Manejo de la depresión en atención primaria.

AUTORES

1. 1. 1. Raquel Moreno Fraile. Enfermera Especialista en EfyC. Centro de Salud Fuentes Norte Zaragoza.
      2. Ana Ruata Laclaustra. Enfermera Especialista en EfyC. Centro de Salud Seminario Zaragoza.
      3. María Blanca Vera Sáez-Benito. Enfermera Especialista en EfyC. Centro de Salud San José Centro. Zaragoza.
      4. Mar Aquilué Berdún. Enfermera Especialista en EfyC. Centro de Salud Seminario. Zaragoza.
      5. Gloria Ariño Gadea. Enfermera Especialista en EfyC. Centro de Salud de María de Huerva. Zaragoza.
      6. Miriam Brocate San Juan. Enfermera Especialista en EfyC. Zaragoza Sector III.

RESUMEN

La depresión hace referencia a una amplia gama de problemas de salud mental caracterizados por la ausencia de afectividad positiva, bajo estado de ánimo y una serie de síntomas emocionales, físicos, conductuales y cognitivos asociados. La depresión es muy frecuente en la población consultante de Atención Primaria: en el estudio Predict-D España se encontró que el 14% de los pacientes de Atención Primaria (18-75 años) presentaba depresión mayor, según los criterios del DSM-IV .

Los trastornos depresivos producen elevada discapacidad e impacto en la calidad de vida y se asocian con mayor utilización de los recursos sanitarios, importante morbilidad, enormes costes económicos y marcada mortalidad por suicidio, así como elevada asociación a enfermedades físicas concomitantes. Todo lo cual, la convierte en un problema de salud pública de primer orden.

La Atención Primaria constituye el espacio idóneo para el abordaje de esta clase de problemas y así lo recomienda la OMS, promoviendo, en consecuencia, este primer nivel asistencial como el lugar lógico para dar respuesta a la mayoría de las necesidades de atención de la salud mental.

PALABRAS CLAVE

Depresión, atención primaria, enfermería.

ABSTRACT

Depression refers to a wide range of mental health problems characterized by a lack of positive affect, low mood, and a series of associated emotional, physical, behavioral, and cognitive symptoms. Depression is very common in the population consulting Primary Care: the Predict-D Spain study found that 14% of Primary Care patients (18-75 years) had major depression, according to DSM-IV criteria.

Depressive disorders produce high disability and impact on quality of life and are associated with greater use of health resources, significant morbidity, enormous economic costs and marked mortality from suicide, as well as a high association with concomitant physical illnesses. All of which makes it a public health problem of the first order.

Primary Care is the ideal space for addressing this kind of problem and is recommended by the WHO, consequently promoting this first level of care as the logical place to respond to most mental health care needs.

KEY WORDS

Depression, primary health care, nursing.

DESARROLLO DEL TEMA

Una de cada cuatro personas que acuden a un Centro de Salud tiene un trastorno mental diagnosticable, de los que la depresión es el más frecuente: 2 de cada 100 habitantes entre 16 y 65 años presenta este problema y, si se le añade el trastorno mixto ansioso-depresivo, la cifra asciende a casi 10 de cada 100 habitantes. Además, se estima que en el año 2020 sólo será superada por la cardiopatía isquémica. De ahí que la depresión sea la tercera causa más frecuente por la que un paciente consulta con su médico de familia¹.

En España, la prevalencia a lo largo de la vida de la depresión en población general es del 16,5% para mujeres y del 8,9% para hombres, según los criterios de depresión mayor del DSM-IV².

La depresión es muy frecuente en la población consultante de Atención Primaria: en el estudio Predict-D España se encontró que el 14% de los pacientes de Atención Primaria (18-75 años) presentaba depresión mayor, según los criterios del DSM-IV³.

Los trastornos depresivos producen elevada discapacidad e impacto en la calidad de vida y se asocian con mayor utilización de los recursos sanitarios, importante morbilidad, enormes costes económicos y marcada mortalidad por suicidio, así como elevada asociación a enfermedades físicas concomitantes. Todo lo cual, la convierte en un problema de salud pública de primer orden.

