Manejo de la desintoxicación tras tratamiento crónico con opiáceos

AUTORES

1. Eva Compais López. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Carlos Jesús Bona Garrido. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
3. Andrea Lores Torres. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Isabel Paco Sesé. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Patricia Mateo Hernando. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Ruth Del Río Apuntaté. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Los opioides son uno de los grandes problemas de salud pública a nivel mundial, debido al incremento de consumo y receta de los mismos en los últimos años. Entre los problemas de salud que de ellos se derivan encontramos la sobredosis, la dependencia o la adicción. Unas 69.000 personas fallecen anualmente en el mundo por sobredosis de opioides prescritos por su facultativo. Es necesario que las prescripciones se realicen de forma rigurosa y prestando especial atención a aquellos pacientes con dolor crónico, debido a que son ellos quienes pueden generar dependencia a estos fármacos.

PALABRAS CLAVE

Dolor, morfina, fentanilo, neoplasia, metadona.

ABSTRACT

Opioids are one of the major public health problems worldwide, due to the increase in consumption and prescription of opioids in recent years. Among the health problems caused by opioids are overdose, dependence and addiction. Some 69,000 people die each year in the world from overdoses of opioids prescribed by their physician. It is necessary that prescriptions are carried out rigorously and pay special attention to those patients with chronic pain, since they are the ones who can generate dependence on these drugs.

KEY WORDS

Pain, morphine, fentanyl, neoplasms, methadone.

INTRODUCCIÓN

El dolor es una de las causas más habituales por las que la población solicita atención médica; los pacientes con dolor se convierten en usuarios más asiduos de los servicios sanitarios, con la repercusión económica que ello conlleva. El dolor puede definirse como “experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia a una lesión presente o potencial de los tejidos”^1,2.

El dolor agudo se caracteriza por un comienzo definido y una duración limitada (entre 3 y 6 meses). Posee una función protectora y un componente psicológico limitado. Por otro lado, el dolor crónico es aquél que persiste más de seis meses y se asocia a alteraciones psicológicas. Se caracteriza por perdurar un tiempo mayor del esperado en la curación de una lesión. Existen escalas para evaluar el grado de dolor, como: EVA, Brief Pain Inventory (BPI) o el Cuestionario de McGill (MCQ)^1,3.

La OMS, en la Clasificación Internacional de Enfermedades, realizada en 2018, señala 7 tipos de dolor crónico: primario, por cáncer, postquirúrgico o post-traumático, neuropático, orofacial y cefalea, visceral y músculo-esquelético⁴.

El 90% de los pacientes oncológicos sufre dolor crónico. Sin embargo, un 10-30% de los mismos no consigue controlarlo siguiendo las recomendaciones propuestas por la OMS en su escalera analgésica, la cual se desarrolla con este fin. En ella, se indican los AINES durante la primera parte de la enfermedad, opiáceos débiles para el dolor moderado y, para el dolor intenso, opiáceos más potentes. Los opioides siguen siendo los medicamentos de elección para el tratamiento del dolor moderado o intenso, con independencia de la causa. El dolor oncológico, en particular, se suele tratar con fármacos del tercer escalón, es decir, con los opioides mayores disponibles. El estándar fue la morfina, ya que es un opioide con buena eficacia analgésica (no tiene techo analgésico), flexibilidad en dosis, vías de administración, bajo coste y experiencia clínica; pero hay numerosos medicamentos en este grupo, como el Fentanilo y la Metadona^2,3,5,6,7,8.

Los opioides son fármacos analgésicos empleados en el control del dolor agudo o crónico que provocan una reducción de la transmisión y percepción del estímulo doloroso, somnolencia, vómitos, náuseas, confusión mental, estreñimiento, dependencia e, incluso, depresión respiratoria y muerte (salvo los dos primeros, el resto están considerados efectos adversos). Su mecanismo de acción es similar al de las endorfinas naturales del cuerpo. Se caracterizan por su gran afinidad a los receptores opioides, que se encuentran en los terminales presinápticos del SNC y vías sensitivas periféricas, entre otros. Existen cinco tipos, aunque sólo los receptores µ, κ y σ (mu, kappa y sigma) se consideran auténticos. La afinidad y actividad intrínseca de los opiáceos determina su interacción con los receptores. Los receptores mu, al igual que los receptores sigma, provocan la apertura de los canales de potasio, mientras que los receptores kappa cierran los canales de calcio^2,3,8,9,10.

