosticada de un linfoma B de células grandes, no obstante, sus motivos de consulta inicial fueron la odinofagia y la adenopatía laterocervical.

Una de las primeras manifestaciones de los linfomas suelen ser las adenopatías, especialmente laterocervicales o supraclaviculares¹, pero hemos de tener presente que no siempre son signo de un proceso maligno. Es por ello de vital importancia un correcto diagnóstico diferencial de las mismas para poder identificar lo antes posible aquellos casos en los que aparezcan en relación a patologías graves.

Para llegar a una adecuada orientación diagnóstica deberemos realizar una correcta anamnesis y exploración física, además de contar con un buen conocimiento de la anatomía y de las etiologías más y menos probables de adenopatías. El papel del médico de Atención Primaria es muy importante, ya que su orientación diagnóstica inicial conducirá a seleccionar unas pruebas complementarias u otras, o a derivar al siguiente nivel asistencial si lo considera necesario.

Como hemos comentado anteriormente, se define como linfadenopatía o adenopatía al aumento del tamaño de un ganglio linfático o al cambio de su consistencia normal. El tamaño normal de un ganglio linfático es de menos de 1 centímetro, a excepción de los inguinales, que suelen medir entre 0,5 y 2 centímetros².

Se han de investigar aquellas situaciones en las que aparecen ganglios linfáticos de diámetro mayor a 1 centímetro o múltiples ganglios linfáticos aunque el tamaño sea inferior.

Algunas de las causas de adenopatías son³:

– Proliferación linfocitaria a consecuencia de una respuesta fisiológica ante un antígeno.

– Linfadenitis, que es la inflamación de uno o más ganglios linfáticos. Generalmente está provocada por una infección en el territorio linfático correspondiente al ganglio o los ganglios inflamados.

– Proliferación neoplásica de linfocitos o macrófagos.

– Infiltración por células malignas metastásicas.

– Infiltración por macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de depósito lipídico.

Atendiendo a la localización de las adenopatías, podemos agruparlas en diferentes áreas. A continuación presentamos los principales grupos de adenopatías que podemos encontrar en el organismo, relacionándolos con las patologías en las que se ven más frecuentemente involucrados.

– Cervicales. El área cervical contiene alrededor de 300 ganglios linfáticos, que se clasifican en diferentes grupos en función de su localización. Es importante conocer el drenaje de los distintos grupos de adenopatías cervicales para orientar el proceso diagnóstico del proceso que los origina. Los principales grupos de ganglios cervicales según su topografía son:

1. Occipitales.
2. Preauriculares.
3. Retroauriculares.
4. Submentonianos.
5. Submandibulares.
6. Laterocervicales.

 

La boca y las glándulas salivares drenan a los ganglios submentonianos y submandibulares. El drenaje del resto de estructuras de cabeza y cuello, órganos intratorácicos e intraabdominales, va dirigido a los ganglios laterocervicales. Por su parte, los ojos, oídos y cuero cabelludo drenan en los ganglios preauriculares y retroauriculares⁴.

Ver imagen nº 1, esquema de las principales cadenas linfáticas cervicales descritas por Rouviére⁵.

– Supraclaviculares. El hallazgo de adenopatías en esta localización siempre debe ser investigado. La localización derecha de las mismas puede deberse a procesos infecciosos o neoplásicos de mediastino, pulmón o esófago. Por su parte, la localización izquierda (ganglio de Virchow o de Troisier) recibe el drenaje de vasos linfáticos de la cavidad abdominal, mama y tiroides, siendo importante investigar un posible proceso neoplásico a estos niveles⁴.

– Axilares. El hallazgo de adenopatías a este nivel debe hacernos sospechar infecciones o procesos neoplásicos de miembro superior (incluyendo el melanoma), mama o neoplasias hematológicas⁴.

– Epitrocleares. A este nivel, un tamaño de los ganglios superior a 5 mm casi siempre es desencadenado por un proceso patológico. Deberemos investigar infecciones de la mano, sarcoidosis, sífilis, turalemia, o procesos neoplásicos como melanoma o linfoma no Hodgkin⁴.

– Hiliares y mediastínicos. Siempre se deben investigar las adenopatías a estos niveles⁴.

