Proceso de atención de enfermería en paciente con insuficiencia cardiaca congestiva

6 agosto 2023

AUTORES

Ana María Ibero Morales. Graduada en Enfermería. Atención Primaria. Gerencia de Fuerteventura.
Marta Mompel Anadon. Graduada en Enfermería. Pool. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
Laura Galán Paivas. Graduada en Enfermería. UCI Quirúrgica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Alba Nogueras Granada, Graduada en Enfermería. UCI Quirúrgica. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
María Pilar Ibero Morales. Graduada en Enfermería. Pool. Hospital General de la Defensa, Zaragoza.

RESUMEN

El objetivo de este estudio es describir los cuidados necesarios para prevenir o disminuir la aparición de complicaciones, garantizando una adecuada evolución del paciente.

Se realiza una valoración según las 14 necesidades de Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidados del paciente con insuficiencia cardiaca congestiva utilizando la taxonomía NANDA, NOC y NIC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, insuficiencia cardiaca, atención al paciente.

ABSTRACT

The objective of this study is to describe the necessary care to prevent or reduce the appearance of complications, guaranteeing an adequate evolution of the patient.

An assessment is made according to Virginia Henderson’s 14 needs and a care plan for the patient with congestive heart failure is made using the NANDA, NOC and NIC taxonomy.

KEY WORDS

Nursing care, heart failure, patient care.

INTRODUCCIÓN

Entendemos por insuficiencia cardiaca, a un proceso lento que empeora con el tiempo, y que consiste en que el corazón no bombea con la suficiente fuerza, por lo que no llega la suficiente sangre rica en oxígeno a las células del organismo. Por ello, el corazón para compensarlo aumenta de tamaño y realiza esfuerzos cada vez mayores.

La insuficiencia cardiaca congestiva, se presenta cuando el débil bombeo del corazón produce un acúmulo de líquido en los órganos vitales y de esta forma se presentan todos los signos y síntomas, tales como: cansancio, debilidad, dificultad para respirar, dolor en el pecho, fatiga, pulso rápido e irregular.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 79 años que ingresa tras acudir a urgencias por llevar tres días con problemas respiratorios.

Ella misma es la que contesta a la entrevista de enfermería, aunque su marido esté presente.

Informa de no poder respirar bien, además de oír sonidos cuando respira y cansarse demasiado cuando camina.

Admite no precisar ayuda para comer, siguiendo una dieta habitual autónoma, masticando y tragando sin dificultad.

En cuanto a su eliminación, incapacidad de llegar al WC ya que comenta tener pérdidas de orina. Micciona 5 veces al día orina clara, amarillenta y de olor suave.

Se moviliza sola, tolerando la realización de las AVD, pero últimamente debido a sus problemas respiratorios no puede movilizarse porque se cansa y pierde la estabilidad, y por eso su hija va con ella. Informa de sueño no reparador. Debido al aumento de despertares nocturnos por no poder respirar correctamente.

Vestido habitual autónoma. Aseo habitual autónoma. Aspecto limpio y aseado. Piel y mucosas íntegras. Aunque últimamente precisa ayuda de su hija. Se adapta bien a los cambios de temperatura ambiental.

Se muestra consciente y orientado, respondiendo adecuadamente a esta entrevista, dice no tener dolor y admite manejar perfectamente el tratamiento que debe seguir.

No utiliza gafas, oye perfectamente y su lenguaje es comprensible.

Se muestra capaz de afrontar la situación actual, y para distraerse dice que le gusta mucho leer libros y revistas.

DATOS PERSONALES:

Edad: 79 años.

Sexo: Mujer.

Situación Personal: Jubilada.

Personas con las que vive: Con su hija.

Alergias: No conocidas.

Hábitos tóxicos: No conocidos.

Medicación Actual en domicilio: Symbicort, Terbasmin, Pradaxa 110 mg, Furosemida 20mg, Lisinopril 20 mg.

Antecedentes personales: Catarata, Estenosis aórtica, Hipertensión pulmonar moderada.

VALORACIÓN FÍSICA:

SIGNOS VITALES:

TA: 98/64 mmHg.

FC: 120 ppm.

Tª: 37ºC.

Saturación de Oxígeno: 96%.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TALLA: 1,50 metros.

PESO: 52 Kg.

No presenta dificultades para masticar ni deglutir.

DENTADURA: Prótesis postiza.

ESCALA NORTON: 16.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar normalmente.

Manifestación de Independencia (MI): No se observan.
Manifestación de Dependencia (MD): Diseña, ruidos adventicios.
Datos a considerar (DC): No se observan.

Comer y beber adecuadamente.

MI: Alimentación habitual autónoma. Mastica y traga sin dificultad.
MD: No se observan.
DC: No se observan.

Eliminar por todas las vías corporales.

MI: Orina 5 veces al día, la orina es amarillenta, transparente, olor suave.
MD: La orina se le escapa antes de llegar al WC.
DC: Incapacidad para llegar al WC. Utiliza compresas.

Moverse y mantener posturas adecuadas.

MI: Autónoma.
MD: Inestabilidad.
DC: Actualmente se cansa. Su hija le acompaña.

Dormir y descansar.

MI: No se observan.
MD: Admite tener sueño no reparador.
DC: No se observan.

Escoger la ropa adecuada. Vestirse y desvestirse.

MI: Es capaz de escoger la ropa.
MD: No se observan.
DC: Actualmente precisa ayuda de su hija.

Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

MI: Capaz de adaptarse a los cambios de Tª ambiental.
MD: No se observan.
DC: No se observan.

