Colitis ulcerosa refractaria a múltiples líneas de tratamiento: colectomía urgente en una paciente joven. A propósito de un caso clínico

AUTORES

1. Javier Merino Matute. Médico Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
2. Ainara Baines García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Reina Sofia de Tudela. Navarra. España.
3. Julia García García. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
4. Miguel Cova Chinea. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
5. Andrea Pozo Zorita. Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
6. Rafael Marrero Díaz. Residente de Aparato Digestivo en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

RESUMEN

La colitis ulcerosa refractaria representa un reto clínico especialmente en pacientes jóvenes con múltiples líneas de tratamiento fracasadas. Presentamos el caso de una mujer de 26 años con colitis ulcerosa pancólica refractaria, que había recibido múltiples tratamientos biológicos e inmunomoduladores sin éxito, asociando además infecciones oportunistas graves. Durante un ingreso hospitalario por brote grave, sin respuesta a corticoterapia intravenosa, se decidió iniciar tratamiento con mirikizumab. Ante la falta de mejoría clínica, se indicó colectomía urgente con evolución postoperatoria favorable. Este caso ejemplifica la complejidad del manejo en colitis ulcerosa grave refractaria y la necesidad de una estrategia multidisciplinar precoz.

PALABRAS CLAVE

Colitis ulcerosa, enfermedad inflamatoria intestinal, colectomía urgente, refractariedad terapéutica, mirikizumab.

ABSTRACT

Refractory ulcerative colitis poses a significant clinical challenge, particularly in young patients with multiple failed treatment regimens. We present the case of a 26-year-old woman with pancolonic ulcerative colitis unresponsive to several biologic and immunosuppressive agents, also complicated by severe infections. During hospitalization for a severe flare, and following failure of intravenous corticosteroids, mirikizumab was initiated. However, due to persistent clinical deterioration, urgent colectomy was performed with a favorable postoperative outcome. This case highlights the complexity of managing severe refractory colitis and underscores the importance of early multidisciplinary decision-making.

KEY WORDS

Ulcerative colitis, inflammatory bowel disease, urgent colectomy, therapeutic refractoriness, mirikizumab.

INTRODUCCIÓN

La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica que afecta de forma difusa a la mucosa del colon. Aunque la mayoría de los pacientes logran controlar la enfermedad con tratamientos inmunosupresores o biológicos, una proporción significativa desarrolla formas refractarias, caracterizadas por la falta de respuesta a múltiples líneas terapéuticas. Estos casos suponen un importante desafío clínico, especialmente en pacientes jóvenes, en quienes las decisiones médicas afectan también al pronóstico funcional y calidad de vida.

El manejo de estos pacientes requiere una evaluación multidisciplinar, incluyendo la optimización farmacológica, el control de infecciones asociadas y la valoración precoz de alternativas quirúrgicas. En los últimos años, la aparición de nuevas moléculas como los inhibidores de IL-23 ha ampliado el arsenal terapéutico, no obstante, no en todos los casos consigue controlar la enfermedad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 26 años, alérgica a látex y quinolonas, con antecedente de colitis ulcerosa con afectación pancólica, diagnosticada en la adolescencia. A lo largo de su evolución, presentó múltiples brotes graves y fue tratada secuencialmente con infliximab, ciclosporina, vedolizumab, ustekinumab y tofacitinib, todos suspendidos por ineficacia o aparición de infecciones, incluyendo gripe A, Clostridioides difficile, Aeromonas spp. y Giardia lamblia. Entre sus comorbilidades destaca también el antecedente de ser portadora heterocigótica del factor V Leiden, aunque sin eventos trombóticos documentados.

Ingresó por brote grave de colitis ulcerosa con diarrea sanguinolenta, malestar general y fiebre. Se inició tratamiento con metilprednisolona intravenosa (60 mg/día) tras descartar infecciones oportunistas y obtener biopsias colónicas negativas para citomegalovirus (CMV). La rectosigmoidoscopia mostró signos de colitis severa con índice de Mayo 3. Dado el alto riesgo trombótico asociado al brote inflamatorio activo, se pautó profilaxis antitrombótica con enoxaparina 40 mg cada 24 horas.

Ante la falta de respuesta clínica a corticoides, y tras valoración conjunta con el equipo de enfermedades inflamatorias intestinales, se decidió iniciar mirikizumab en régimen de uso compasivo como terapia de rescate. Pese a ello, la paciente presentó empeoramiento progresivo, con elevación de marcadores inflamatorios, anemia aguda y persistencia de síntomas digestivos, lo que obligó a realizar colectomía total urgente. La evolución postoperatoria fue favorable y actualmente se encuentra en seguimiento por Cirugia General y Aparato Digestivo.

DISCUSIÓN

La colitis ulcerosa refractaria a múltiples líneas de tratamiento representa una de las situaciones más complejas dentro del manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Este caso ilustra la evolución de una paciente joven con colitis pancólica de difícil control, que a pesar de haber recibido previamente cinco agentes biológicos (incluidos inhibidores de TNF, anti-integrinas, inhibidores de JAK y anti-IL-12/23), presentó un brote grave con escasa respuesta al tratamiento convencional.

La realización de una rectosigmoidoscopia permitió confirmar la gravedad de la inflamación (índice de Mayo 3), y el estudio histológico descartó la presencia de citomegalovirus (CMV), una infección que puede simular o agravar un brote grave. En este contexto, la administración de metilprednisolona intravenosa es el estándar inicial en pacientes hospitalizados¹. Sin embargo, ante la ausencia de mejoría clínica en los primeros días, se planteó tratamiento de rescate. Si bien la ciclosporina o infliximab son las opciones clásicas en este escenario², el historial de fracaso previo a estas terapias obligó a considerar alternativas.

Mirikizumab es un anticuerpo monoclonal anti-IL-23 aprobado recientemente para colitis ulcerosa moderada-grave³. En este caso, se empleó en régimen de uso compasivo como alternativa terapéutica ante la falta de otras opciones eficaces. No obstante, la respuesta clínica fue nula, y la paciente presentó deterioro progresivo, lo que obligó a realizar una colectomía urgente. Este desenlace subraya la importancia de establecer criterios precoces de fallo terapéutico y consensuar a tiempo el abordaje quirúrgico con un equipo multidisciplinar.

En pacientes con EII refractaria, la cirugía sigue siendo una herramienta fundamental cuando el tratamiento médico fracasa⁽⁴⁾. El caso pone en evidencia la necesidad de optimizar los algoritmos terapéuticos en escenarios de refractariedad múltiple, y de evaluar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio de nuevas terapias emergentes frente a la cirugía precoz, especialmente en pacientes jóvenes con mala calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

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