– Si aparecen de forma unilateral pueden deberse a una neumonía, una infección por micobacterias u hongos, enfermedades granulomatosas, o procesos neoplásicos de pulmón, mama o linfomas.

– Si aparecen de forma bilateral, las sospechas deben ir orientadas a procesos infecciosos como la sarcoidosis, beriliosis, histoplasmosis o tuberculsis; o neoplásicos como el linfoma no Hodgkin o el linfoma de Hodgkin.

– Umbilicales (el conocido como “nódulo de la hermana María José” siempre se ha de investigar). Pueden aparecer en relación a procesos neoplásicos digestivos como el cáncer gástrico, o ginecológicos^4,5.

– Retroperitoneales. A este nivel las adenopatías pueden aparecer en relación a tuberculosis, linfomas o metástasis de adenocarcinoma o tumores genitales^4,5.

– Inguinal. En este área la mayoría de las adenopatías aparecen en relación a infecciones de transmisión sexual o de extremidades inferiores, genitales o anales/rectales^4,5.

Valoración diagnóstica:

Como hemos comentado anteriormente, la anamnesis debe ser exhaustiva y debe centrarse en identificar datos de alarma. Una guía de lo que se debe comenzar investigando en nuestros pacientes en el estudio de adenopatías, podría ser^{6, 7}:

• Edad. Los niños y jóvenes presentan con mayor frecuencia adenopatías inflamatorias debido a la mayor reactividad de su sistema inmunológico.
• Sexo. En las mujeres predominan las adenopatías inflamatorias e inmunoalérgicas, mientras que en los hombres son más frecuentes las neoplásicas.
• Medicación habitual. La difenilhidantoína, el alopurinol y la hidralacina pueden ser causa de adenopatías. Otros fármacos que podrían relacionarse con la aparición de adenopatías son: captopril, atenolol, sulindac, sulfadiazina, cefalosporinas y quinina.
• Antecedentes personales. Hemos de indagar en posibles antecedentes como exposición a drogas y a otros tóxicos, viajes recientes al extranjero, hábitos sexuales, contacto con animales, entre otros.
• Cronología. Es muy importante preguntar por el momento de la aparición de la adenopatía y de su evolución.

 

Se pueden señalar una serie de factores^8,9 que podrían estar relacionados con una mayor probabilidad de que las adenopatías aparezcan en relación a un proceso neoplásico, y estos son:

– La edad mayor de 40 años. Mientras que en individuos menores de 30 años son más frecuentes las causas benignas de adenopatías, en mayores de 40 años es más frecuente que subyazca una causa maligna (en mayores de 40 años la probabilidad de malignidad es del 4% y en pacientes más jóvenes es del 0,04%).

– Sexo masculino.

– Raza caucásica.

– Persistencia de la adenopatía durante más de 4-6 semanas.

– Más de dos regiones ganglionares involucradas.

– Localización en grupo ganglionar supraclavicular.

– Presencia de signos sistémicos como fiebre nocturna, sudoración profusa, pérdida ponderal o hepatoesplenomegalia.

Ver tabla nº1: orientación etiológica en función de las características de las adenopatías⁹.

El siguiente paso ha de ser una correcta y exhaustiva exploración física de todas las cadenas ganglionares.

Centrándonos en el caso que hemos visto, vamos a explicar cómo deberíamos realizar una correcta exploración del área cervical. El paciente se encontrará sentado con la cabeza ligeramente flexionada para relajar la musculatura del cuello, y con los brazos colgando a los lados.

La palpación puede realizarse anterior o posterior, aunque se obtienen mejores resultados con la primera, para la cual el médico se situará delante del paciente¹⁰. A continuación, empleando las yemas de los dedos, el médico realizará una palpación sistemática de todos los grupos ganglionares mediante movimientos circulares con aumento progresivo de presión. Se deberá colocar la mano izquierda sobre la cabeza del paciente para poder acompañarla para realizar los movimientos adecuados para cada grupo ganglionar, mientras que con la mano derecha se realizará la exploración.

Con una ligera flexión cervical hacia delante del paciente, se palpará la región mentoniana, situada inmediatamente posterior al mentón. Con una ligera inclinación lateral izquierda de la cabeza del paciente, se introducirán las yemas de los dedos índice, medio y anular en el ángulo maxilar y se desplazarán hacia el mentón, palpando la región submaxilar izquierda¹⁰.

