Manejo de la disfunción eréctil en atención primaria

AUTORES

1. Laura Basarte Gaspar. Enfermera especialista en enfermería familiar y comunitaria. Cs Oliver.
2. Raquel Refusta Ainaga. Enfermera ESAD Sector III Zaragoza.
3. Natalia Luque Gimenez. Enfermera Consultorio Cuarte de Huerva.
4. Raquel Pardos Romano. Enfermera hospital Nuestra Señora de Gracia Zaragoza.
5. Ana Cristina Lou Moreno. Terapeuta ocupacional. TCAE IASS Centro Base Zaragoza.
6. Ioana Andreea Brezuleanu. Enfermera hospital Nuestra Señora de Gracia Zaragoza.

 

RESUMEN

El presente artículo es una revisión bibliográfica sobre la atención a la Disfunción Eréctil (DE) y su abordaje desde Atención Primaria (AP). La disfunción eréctil es un problema de salud de alta prevalencia entre los hombres y tiene una importante repercusión en la calidad de vida del varón afectado, así como en la de su pareja. La escasa formación sobre salud sexual y DE que reciben los profesionales sanitarios, hace necesario realizar un esfuerzo conjunto para ampliar sus conocimientos en el campo de la salud sexual.

La prevalencia de la disfunción eréctil es elevada por la creciente sensibilización y la consiguiente demanda de información por parte de la población, requiere una respuesta adecuada por parte del profesional de la salud, que es una pieza clave en la transmisión de información al paciente y en la promoción de hábitos de salud sexual. Por ello la atención primaria se convierte en un pilar fundamental para la detección precoz de la DE su manejo y control.

PALABRAS CLAVE

Disfunción eréctil, historia clínica y exploración física, diagnóstico, atención primaria.

ABSTRACT

This article is a bibliographic review of attention to erectile dysfunction (ED) and its approach from Primary Care (PA). Erectile dysfunction is a highly prevalent health problem among men and has a significant impact on the quality of life of the affected male as well as that of his partner. The lack of training on sexual health and ED that health professionals receive makes it necessary to make a joint effort to expand their knowledge in the field of sexual health.

The prevalence of erectile dysfunction is high the increasing awareness and the consequent demand for information by the population, requires an adequate response by the health professional, which is a key piece in the transmission of information to the patient and in the promotion of sexual health habits in the population Therefore, primary care becomes a fundamental pillar for the early detection of DE management and control.

KEY WORDS

Erectile dysfunction, medical history and physical examination, diagnosis, primary care.

DESARROLLO DEL TEMA

La disfunción eréctil (DE) es un problema de salud de alta prevalencia entre los hombres, y tiene una importante repercusión en la calidad de vida del varón afectado, así como en la de su pareja. Hasta hace poco tiempo, los datos epidemiológicos existentes sobre este tema eran escasos. A ello ha contribuido la falta de estudios de investigación que analizan la relevancia de este problema. Otro factor que ha influido es el hecho de que a muchos pacientes y profesionales de la salud les resulta difícil abordar los problemas relacionados con la esfera sexual durante la consulta, en parte debido a factores de índole cultural, religioso o moral.

La disfunción eréctil se define como “Incapacidad persistente para conseguir o mantener una erección con suficiente rigidez y duración que permita una relación sexual satisfactoria, provocando un malestar o dificultades de relación interpersonal”. 2004. 2º conferencia de consenso sobre la impotencia de la National Institute of Health^1,2,3,6,7,8.

Se puede clasificar en tres categorías:

• Inhabilidad para conseguir una erección.
• Imposibilidad de mantenerla
• No hay una relación sexual satisfactoria.

 

Epidemiología^1,5,7,8,9,10:

Varios estudios como EDEM (España, 2001), Survey-Boxmeer (Países Bajos, 2001) y el MMAS (EE.UU., 1994) confirman que la prevalencia de este problema de salud oscila entre el 10 y el 52% en hombres de entre 40 y 70 años, aumentando su frecuencia e intensidad con la edad. El 30-70% de los varones con disfunción eréctil sufren estrés por esta causa. Sin embargo, según los resultados de estos estudios, sólo el 16,5% de los afectados consulta a un médico por varias razones como que es un tema tabú, restricción cultural, falta de confianza en un tratamiento eficaz, aceptación de la situación como normal, etc.