La Atención Primaria constituye el espacio idóneo para el abordaje de esta clase de problemas y así lo recomienda la OMS, promoviendo, en consecuencia, este primer nivel asistencial como el lugar lógico para dar respuesta a la mayoría de las necesidades de atención de la salud mental³.

¿QUÉ ES LA DEPRESIÓN?

La depresión hace referencia a una amplia gama de problemas de salud mental caracterizados por la ausencia de afectividad positiva (una pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar en actividades que normalmente eran placenteras), bajo estado de ánimo y una serie de síntomas emocionales, físicos, conductuales y cognitivos asociados.

SUBTIPOS DE DEPRESIÓN⁴:

• Depresión Mayor: Los síntomas depresivos son intensos y aparecen en forma de episodios ( duran semanas o meses).
• Distimia: Los síntomas depresivos son menos intensos, pero son muy incapacitantes porque son crónicos (duran como mínimo dos años).
• Trastorno adaptativo: Los síntomas depresivos son leves, están presentes durante un periodo breve de tiempo y se deben a algún problema (factor estresante agudo) que ha sufrido el paciente.

DEPRESIÓN MAYOR SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE GORDON^5,6

Las personas afectadas por la depresión tienen conciencia de padecer una alteración del estado de ánimo, aunque en los primeros estadios no son capaces de reconocer su carácter de enfermos. Esto hace que, en general, consideren su situación de forma inadecuada, buscando razones externas -mala suerte, el destino, la gente, etc.- o internas.

Además, presentan:

• Sentimiento de minusvalía personal, social.

• Actitud hipocondríaca, preocupación excesiva sobre la propia salud y sensación de padecer enfermedades de carácter mortal.

• Uso y consumo de sustancias tóxicas: alcohol, fármacos y, en general, automedicación en busca de un estado de ánimo mejor.

• Vivencias subjetivas de estar rodeado de problemas: familiares, laborales, etc. En muchas ocasiones, se culpabilizan por todas las situaciones que se producen a su alrededor, pero no valoran de igual forma los aspectos positivos.

• Demandas frecuentes a médicos e instituciones sanitarias. Vivencia de ser mal atendido en los mismos.

Nutrición:

La depresión induce a la pasividad, y se produce anorexia (que significa pérdida del apetito, no confundir con la patología de igual denominación), con pérdida de peso, desarreglos digestivos: aerofagia, digestiones lentas. Parte de esta problemática se vincula a elementos de tipo perceptivo.

Eliminación:

Estreñimiento y otras alteraciones relacionadas con los desarreglos metabólicos y nutricionales.

Actividad-reposo:

Reposo:

Desequilibrios extremos y pérdida del ritmo basal propio: hipersomnia o insomnio. La percepción de cansancio es mayor por la mañana, con tendencia a dormir, fuera de horas para mitigar el cansancio y se reduce a lo largo del día.

De noche se produce dificultad para dormir, que a veces consiste en una percepción de mala calidad del sueño nocturno, aunque objetivamente el paciente duerma.

Actividad:

• Pasividad.

• Inhibición psicomotriz, junto con inquietud improductiva.

• Falta permanente de energía para cualquier actividad. No colabora en las actividades de autocuidado ni en las domésticas.

Percepción-cognición:

• Alteraciones psicomotoras.

• Dificultades de lenguaje.

• Lentitud de pensamiento.

• Percepción distorsionada del entorno.

• Dificultades para concentrarse y de memoria. Reducción del rendimiento intelectual.

• Problemas de asertividad y dificultades para tomar decisiones.

• Anhedonia franca.

Autopercepción:

• Percepción pesimista y negativa de sí mismo.

• Sentimiento de minusvalía, de culpabilidad y de falta de utilidad.

• Vacío vital.

Rol-relaciones:

• Abandono de las responsabilidades inherentes al estatus y a los roles sociales.

• Aislamiento. Abandono de las amistades o distorsión en el sentido del concepto relacional, que promueve en bastantes ocasiones el alejamiento de los amigos y conocidos (“Cuando nos vemos sólo cuenta penas, o reprocha que no le ayudamos”).

Afrontamiento-tolerancia al estrés:

• Inhibición ante el cambio.

• Incapacidad para tolerar situaciones de alto nivel de estímulos.

• Sentimientos de impotencia, inutilidad y frustración.