Estos receptores atienden a la siguiente clasificación: en primer lugar, los agonistas puros: actúan sobre los receptores µ y poseen una gran actividad intrínseca. Algunos ejemplos son: morfina, fentanilo, metadona, tramadol, etc. En segundo lugar, los agonistas-antagonistas: actúan sobre los receptores κ como agonista parcial y antagonista sobre los receptores µ. El efecto variará en función de la afinidad que posea sobre los distintos receptores. Por ejemplo: pentazocina y nalorfina. En tercer lugar, los agonistas parciales: actúan sobre los receptores µ, aunque con una eficacia menor. Puede actuar como antagonista sobre los agonistas puros. Ejemplo: buprenorfina. Por último, los antagonistas puros: tienen afinidad por los receptores opiáceos, por lo que carecen de actividad sobre el receptor y analgésica. Son reversores de los agonistas. Por ejemplo, la naloxona, la cual posee una semivida corta, limitándose su uso al tratamiento de la intoxicación por opioides; y la natrexona, que posee una semivida prolongada, teniendo el mismo uso que el fármaco anterior^2,3,8,9.

La OMS desarrolló otra clasificación de los opiáceos atendiendo a su potencia, con el fin de lograr un adecuado manejo del dolor. En ella se distinguen: los opiáceos débiles (para dolor moderado a dosis bajas y para dolor severo a dosis altas: Codeína y Tramadol, por ejemplo) y los opiáceos potentes (para el dolor severo, requieren un seguimiento por el riesgo de adicción: Morfina, Fentanilo, Buprenorfina y Metadona, entre otros)⁸.

Hace unos años, el dolor crónico no maligno no se trataba mediante opiáceos potentes debido a las reticencias médicas en cuanto a su uso, por no tener una eficacia contrastada a largo plazo y los riesgos que conllevan. Sin embargo, en los últimos años se ha producido un gran incremento en la utilización de dichos fármacos: un 44% de los pacientes con este tipo de dolor posee un opiáceo en su tratamiento. Tras los AINEs, son el segundo medicamento más recetado para el dolor crónico. Los opiáceos también se emplean en el tratamiento de cólicos renales y biliares, partos, IAM, disnea, dolor postoperatorio, etc. Sin embargo, su uso debería quedar restringido a situaciones en las que los beneficios superen los daños potenciales, afectación de la calidad de vida del paciente por el dolor o cuando no existan otras terapias para el control del dolor. Los opioides deben combinarse con fármacos no opioides y tratamientos no farmacológicos, con el fin de reducir al máximo posible el dolor y la dosis de opiáceo empleada^1,8,9.

Debido al consumo crónico de opiáceos, puede aparecer alguno de los siguientes síntomas, como la Hiperalgesia Inducida por Opiáceos (HIO), que es el incremento de la sensibilidad a los estímulos dolorosos provocada por el tratamiento por opiáceos, o la alodinia, que es la sensación de dolor ante estímulos habitualmente indoloros, o la adicción, que se considera un problema de salud pública, debido al aumento de la demanda que se ha producido en torno a este grupo de fármacos (alrededor del 3-40% de estos pacientes manifiestan ser adictos a la medicación). Los factores de riesgo que predisponen a la adicción a opiáceos pueden ser: personales (estrés, ansiedad), psicosociales (pobreza, desempleo, abuso en la infancia, etc.), drogas, genéticos (vulnerabilidad o antecedentes familiares), entre otros^{1,3,8,11,12,13}.

La tolerancia se define como una disminución de la duración y de la intensidad de la analgesia y otros efectos sobre el sistema nervioso central, por lo que se requiere un aumento de la dosis para lograr el mismo efecto. Se produce debido a la estimulación del receptor opioide de forma mantenida en el tiempo. La ketamina es un fármaco empleado como alternativa al uso de opiáceos fuertes. Sirve para contrarrestar la tolerancia a estos fármacos al igual que para la hiperalgesia inducida por opioides (HIO), por lo que es empleada en consumidores crónicos cuando su acción es ineficaz o posee efectos adversos inaceptables. Cabe señalar que la administración crónica de opiáceos provoca cambios neurobiológicos que favorecen la transmisión de estímulos nociceptivos, que provocan la hiperalgesia. A veces, puede confundirse con tolerancia, ya que contrarresta el efecto antinociceptivo¹.