Con una ligera inclinación lateral derecha de la cabeza del paciente, se palpará la zona posterior al músculo esternocleidomastoideo, desplazando los dedos desde la apófisis mastoide hasta el hueco supraclavicular, para acceder al grupo cervical posterior profundo¹⁰.

Para explorar los ganglios de la cadena yugular, que se sitúan posteriores al músculo esternocleidomastoideo, se situará el dedo pulgar por delante de dicho músculo y el índice y el medio por detrás, palpando desde la mastoides hasta la clavícula¹⁰.

Con una inclinación cefálica hacia delante del paciente, se situarán las yemas de los dedos de ambas manos del médico en la región occipital, desde el occipucio hasta la nuca, para explorar el grupo occipital.

Para explorar los ganglios preauriculares y retroauriculares, se palparán las regiones anterior y posterior de la oreja con los dedos índice y medio.

Por último, se explorarán los ganglios supraclaviculares mediante la palpación de la fosa supraclavicular con las yemas de los dedos índice, medio y anular. Para realizar una exploración más profunda de los ganglios de esta zona, se puede pedir al paciente que tosa mientras se continúa con la palpación, de manera que se conseguirá la exteriorización ganglionar¹⁰.

Para explorar los grupos ganglionares derechos se realizarán las mismas maniobras que se acaban de describir, pero mediante la colocación de las manos de manera especular a la descrita.

Al realizar la exploración deberemos prestar atención a las características físicas de las adenopatías, ya que nos orientarán en nuestro enfoque diagnóstico.

Las adenopatías infecciosas o inflamatorias suelen ser dolorosas, con consistencia firme, suelen presentar una superficie irregular, no se adhieren a planos profundos, y la piel que las recubre puede estar enrojecida y caliente.

Las adenopatías sugestivas de malignidad suelen ser, en general, duras, a veces de consistencia pétrea, suelen estar adheridas a planos profundos, y suelen ser poco móviles. No obstante, las adenopatías que aparecen en los linfomas, suelen presentar una consistencia elástica, moviéndose con gran facilidad. Además, suelen ser indoloras⁹.

Hemos de tener presente que las adenopatías no siempre muestran las características anteriormente comentadas en función de su etiología, y que siempre deberá primar la sospecha clínica que obtengamos con la exploración general del paciente, la anamnesis y las pruebas complementarias en las que nos podamos apoyar.

La necesidad de solicitar pruebas diagnósticas complementarias debe ir guiada por la sospecha clínica a la que nos orientan la anamnesis y la exploración física. Las pruebas de imagen pueden resultar útiles para valorar el tamaño y las características de las adenopatías. Algunas de las pruebas más empleadas son:

– Ecografía: debería ser la prueba inicial de elección, especialmente en pacientes jóvenes. Algunos datos ecográficos que sugieren malignidad son: hipogenicidad relativa a los tejidos adyacentes, ratio eje largo/eje corto de la adenopatía < 2, ausencia de hilio e índices de resistencia y pulsatibilidad aumentados en la modalidad de Doppler color⁴.

– Tomografía computarizada: esta prueba es útil para la visibilización de adenopatías de localización profunda, y para la mejor visualización de la anatomía.

– Tomografía por emisión de positrones (PET): esta prueba ayudaría en caso de alta sospecha de etiología maligna y estudio histológico inicial no concluyente, o en casos de adenopatías de difícil acceso.

En cuanto al diagnóstico histológico, dado que se estima que la prevalencia de etiología maligna de las adenopatías en Atención Primaria es muy baja (de alrededor del 1%)¹¹, se orienta como criterio para pedir una biopsia a aquellos casos en los que la adenopatía no se ha resuelto en 4 semanas⁴. Las dos técnicas más empleadas para la obtención de la muestra histológica son:

– Punción-aspiración con aguja fina (PAAF): a pesar de ser una técnica más segura, su utilidad se ve limitada por la alta tasa de resultados falsos negativos en el diagnóstico de linfoma de Hodgkin y porque no es capaz de clasificar de forma completa todos los tipos de linfomas no Hodgkin⁴.