Sexualidad:

• Pérdida del interés sexual.

• Anhedonia.

• Dificultades para experimentar relaciones sexuales completas (anorgasmia, impotencia, disfunción eréctil, etc.).

Seguridad-protección:

• Riesgo de suicidio o intentos del mismo.

¿CUÁL ES EL CURSO Y PRONÓSTICO DE LA DEPRESIÓN?

La edad media de aparición del primer episodio de depresión mayor suele ser a mediados de la década de los 20 años y aunque puede surgir en cualquier momento de la vida, desde la infancia a la vejez, una proporción sustancial de personas padecen su primera depresión en la infancia o en la adolescencia.

Algunas personas experimentan una variedad de síntomas en los meses previos a la enfermedad, incluyendo ansiedad, fobias, síntomas depresivos leves y ataques de pánico, otros pueden desarrollar un cuadro depresivo mayor grave con bastante rapidez, que no es infrecuente que sea a raíz de un suceso estresante importante en su vida. A veces, los síntomas somáticos dominan el cuadro clínico, lo que lleva al médico a investigar una posible enfermedad física hasta que los cambios en el estado de ánimo son cada vez más evidentes.

La duración de un episodio depresivo puede variar considerablemente entre individuos. El promedio de un supuesto episodio depresivo no tratado es de entre 6 y 8 meses, gran parte de la mejora se produce en los primeros 3 meses, y el 80% se recupera en un año

FORMAS MÁS HABITUALES DE PRESENTACIÓN EN AP⁷:

• Presencia de múltiples síntomas inexplicables, frecuentación excesiva a la consulta médica a menudo no programadas o a los servicios de urgencias sin motivos claros, alteraciones del sueño, problemas en el trabajo y en las relaciones interpersonales, cansancio.
• Un 39 % de los pacientes que se quejan de fatiga crónica (la fatiga está presente al menos la mitad del tiempo y al menos durante un mes) pueden en realidad estar sufriendo un trastorno del ánimo (depresión mayor, distimia o trastorno bipolar).
• Otras presentaciones son: deterioro cognitivo, dificultad para la realización de las actividades diarias o presentar problemas de cumplimiento de anteriores recomendaciones de tratamiento.
• Algunos autores han mostrado cómo la probabilidad de presentar síntomas de dolor muscular, de cabeza o de estómago es entre 4 y 7 veces mayor en aquellos pacientes diagnosticados de depresión, por tanto, la realización de un correcto diagnóstico no siempre es sencilla.

ETIOLOGÍA:

Factores genéticos:

• Una historia familiar de enfermedad depresiva representa alrededor del 39% de la varianza de la depresión en ambos sexos.

Factores endocrinológicos:

• Algunas enfermedades endocrinológicas aumentan el riesgo de depresión, como la diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, síndrome de Cushing, enfermedad de Addison e hiperprolactinemia.

Factores neurofisiológicos:

• Los avances en neuroimagen han reforzado la idea de la depresión como un trastorno de la estructura y función cerebral.

Factores psicológicos:

• Rasgos de personalidad como “neuroticismo”, también aumentarán el riesgo de depresión al enfrentarse a acontecimientos vitales estresantes.

Factores sociofamiliares:

• Experiencias en las primeras etapas de la vida como una mala relación padres-hijo, conflicto en el matrimonio y divorcio, abandono, maltrato físico y abuso sexual aumentan la vulnerabilidad de una persona a desarrollar depresión posteriormente. Las circunstancias sociales que aumentan el riesgo de depresión incluyen la pobreza, la falta de vivienda y el desempleo. La carencia de una relación de apoyo parece ser un factor de riesgo.

RECOMENDACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA:

• Esté alerta a la posibilidad de depresión (particularmente en aquellos casos con una historia anterior de depresión o enfermedades físicas crónicas con dificultades funcionales asociadas).
• Considere realizar estas dos preguntas a aquellos pacientes en los que se sospeche depresión:
  • “Durante el último mes ¿se ha sentido a menudo preocupado por sentirse bajo de ánimo, triste o desanimado?”
  • “Durante el último mes, ¿se ha sentido preocupado por haber perdido interés y satisfacción en hacer cosas?”