Etiología^{1,4,5,6,7,8,9,11}:

En la función eréctil intervienen diversos factores físicos y psicológicos, por lo cual la alteración de uno o más factores puede llevar a DE. Así, por motivos de simplicidad, podemos clasificar la DE en:

• Orgánica: a medida que se ha profundizado en el conocimiento de la fisiopatología de la erección, se reconoce más el papel de las causas orgánicas. Éstas pueden ser secundarias a lesiones vasculares (lo más frecuente), neurogénicas, hormonales o secundarias a algún fármaco.
• Psicógena: debido a bloqueo central del mecanismo eréctil sin lesiones físicas.
• Mixta: debida a una combinación de factores orgánicos y psíquicos. En la gran mayoría de los casos de DE de base orgánica se añade un componente psicológico, destaca la depresión grave.

 

Factores de riesgo y enfermedades causales:

En la mayoría de los casos, la causa subyacente de la DE suele ser un problema de salud crónico o un efecto adverso medicamentoso. La edad es el factor de riesgo más fuertemente asociado. La prevalencia de DE de cualquier grado, así como su severidad, se incrementan conforme aumenta la edad, sin embargo, la DE no debe de ser considerada como una consecuencia inevitable de la edad; en el estudio EDEM, el 67,7% de los varones entre 60 y 70 años de edad no tenía problemas de erección.

La Diabetes es la enfermedad endocrina más frecuentemente asociada a la DE. Así se ha visto que la probabilidad de presentar DE es 3 veces superior en varones diabéticos tratados que en los varones no diabéticos. Entre el 25–75% de los varones diabéticos presentarán DE. Por otro lado, se ha podido observar que el 15% de los varones sanos con DE presentan una curva de sobrecarga de glucosa alterada.

Justificación^{1,4,5,6,7,8,9,10,12}:

La escasa formación sobre salud sexual y DE que reciben los profesionales sanitarios durante su paso por la Universidad y a lo largo de su especialización, hace necesario realizar un esfuerzo conjunto para ampliar sus conocimientos en el campo de la salud sexual. Del mismo modo, se hace evidente la necesidad de establecer unas pautas de actuación y de coordinación claras, que sirvan de apoyo a todos los profesionales implicados en esta tarea. Por último, la creciente sensibilización y la consiguiente demanda de información por parte de la población, requiere una respuesta adecuada por parte del profesional de la salud, que es una pieza clave en la transmisión de información al paciente y en la promoción de hábitos de salud sexual en la población. La atención primaria se convierte en un pilar fundamental para su diagnóstico precoz y manejo.

Manejo en atención primaria.

Identificación del problema:^{1,7,8,9,11,12}:

• Cuándo preguntar.

 

Debido a su elevada prevalencia, la alta proporción de varones afectados que no consultan por este problema, y su condición de marcador de riesgo cardiovascular y síntoma centinela de otras enfermedades ocultas, es necesaria la búsqueda activa continuada de casos de disfunción eréctil por parte de los profesionales sanitarios de AP (facultativos y enfermeros), mediante preguntas directas o indirectas que deben estar incluidas en los protocolos de anamnesis (Guirao, 2002). Asimismo, en pacientes con riesgo de padecer disfunción eréctil (de edad avanzada, con factores de riesgo cardiovascular, que estén tomando algún fármaco con efectos secundarios, etc.), debe aprovecharse periódicamente su visita a consulta para realizar una o varias preguntas directas o indirectas para descartar que existan problemas de erección.

• Cómo preguntar.

 

En función de la personalidad del paciente, de la confianza mutua y del tipo de relación médico-paciente, se pueden elegir preguntas indirectas, que aprovechan el motivo de consulta y se apoyan en él para interrogar, o bien preguntas directas, que interrogan directamente sobre el trastorno.

Además de una pregunta general sobre sexualidad, se debería preguntar a todos los varones de 50 o más años acerca de su capacidad para conseguir y mantener una erección.