– Biopsia ganglionar con aguja gruesa (BAG) o biopsia escisional: esta prueba presenta una alta rentabilidad diagnóstica, que aumenta si se realiza guiada por TC o por ecografía. Se debe realizar siempre que se sospeche linfoma, siendo la biopsia escisional la mejor modalidad, ya que respeta la arquitectura ganglionar⁴. Está indicada la repetición de la prueba si el resultado no es concluyente y persisten las adenopatías.

 

CONCLUSIONES

La paciente de nuestro caso clínico contaba con diversas características que orientaban a que la etiología de la adenopatía era maligna: era mayor de 40 años, la adenopatía persistía desde hacía más de un mes (e incluso había aumentado de tamaño), estaba adherida a planos profundos, no era dolorosa a la palpación y no presentaba signos inflamatorios. No obstante, estas características no eran tan claras desde el principio, por lo que inicialmente se dudó con una posible etiología infecciosa.

Con la presentación de este caso se pretende incidir en la necesidad de realizar un correcto estudio de las adenopatías desde Atención Primaria, repasando la correcta exploración y anamnesis y proponiendo una guía de orientación diagnóstica. Todo ello con el fin de evitar la realización de pruebas invasivas cuando no son necesarias, y de priorizar la realización de las mismas cuando la patología lo merece.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Piera-Salmerón A, Buil-Arasanz M.E, Bobé-Armant F, et al. ¿Qué haría usted ante un paciente adulto que consulta por una tumoración cervical?. Semergen. 2016; 42(6):404-407.
2. La Croix C, Mirghani H, Villeneuve A. Adenopatías cervicales del adulto. EMC Otorrinolaringología. Elsevier. 2021;50 (1):1-11.
3. Martínez Chamorro MJ, Albañil Ballesteros R, Cocho Gómez P. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Adenopatías cervicales. AEPap. 2016 (en línea). Disponible en algoritmos.aepap.org
4. Aparicio Minguijón EM, Caso Laviana JM, Díaz santiáñez M, et al. Manual de diagnóstico y terapeútica médica. Hospital Universitario Doce de Octubre. Novena edición. MSD; 2022.
5. Som P, Curtin HD. Radiología de cabeza y cuello. 4ª ed. Elsevier – Mosby; 2004
6. Batalla Martínez C. El abordaje del paciente con adenopatías en Atención Primaria. FMC. 2010: 17(10):694-697.
7. Redondo Sánchez J. Actitud ante una linfadenopatía localizada. Jano. 2009;1752: 31-3.
8. Piñeiro Pedraza J, Iñiguez Vázquez I, et al. Estudio de una linfadenopatía. Guías Fisterra. Actualizado 7-4-2016. Disponible: http://fisterra.scsalud.csinet.es/guias clinicas/estudio-linfadenopatia/
9. Puente Sánchez MC, Gutiérrez Sánchez I, Valles Ugarte ML. Manejo clínico de la adenopatía cervical. Medicina General. 2001; 30:60-64.
10. Domèneche Vadillo E, Avilés Jurado F.J, Figuerola i Massana E. Exploración cervical: Inspección, Palpación, Examen por imagen. En: Libro virtual de formación en ORL. IV Laringe y patología cérvico-facial. SEORL; 2014. p 1-21.
11. Ferrer R. Lymphadenopathy: Differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 1998;58 :1313-20.

 

ANEXOS

– Imagen nº1: esquema de las principales cadenas linfáticas cervicales descritas por Rouviére.

Fuente de la imagen: Som P, Curtin HD. Radiología de cabeza y cuello. 4ª ed. Elsevier – Mosby; 2004⁵.

 

– Tabla nº1: orientación etiológica en función de las características de las adenopatías.

	Orienta a benignidad	Orienta a malignidad
Edad del paciente	< 40 años	> 40 años
Tiempo de evolución	< 15 días	> 1 mes
Velocidad de crecimiento	Rápida (días)	Lenta
Número de adenopatías	Múltiples	Lesión única
Tamaño de adenopatías	Pequeño	> 2cm (> 1 cm en niños)
Consistencia	Elástica	Dura
Dolor a la palpación	Sí	No
Adherencia a planos profundos	No	Sí
Signos de inflamación	Sí	No