Si una persona responde “sí” a cualquiera de las preguntas de identificación de la depresión, el sanitario tendría que revisar el estado mental de la persona, la funcionalidad y las dificultades funcionales interpersonales y sociales asociadas apoyándose de un instrumento de medición validado.

* Se ha sugerido que el uso de una pregunta adicional: “¿Cree usted que necesita ayuda y le gustaría que le ayudarán?” puede mejorar la especificidad de las preguntas de selección.

RIESGO DE SUICIDIO:

La depresión conlleva cuatro veces mayor riesgo de suicidio en comparación con la población en general.

En todos los pacientes que presentan depresión se les debería evaluar el riesgo de suicidio, tanto en la presentación inicial como regularmente a lo largo del tratamiento, por lo que se aconseja realizar lo siguiente:

1. Evaluar los factores de riesgo de suicidio:

Características sociales:

Edad joven (< 30).

Hombre.

Edad avanzada.

Soltero o vivir solo.

Antecedentes:

Intento(s) suicidios anteriores.

Historia familiar de suicidio.

Antecedentes de abuso de sustancias.

Características clínicas/diagnósticas:

Desesperanza.

Psicosis.

Ansiedad, agitación, ataques de pánico.

Enfermedades físicas concomitantes.

Depresión grave.

1. 1. Preguntar siempre a los pacientes con depresión acerca de ideas o intentos de suicidio o si se sienten desesperanzados o si piensan que no merece la pena vivir. Preguntar también si ha habido intentos de suicidio previos.
   2. Si estuviera presente la ideación suicida, es esencial determinar si la persona tiene un plan de suicidio actual y el alcance de su intención de llevarlo a cabo.
   3. Evaluar si la persona con ideas de suicido tiene un soporte social adecuado y si conocen los recursos de ayuda, siendo recomendable aconsejarles que contacten con ellos si la situación se deteriorara.
   4. Aconsejar a las personas con depresión y a sus cuidadores que vigilen los cambios del estado de ánimo, negativismo, desesperanza, aumento de la agitación e ideas de suicidio, particularmente durante los períodos de alto riesgo (ej. En el inicio o en los cambios de medicación antidepresiva o a veces en momentos de aumento del estrés).

Para evaluar las tendencias suicidas puede ser muy útil realizar las siguientes preguntas de manera progresiva:

1. ¿Cree que merece la pena vivir?

2. ¿Desearía estar muerto?

3. ¿Ha pensado alguna vez en acabar con su vida?

4. En caso afirmativo, ¿ha llegado tan lejos como para pensar cómo lo haría?

5. ¿Tiene usted facilidad para llevar a cabo su plan?

6. ¿Qué evita que se autolesione?

Es posible que muchos pacientes no respondan a la pregunta número cuatro directamente o añadan: pero yo nunca lo haría. En ese caso, debería dársele una respuesta positiva (Ejemplo, estoy encantado de escuchar eso) pero no debería finalizar la exploración hasta que haya contado de qué manera ha pensado realizarlo (Ej.: armas de fuego, sobredosis medicamentosa, accidente de tráfico).

TRATAMIENTO:

Criterios de ingreso psiquiátrico urgente:

• Intensidad del cuadro (gran inhibición, agitación psicomotriz o síntomas psicóticos acompañantes).
• Elevado riesgo de suicidio.
• Falta de apoyos sociales fiables.
• Enfermedad orgánica grave asociada.
• Antecedentes de mala respuesta previa al tratamiento.

El tratamiento, bien ambulatorio, bien a través de ingreso hospitalario, se apoya sobre dos pilares fundamentales: estrategias biológicas y estrategias psicosociales, especialmente la psicoeducación.

ESTRATEGIAS BIOLÓGICAS:

Para el tratamiento etiológico de los trastornos del estado de ánimo existen tres grandes grupos de psicofármacos:

1. Antidepresivos.
2. Eutimizantes.
3. Neurolépticos.

ESTRATEGIAS PSICOSOCIALES:

La psicoeducación tiene los siguientes objetivos:

1. Conocer la enfermedad.
2. Conocer el tratamiento.
3. Efectos beneficiosos-efectos secundarios.
4. Conocer los recursos sanitarios y sociales.
5. Dirigido a familiares y pacientes.