Por lo tanto, los hombres con ED sin una causa obvia (por ejemplo, trauma de la pelvis) y que no tienen síntomas de la enfermedad vascular coronaria u otro deben ser examinados para la enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo asociados antes de iniciar el tratamiento para su disfunción sexual, ya que hay potencial riesgos cardíacos asociados con la actividad sexual en pacientes con enfermedades del corazón.

• Identificar la etiología subyacente.

• Identificar y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular: Fumar, la obesidad, la hipertensión y la dislipidemia, ya que ambas medidas de estilo de vida y la farmacoterapia para la reducción del factor de riesgo puede ser eficaz para la prevención y el tratamiento de la disfunción eréctil.

 

Los hombres que presentan trastornos del sueño también deben ser interrogados acerca de la presencia de la disfunción eréctil.

2. Diagnóstico^{1,2,3,4,6,7,10}:

• Historia clínica (médica, sexual y psicosocial).

 

Los pacientes pueden variar respecto al estrés que produce la disfunción eréctil, respecto al nivel de aceptación del problema, en la necesidad de información y en su motivación para el cambio con un tratamiento. Una vez aceptado el proceso diagnóstico comenzaremos por una historia clínica completa desde el punto de vista médico, sexual y psicosocial.

• Historia sexual:

 

Tipo de relaciones sexuales, la frecuencia, la existencia de pareja (estable, ocasional, ausencia) y la relación afectiva con dicha pareja. Calidad del orgasmo y la eyaculación (precoz, retardada, ausente o normal). Capacidad para mantener la rigidez peneana.

• Historia clínica (médica y psicosocial).

 

Los pacientes pueden variar respecto al estrés que produce la disfunción eréctil, respecto al nivel de aceptación del problema, en la necesidad de información y en su motivación para el cambio con un tratamiento. Una vez aceptado el proceso diagnóstico comenzaremos por una historia clínica completa desde el punto de vista médico, sexual y psicosocial.

• Historia sexual:

 

Tipo de relaciones sexuales, la frecuencia, la existencia de pareja (estable, ocasional, ausencia) y la relación afectiva con dicha pareja. Calidad del orgasmo y la eyaculación (precoz, retardada, ausente o normal). Capacidad para mantener la rigidez peneana.

• Test diagnóstico en especializada o pruebas diagnósticas especializadas.

 

Los procedimientos diagnósticos como el registro de rigidez y tumescencia nocturna, la eco-Doppler peneana dinámica, la cavernosometría dinámica, y otros procedimientos para la valoración vascular o neurogénica.

La disfunción eréctil: síntoma centinela^7,8,11,12:

Teniendo en cuenta que la disfunción eréctil y la cardiopatía isquémica comparten factores de riesgo (edad dependiente, diabetes mellitus [DM], hipertensión arterial [HTA], hipercolesterolemia y tabaquismo), con mucha frecuencia coexisten ambas enfermedades. De hecho, la disfunción eréctil se considera un marcador que precede a los síntomas de la enfermedad coronaria y puede predecir acontecimientos cardiovasculares futuros (los varones con disfunción eréctil presentan un riesgo dos veces mayor de infarto agudo de miocardio [IAM]). También funciona a la inversa, de tal manera que pacientes con cardiopatía isquémica aguda o crónica tienen también una prevalencia más elevada de disfunción eréctil (se estima que entre la mitad y dos tercios). El intervalo medio entre el inicio de la disfunción eréctil y el primer acontecimiento cardiovascular importante (infarto de miocardio o ictus) fue de 3 años aproximadamente. Diagnosticar una disfunción eréctil prevendrá episodios cardiovasculares. Nuestra actuación debe dirigirse a identificar mediante la historia clínica, la exploración física y, si procede, pruebas de laboratorio, y desde luego tratar los siguientes factores de riesgo modificables.

Intervención y tratamiento^{1,2,3,4,6,7,10}:

• Modificar factores de riesgo:

 

Diabetes, hipercolesterolemia, HTA, deberemos primero controlarlas adecuadamente, y si, además, existen factores de riesgo como sedentarismo y consumo de alcohol, drogas y/o tabaco, debemos intentar modificarlos. La única recomendación que ha demostrado ser eficaz en la prevención de la disfunción eréctil es la práctica regular de ejercicio físico.