En el tratamiento con opiáceos se parte de una concentración analgésica mínima efectiva (MEAC), que es variable entre pacientes, ya que atiende a criterios individuales. Cuando un paciente desarrolla tolerancia a un opiáceo, o cuando la analgesia que provoca dicho opiáceo es insuficiente, se lleva a cabo el proceso de rotación, que consiste en la sustitución de un opioide del tercer escalón por otro. Previamente, puede considerarse la opción de la titulación: “proceso por el cual la dosis de un opioide se incrementa para obtener una cantidad suficiente de analgesia con un número aceptable de efectos secundarios” (Del Pozo, 2015, p. 47). En el tratamiento con opioides, cada 3 meses ha de realizarse un seguimiento, aunque si se produce una titulación, el seguimiento debe hacerse cada semana (es en esta semana cuando se incrementa el riesgo de sobredosis). La tolerancia a los opioides puede no derivar en una adicción a los mismos, sin embargo, puede ser una etapa previa a la dependencia física, la cual probablemente sí genere una adicción^6,8,12.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha informado que en el mundo hay alrededor de 15 millones de personas con dependencia a los opioides. Al reducir o suspender el opioide o administrar un antagonista, el paciente manifiesta síntomas de abstinencia, como irritabilidad, alteración del ciclo vigilia-sueño, ansiedad, náuseas o vómitos, dolores musculares, etc., debido a que existe una necesidad física y psíquica de esa sustancia. Existen cuatro grados de intensidad del síndrome de abstinencia: en el grado I aparecen los síntomas en las primeras ocho horas; en el grado II, a partir de las doce horas; en el grado III, entre las dieciocho y veinticuatro horas y, en el grado IV, a partir de las veinticuatro horas. Otra forma de clasificarlos es dividirlos en agudos (las primeras veinticuatro horas), retardados (puede permanecer de los quince días hasta pasados varios meses) o precipitados (provocado por la administración de antagonistas o agonistas parciales, que desplazan del receptor al agonista puro y provocan rápidos síntomas de abstinencia). Puede aparecer si se administra el opioide más de 2-3 semanas^8,12,13.

Existen herramientas diagnósticas para evaluar la dependencia a los opioides, como: escalas (SCAN el CIDI, PRISM o SCID-I) o los criterios diagnósticos que propone el DSM V. Para evaluar la dependencia, se observa la mayor dosis promedio diaria, donde encontramos signos que indican un aumento en la dosis, como pueden ser incrementar la dosis por voluntad propia, no querer modificar su tratamiento o una ingesta excesiva de la medicación para resolver sus problemas y no para paliar su dolor. También se observa si existen múltiples prescriptores, utilización prolongada por riesgo de sobredosis, consumo de opioides con liberación prolongada, interacción medicamentosa con otros fármacos y la genética. La dependencia psíquica sólo ocurre ocasionalmente (menos de un caso por cada 3000 pacientes), la más común es la física^8,12.

La dependencia física a los opiáceos se trata a través de la desintoxicación, que es el tratamiento utilizado en pacientes dependientes de drogas, apoyado en el cese de la administración y el uso de fármacos para el síndrome de abstinencia, intentando lograr el equilibrio de los sistemas neurales que se hayan visto alterados. La desintoxicación de opioides se puede tratar con agonistas, administrando una dosis suficiente para que los síntomas desaparezcan, acompañado de una disminución de la dosis hasta la retirada. El fármaco más utilizado es la metadona. La dosis se calcula según el consumo anterior del paciente, y ésta se mantiene estable de 3 a 5 días, para después empezar a reducirla. La desintoxicación suele durar unos 21 días, aunque puede extenderse más en caso de ser necesario. En este caso, podría asociarse clonidina en dosis bajas para un mayor control de la sintomatología^12,14.