En la consulta de enfermería es fundamental:

Proporcionar apoyo activo.

• Se debería promover una relación de colaboración profesional-paciente.
• Se debería acordar con el paciente las tareas y los objetivos del tratamiento.
• El paciente debería ser implicado tanto como sea posible en la planificación del tratamiento, manteniendo un enfoque no directivo.

Autocuidado y educación del paciente.

• En la información del paciente debería incluirse:
  • La depresión es una enfermedad, no un defecto de la personalidad.
  • La recuperación es la regla, no la excepción.
  • El tratamiento es efectivo para casi todos los pacientes.
  • El objetivo del tratamiento es la completa remisión, no simplemente mejorarse sino sentirse bien.

El riesgo de recurrencia es importante: un 50% después de un primer episodio, un 70% después de dos episodios, 90% después de tres episodios.

El paciente y la familia deberían estar alerta a los primeros signos y síntomas de recurrencia y buscar pronto un tratamiento si la depresión reaparece.

• Las estrategias de autocuidado deben ser estimuladas y promovidas, dando información relevante y direcciones sobre recursos disponibles:

– Actividad física.

– Dieta.

– Higiene del sueño.

– Manejo del estrés.

– Evitar el uso de alcohol y drogas.

– Incentivar la realización de actividades placenteras.

QUÉ CONSEJOS HAY QUE DAR AL PACIENTE CUANDO SE LE PRESCRIBE UN TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS:

• La persona que inicia un tratamiento antidepresivo a menudo presenta algunas preocupaciones acerca de la medicación. Por ello es importante realizar el abordaje de las mismas, informando de que no hay evidencia de que los antidepresivos sean «adictivos» en el sentido aceptado de la palabra usado para describir la dependencia de drogas como el alcohol u opioides.
• Algunas personas consideran que tomar medicación constituye un signo de debilidad. Sería aconsejable trabajar esto con los pacientes para descartar esta idea.
• Se puede tardar de 2-4 semanas para que los síntomas mejoren notablemente. Sin embargo, se ha demostrado a partir de datos procedentes de ensayos clínicos, que la mejora puede comenzar inmediatamente, es decir, tras iniciar el tratamiento, produciéndose el mayor grado de mejora en la primera semana, aplanándose la curva posteriormente con el paso del tiempo.
• Los antidepresivos pueden tener efectos adversos, por lo que sería recomendable advertir a los pacientes de la existencia de los mismos.
• Durante el inicio, en los cambios de medicación y en los momentos de mayor estrés personal existe más probabilidad de que aparezca ansiedad, agitación, negatividad, desesperanza e ideas suicidas. Sería importante comentar esto con los pacientes, para que estén alerta de la aparición de este hecho y de que busque ayuda inmediatamente si ocurren.
• Se aconseja mantener el tratamiento antidepresivo durante al menos 6 meses después de la remisión de los síntomas (o más, dependiendo del riesgo de recaída).
• Informe a la persona con depresión que está tomando antidepresivos que los síntomas de discontinuación pueden producirse al suspender, olvidar u, ocasionalmente, reducir la dosis del fármaco. Explique que los síntomas son normalmente leves y autolimitados a una semana aproximadamente, pero pueden ser severos, particularmente si se suspende bruscamente el fármaco.

Los síntomas de discontinuación incluyen el aumento de los cambios del estado de ánimo, inquietud, dificultad para dormir, inestabilidad, sudoración, síntomas abdominales y alteración de la sensibilidad. De los antidepresivos que se utilizan habitualmente, el riesgo de que aparezcan síntomas de discontinuación parece ser mayor con paroxetina, venlafaxina y amitriptilina.

EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES DE LOS ANTIDEPRESIVOS:

La mayoría de los efectos secundarios de los antidepresivos están relacionados con la dosis. Estos pueden ser leves o graves, y transitorios o persistentes. Algunos efectos secundarios frecuentes de los antidepresivos, tales como náuseas tienden a resolverse en la primera semana de tratamiento, mientras que otros, como los efectos anticolinérgicos y, en algunos pacientes la disfunción sexual, tienden a persistir.