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

MI: Aspecto limpio y aseado. Piel y mucosas rosadas.
MD: No se observan.
DC: Necesita ayuda de su hija para ducharse.

Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

MI: Se muestra consciente y orientado. Conoce el tratamiento que lleva.
MD: No se observan.
DC: No se observan.

Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

MI: Expresa perfectamente lo que le pasa. Visión y audición funcional. Lenguaje comprensible.
MD: No se observan.
DC: No se observan.

Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.

MI: Capaz de afrontar la situación actual.
MD: No se observan.
DC: No se observan.

Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal.

MI: No se observan.
MD: No se observan.
DC: No se observan.

Participar en actividades recreativas.

MI: No se observan.
MD: No se observan.
DC: Para distraerse le gusta leer libros y revistas.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

MI: No se observan.
MD: No se observan.
DC: No se observan.

PLAN DE CUIDADOS Y DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1,2

PROBLEMAS DE AUTONOMÍA:

ELIMINACIÓN FECAL-URINARIA (SUPLENCIA PARCIAL).

OBJETIVO: Facilitar la eliminación fecal y urinaria.

INTERVENCIÓN: Ayuda para la eliminación.

ACTIVIDADES:

Acompañarle al baño cuando lo desee. Facilitarle las compresas necesarias para la pérdida de orina.

MOVILIZACIÓN Y MANTENIMIENTO DE UNA BUENA POSTURA (SUPLENCIA PARCIAL).

OBJETIVO: Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.

INTERVENCIÓN: Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.

ACTIVIDADES:

Mientras está en la cama, explicarle las posturas más favorables para mejorar su respiración.
Acompañamiento cuando lo precise.

HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL, MUCOSAS Y FANERAS (SUPLENCIA PARCIAL).

OBJETIVO: Mantenimiento en todo momento de la piel, mucosas limpias y cuidadas.

INTERVENCIÓN: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel.

ACTIVIDADES:

Estar con ella en el aseo, por si se fatiga y necesita ayuda.

VESTIDO Y ARREGLO (SUPLENCIA PARCIAL).

OBJETIVO: Procurar el uso adecuado de prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.

INTERVENCIÓN: Ayuda para vestirse o acicalarse.

ACTIVIDADES:

Estar con ella a la hora de vestirse, por si se fatiga y necesita ayuda.

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA.

INCONTINENCIA URINARIA R/C disminución de la capacidad vesical M/P incapacidad para llegar al inodoro a tiempo de evitar la pérdida de orina.

OBJETIVO FINAL: En el plazo de 1 mes, mejorará notablemente la pérdida de orina antes de llegar al WC.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

– El primer día, le explicaremos los ejercicios que deberá hacer para adquirir mayor capacidad vesical.

– El segundo día, realizará ella sola los ejercicios, apoyándose en los pasos que no sepa.

– El tercer día, será capaz de realizar ella sola los ejercicios sin nuestra ayuda.

NOC:

Eliminación Urinaria (0503).
Nivel de malestar (2109).

NIC:

Cuidados de la Incontinencia Urinaria (0610).

ACTIVIDADES:

– Comentar los procedimientos y los resultados esperados con el paciente.

– Ayudar a seleccionar la prenda / compresa de incontinencia adecuada para el manejo.

– Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

– Limitar la ingestión de líquidos irritantes para la vejiga.

– Remitir al especialista, si procede.

NSOMNIO R/C malestar físico M/P deterioro del estado de salud.

OBJETIVO FINAL: En el plazo de 2 días, notará una mejoría en su patrón de sueño.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Antes de irse a dormir le pondremos un inhalador para mejorar su respiración.
Contendrá el aire por lo menos durante 6 segundos tras la aspiración de la dosis del inhalador.

NOC:

Nivel de agitación (1214).

NIC:

Mejorar el sueño (1850).

ACTIVIDADES:

Observar/ registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
Enseñar al paciente algunas pautas de higiene del sueño.
Tener unas condiciones ambientales de luz, temperatura y humedad adecuadas.
Aconsejarle el caminar un poco todos los días, ya que el ejercicio físico favorece el sueño.
Evitar comidas copiosas antes de la conciliación del sueño.
Controlar la participación en actividades que causan fatiga durante la vigilia para evitar el cansancio en exceso.
Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular.

INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C demanda de oxígeno M/P disnea de esfuerzo y fatiga.

OBJETIVO FINAL: En el plazo de 5 días, no necesitará oxígeno. La disnea y la fatiga habrá disminuido considerablemente.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

– El primer día se retirará el oxígeno durante 20 minutos.

– Si hay correcta tolerancia del primer día, el segundo día, se retirará el oxígeno durante una hora.

– Se continuará retirando el oxígeno, en los días sucesivos, progresivamente.

NOC:

Tolerancia a la actividad (0005).

NIC:

Ayuda a la ventilación (3390).

ACTIVIDADES:

Colocar al paciente de forma que alivie la disnea.
Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación.
Fomentar una respiración lenta y profunda.
Auscultar sonidos respiratorios.
Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.
Deambular 3 o 4 veces al día, se procede.
Enseñar técnicas de respiración, si procede.

BIBLIOGRAFÍA

Johson, M. Bulechek, G. Butcher, H. Mccloske, J. Maas, Interrelaciones NANDA, NOC y NIC: Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Madrid: Elsevier, D.L. 2006.
Luis Rodrigo. M.T. Los diagnósticos enfermeros. Barcelona: Masson, 2001.