Una forma de abordar la desintoxicación por opiáceos es a través del tratamiento con agonistas opioides (los principales fármacos son la metadona y la buprenorfina, ya que no generan dependencia física), como hemos mencionado anteriormente. Otra posibilidad es mediante antagonistas opioides: se emplean para evitar la dependencia física y la intoxicación, ya que refuerzan la abstinencia y prevenir posibles recaídas (la naltrexona y la naloxona son los más importantes). Por último, podemos abordarlo mediante agonistas alfa-2 adrenérgicos: controlan los síntomas de abstinencia, como náuseas, irritabilidad, sudoración, insomnio, etc. No son fármacos de primera elección, sino que se emplean complementando a agonistas opioides (el primer grupo mencionado). Algunos ejemplos son: clonidina y lofexidina⁸.

La evolución de los protocolos de desintoxicación de los opiáceos se basa en cuatro modelos farmacológicos, según Terán Prieto: el primer modelo, que se basa en la disminución progresiva de la dosis pautada del opiáceo que ha creado la dependencia; el segundo modelo, busca una droga con nivel adictivo menor a la que ha creado la dependencia y con la que produce tolerancia cruzada; el tercer modelo, donde los fármacos actúan sobre la parte fisiopatológica del síndrome de abstinencia y, por último, el cuarto modelo, que usa fármacos que moderen los síntomas¹⁴.

En la etapa clásica, la desintoxicación/desmorfinización podría darse de tres formas: lenta (la morfina se sustituye por cloruro sódico), rápida (reducción de la dosis a la mitad y repartida en tres tomas diarias) y la brusca (supresión total de la morfina y tratamiento sintomático del síndrome de abstinencia). En la etapa moderna, la desintoxicación se ha dividido en corta y ultracorta. la desintoxicación corta supone la supresión radical del opiáceo; pueden administrarse fármacos como benzodiacepinas e inductores del sueño. Los síntomas del síndrome de abstinencia pueden tratarse con clonidina. En 1973, Blachly afirma que la naloxona puede reducir el síndrome de abstinencia, aunque a priori precipite su sintomatología. En la desintoxicación ultracorta se combinan antagonistas con agonistas adrenérgicos alfa 2 como puede ser la clonidina, y una benzodiacepina, provocando anestesia. Dentro de ésta, otra posibilidad es combinar clonidina, midazolam y ondansetrón, para seguidamente provocar una antagonización con naltrexona y naloxona. En este tipo de desintoxicación se ensaya con fármacos como lofexidina, propofol, somatostatina y octreotida, que buscan la mejora de protocolos y evitar reacciones secundarias de los fármacos clásicos¹⁴.

OBJETIVO

Realizar una búsqueda bibliográfica sobre las distintas formas de desintoxicación tras un tratamiento crónico con opiáceos y desarrollar una posterior comparación entre ellos.

METODOLOGÍA

Se ha buscado información en las bases de datos: Dialnet, Google Académico, Scielo, ScienceDirect y Pubmed.

Se han seleccionado los artículos a partir de una búsqueda con determinados filtros como los años, el país o el idioma, además de operadores booleanos (como AND y OR). Se han descartado artículos en idiomas como portugués o alemán, o de otras competencias. En algunos casos, no ha sido necesaria la filtración de resultados, debido a que los artículos al respecto eran escasos. Por el contrario, en otras bases de datos como Google académico, la cantidad de resultados fue muy grande y los filtros escasos, por lo que se ampliaron las palabras clave en la búsqueda y se seleccionaron los artículos de interés.

Además, decidimos seleccionar artículos que fueran ensayos clínicos, no revisiones bibliográficas, debido a que los datos clínicos resultantes del estudio eran relevantes para realizar una comparación de resultados.

RESULTADOS

La mayoría de los artículos que versan sobre el tratamiento de la desintoxicación del SAO, hacen referencia a tratar dicho síndrome con antagonistas y agonistas de opiáceos.