La hiponatremia puede ocurrir con todos los antidepresivos y puede ser debida a una secreción inapropiada de la hormona antidiurética. Esta reacción se ha comunicado más frecuentemente en personas de edad avanzada (edad media 73 años) y debería tenerse en cuenta si la persona está tomando antidepresivos y desarrolla mareos, somnolencia, confusión, náuseas, calambres musculares, o convulsiones. Suspendiendo el fármaco generalmente la reacción es reversible.

Hay un pequeño riesgo de inducir ideación suicida en los jóvenes al principio del tratamiento con antidepresivos.

Los efectos secundarios más frecuentes son: sequedad de boca, estreñimiento, hipotensión ortostática, temblor, cardiotoxicidad, hepatotoxicidad y aumento de peso.

Los antidepresivos serotoninérgicos (citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina) no tienen tantos efectos secundarios, si bien producen molestias gastrointestinales, disfunción sexual, insomnio/somnolencia, inquietud, ansiedad, cefaleas y sudoración.

EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES DE LOS EUTIMIZANTES:

El carbonato de litio tiene efectos secundarios como temblor, aumento de peso, diarrea, hipotiroidismo, edema, polidipsia, poliuria…. Dada su toxicidad, se requieren controles de litemia para conocer los niveles terapéuticos, que están entre 0,6 y 1,2 mEq/dl. Es importante conocer las interacciones del litio con otros fármacos como diuréticos y AINES

Algunos eutimizantes: Tegretol, Rivotril, Zyprexa, Seroquel, Topamax.

VALORACIÓN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO:

El problema de la adherencia se presenta en personas afectadas por un trastorno mental grave, como la depresión mayor, con una evolución del cuadro que supera los 2 años, con repercusiones sociales (escasa adaptación al medio socio familiar, formativo, laboral) y mal uso de recursos de la red asistencial.

Desde enfermería este problema se identifica, según la nomenclatura de la NANDA, como “Manejo inefectivo del régimen terapéutico”.

La valoración de la adherencia terapéutica resulta actualmente complicada especialmente en el caso de tratamientos orales y ambulatorios, para valorarla debemos utilizar uno o varios métodos que detallamos a continuación:

• Testimonio del propio paciente (uso de autorregistros).
• Información de las personas con las que convive.
• Mediciones bioquímicas.
• Valoración y observación clínica de síntomas, evolución, efectos terapéuticos y secundarios.
• Mediciones del consumo de medicamentos con dispositivos electrónicos.

Es fundamental asegurar la toma correcta de los fármacos prescritos, como puerta de entrada a una mejoría en todos los aspectos del paciente.

Lo básico es que tome la medicación. El siguiente escalón sería que la tome y, además acepte esta toma, admita que debe ingerir el fármaco a sus horas establecidas, aunque dude de su idoneidad, aunque lo desconozca. Un paso más elevado sería tomarlo, aceptarlo y, además, expresar aspectos positivos del tratamiento, sentirlo como un elemento que puede aliviar su sufrimiento, que puede ayudarlo a mejorar en aspectos tan incapacitantes como síntomas positivos o negativos.

Y como punto más alto, y por lo tanto como ideal, se hallaría el paciente que cumple todos los pasos anteriores e incluso se responsabiliza de su pauta farmacológica y lo mantiene en el tiempo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Servicio Andaluz de Salud. Tratamiento de la Depresión en Atención Primaria. Guía de práctica clínica. 2011.
2. Instituto Nacional de Estadística. https://www.ine.es
3. Cuestionario Predict Depresión España. Estudio predict-D.
4. La depresión. Guía interactiva para pacientes con enfermedades de larga duración. Forumclinic. Fundación BBVA. Hospital Clínic de Barcelona. 2007.
5. Serrano Parra, MD, Herrero Villanueva J.A. Plan de cuidados al paciente con trastornos del estado de ánimo. Enfermería en psiquiatría y salud mental.2009, 543-61.
6. Granados López, JM. Manual de enfermería psiquiátrica. 2010.
7. Cano Vindel A, Martín Salguero J, Mae Wood C, Donguil E, Latorre JM. La depresión en atención primaria: prevalencia, diagnóstico y tratamiento. Papeles del psicólogo 2012. Vol 33 (1), pp 2-11.