García y González (2003) evaluaron la eficacia y tolerancia del uso de buprenorfina en la desintoxicación de pacientes en programa de mantenimiento con metadona (PMM). La buprenorfina tiene efectos parecidos a la morfina, capaz de suprimir los signos físicos y síntomas de abstinencia y en este estudio se quiso demostrar que la buprenorfina tiene mayor eficacia y demuestra menores síntomas que la clonidina¹⁵.

Se estudiaron 17 adictos a opiáceos (criterios DSM IV-TR) en mantenimiento con metadona, a los cuales se les sustituye la metadona por buprenorfina. Ingresaron en la Unidad de Desintoxicación del Hospital Psiquiátrico de Madrid, para desintoxicarse de dicha sustancia y 15 de ellos lo consiguieron con éxito¹⁵.

La reducción de la dosis inicial de metadona a 15 mg/día y su sustitución por dosis flexibles de buprenorfina, de 0,9-1,5 mg/día, con una bajada gradual posterior en función de los síntomas de abstinencia, finalizó con éxito en el 88% de los pacientes¹⁵.

Se llegó a controlar el síndrome de abstinencia a la metadona, se redujo el uso simultáneo de otras medicaciones y se controlaron los síntomas objetivos, no así los subjetivos¹⁵.

En la experiencia clínica realizada por Ochoa, Salvador, Madoz-Gúrpide y Lázaro (2008) se quiso demostrar la eficacia de la clonidina y las benzodiacepinas para tratar la desintoxicación de la metadona. La población del estudio se compuso por 22 pacientes con diagnóstico de dependencia de opiáceos en PMM que desde junio 2005 hasta junio 2007, fueron remitidos a la UDH (Unidad de desintoxicación hospitalaria) para desintoxicación de dicha sustancia¹⁶.

Del total de los 22 pacientes remitidos a la UDH para realizar la desintoxicación de metadona, lo realizan con éxito 21 de ellos (95%). Sólo 1 paciente solicitó el alta voluntaria a las 24h del ingreso. La dosis media de metadona fue de 59 mg, con un rango que osciló entre 15 y 135 mg. El tratamiento de desintoxicación se inició el primer día del ingreso, con la suspensión de la metadona. A las 24h de la última toma del agonista se pautaba clonidina, a dosis media de 0,225 mg/día repartidos en tres tomas, para continuar al día siguiente con una dosis de media de 0,45 mg al día repartida en tres tomas (0,15-0,15-0,15 mg) hasta el 6-7º día de ingreso. El séptimo día se administra 50 mg de naltrexona, con previa realización del test de naloxona (0.8 mgr s.c.), iniciándose la suspensión gradual de clonidina en dos días. Todos los pacientes recibieron alguna dosis concomitante de clonazepam, con un rango que osciló de 1 mg a 6 mg al día¹⁶.

Hubo aparición de efectos secundarios presentados por los pacientes (ansiedad, insomnio, dolores musculares, etc.) que no se relacionaron con la dosis de metadona, sino principalmente con el consumo concomitante de otras sustancias, siendo el insomnio el mayor problema presentado durante la desintoxicación, apareciendo en el 80% de los pacientes, y siendo de mayor intensidad a partir del 4º-6º día de ingreso. Consistía principalmente en un insomnio de conciliación que era mal tolerado por el paciente¹⁶.

Por último, en el estudio de Espinosa et al. (2001) en el que se ingresaba a los pacientes en la UCI y se les mantenía en una sedación constante con midazolam, algunos resultados hacen pensar que puede haber otro tipo de tratamientos más allá del uso de buprenorfina, clonidina y metadona. En este estudio se les hacía una valoración del SAO según la escala de Ramsay en el momento del ingreso en UCI. En las primeras 3 horas se administró atropina intravenosa (0,01 mg/kg) y clonidina en dosis de 0,30 mg/h (si la presión arterial era ≥ 90/60 mmHg y la frecuencia cardíaca ≥ 55 lat/min). Posteriormente, se administraron 50 mg de naltrexona oral y antieméticos, iniciando a continuación la pauta de sedación con midazolam en perfusión intravenosa continua en dosis iniciales de 0,2 mg/kg/hora durante 6 h. La atropina y los antieméticos fueron añadidos en este tratamiento para reducir los síntomas del SAO y el midazolam fue añadido para que el paciente estuviera sedado en todo momento¹².

Tras suspender la sedación, y cuando los pacientes recuperaban completamente la conciencia, se procedió a una nueva valoración del SAO según la escala de Wang (SAO tras la primera pauta de sedación). Si el resultado del SAO era grave (≥ 25 puntos), se instauraba sedación adicional durante 2-6 h, valorando de nuevo el SAO. Si era leve-moderado (≤ 24 puntos), se administraban 0,30 mg de clonidina por vía oral, 50 mg de naltrexona por vía oral y antieméticos, y se suspendía definitivamente la sedación, permaneciendo el paciente en la UCI hasta completar las 24 h de estancia. Antes del alta de la UCI, se administraron de nuevo 50 mg de naltrexona oral y 0,30 mg de clonidina oral y se reevaluaba el SAO (SAO a las 24 h de estancia en la UCI) y, siempre que no hubiese complicaciones, se procedió al alta desde la UCI a la UDH, donde los pacientes permanecían 24 h más, recibiendo clonidina y naltrexona en idénticas dosis y valorando el SAO cada 8 h¹².

En este estudio prospectivo y abierto se valoró el SAO al alta de la UCI, y reveló que 9 pacientes no presentaron este síndrome (cero puntos en la escala) y entre los 11 restantes la media de este síndrome fue de 4,64 puntos (rango: 2-14 puntos) ¹².

Al alta hospitalaria, 8 pacientes no presentaron SAO y los 12 restantes presentaron un valor de SAO entre 1 y 12 puntos¹².

DISCUSIÓN

Se han seleccionado tres artículos para realizar una comparación sobre las distintas técnicas de desintoxicación de opiáceos en tratamientos crónicos. Los artículos seleccionados son “Uso de buprenorfina en la desintoxicación del mantenimiento con metadona” (García y González, 2003), “Desintoxicación de dosis elevadas de metadona en una Unidad de Desintoxicación Hospitalaria (UDH)” (Ochoa, Salvador, Madoz-Gúrpide y Lázaro, 2008) y “Estudio de un protocolo de desintoxicación rápida en pacientes dependientes de opiáceos en una unidad de cuidados intensivos: resultados preliminares” (Espinosa et al., 2001).

Inicialmente, hemos encontrado bastantes artículos como el de García y González (2003), o el de Ochoa, Salvador, Madoz-Gúrpide y Lázaro (2008), que hacen referencia al tratamiento del SAO con agonistas puros (metadona y clonidina) y agonistas parciales (buprenorfina). Por otro lado, dichos artículos también apoyan el uso de antagonistas como la naltrexona.

Sin embargo, hemos encontrado un estudio, el de Espinosa et al. (2001), que respalda la sedación controlada de corta duración en monoterapia con midazolam para el tratamiento del SAO, sirviendo de ayuda tanto de agonistas como de antagonistas de los opiáceos. Con estos tipos de tratamientos, se eliminan los síntomas clínicos que puedan aparecer, ya que el paciente está totalmente sedado. Los fármacos que actúan principalmente sobre el problema de fondo son los agonistas puros y parciales y los antagonistas, pero al tratar también los síntomas clínicos disminuye el síndrome de abstinencia, el cual es el principal motivo de las recaídas y abandonos de los tratamientos.

CONCLUSIONES

En el manejo del tratamiento para la desintoxicación de los opiáceos, el principal problema existente es el Síndrome de Abstinencia que se presenta en los pacientes. El SAO aparece cuando se suprime bruscamente el consumo de opiáceos. Se manifiesta entre las 4-8 horas tras la última dosis, pero alcanza su mayor grado de manifestación clínica a las 48-72h, desapareciendo sobre el séptimo día.

La desintoxicación, a pesar de que elimina el efecto que generan los opiáceos sobre los receptores del organismo, no elimina la causa subyacente de la dependencia, por lo que no se puede considerar un tratamiento definitivo. Esto, sumado a las frecuentes recaídas, genera una opinión negativa hacia los métodos empleados para la desintoxicación, tanto en pacientes como en profesionales sanitarios.

Realizar un tratamiento que elimine estos síntomas del SAO, provoca un mayor porcentaje de éxito y un menor número de recaídas y abandonos.

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