En el caso de los ISRS, hay que tener en cuenta que la depresión puede ser causa de disfunción eréctil cuando se está recuperando del cuadro depresivo y también de una disminución de la libido.

• Psicoterapia:

 

Indicada en algunos casos en los que eventos vitales (como problemas de pareja, divorcio, muerte de la pareja, ansiedad, fracaso profesional, pérdida de salud propia o de la pareja) son los causantes directos de una disfunción eréctil. Tratamiento de 8-10 semanas.

Tratamiento sexológico: técnicas de relajación y posteriormente autoestimulación, para analizar si la ansiedad bloquea el proceso. En pareja técnicas de focalización sensorial: modelo de Master y Johnson, ampliado por Kaplan y Hawton.

• Tratamiento hormonal:

 

Cuando hayamos demostrado una deficiencia de testosterona, el tratamiento consiste en administrar esta hormona (insuficiencia testicular). Valorando previamente el estado de la próstata, por el posible riesgo incrementado de patología grave prostática asociada al remplazo con testosterona. En el resto de pacientes, en los que no se haya demostrado déficit testosteronémico nunca, se debe emplear este tratamiento porque no ha demostrado su eficacia para el tratamiento de la disfunción eréctil de otro origen. Forma: Inyecciones intramusculares y en forma transdérmica consiguiendo esta última niveles de testosterona más fisiológicos; se usa en forma de parches o geles de aplicación diaria que mantienen unos niveles adecuados en la mayoría de los pacientes, su efecto secundario más frecuente es la irritación local de la piel. El paciente debe ser controlado con analítica y valoración prostática cada 6 meses.

• Tratamiento quirúrgico:

 

Con microcirugía de revascularización peneana si se demuestra insuficiencia arterial aislada, con buenos resultados en jóvenes con antecedentes de traumatismos perineales

• Tratamiento sintomático:

 

1º línea: inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, tadalafilo, sildenafilo y vardenafilo.

Se recomienda el uso inicial de los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE5) debido a su eficacia, facilidad de uso, y perfil de efectos secundarios favorable.

El óxido nítrico liberado por el estímulo sexual activa la producción de GMPc. La fosfodiesterasa es la enzima encargada de la degradación de GMPc, al inhibir estos fármacos consiguen potenciar la respuesta natural del organismo, facilitando la obtención y el mantenimiento de la erección. La administración es a demanda.

Los tres fármacos son muy bien tolerados, presentando efectos adversos de carácter leve y transitorio cefalea (16%), rubor facial (10%), dispepsia (7%), congestión nasal (4%), alteraciones visuales, leves y transitorias (3%).

Tras estudio cardiovascular: iniciaremos el tratamiento en dos intentos con dosis medias de uno de estos fármacos. Si el paciente refiere éxito terapéutico seguiremos con estas dosis, si no, subiremos a dosis máxima de cada uno (100 mg, 20 mg y 20 mg, respectivamente); Son necesarios al menos seis intentos con fármacos fallidos para considerarlo no eficaz.

La toma de nitratos (permanente o intermitente) contraindica de forma absoluta la toma de estos fármacos. Tampoco deben emplearse en pacientes con insuficiencia hepática severa o, en el caso de sildenafilo y vardenafilo, en pacientes con retinitis pigmentaria (por inhibir también la fosfodiesterasa 6 que se encuentra en la retina). Todos los PDE5 tienen cierta interacción con los alfabloqueantes (hipotensión ortostática), especialmente el sildenafilo que no debe tomarse hasta 4h tras la ingesta de alfabloqueantes. La administración conjunta de vardenafilo con tamsulosina no se asocia a hipotensión clínicamente importante. En el caso de los nitritos deben pasar 24-48h.

Otros tratamientos como:

• Apomorfina es un agonista dopaminérgico de acción central que mejora la función eréctil al incrementar las señales centrales naturales que se producen normalmente durante la estimulación sexual.
• Dispositivos de constricción de vacío: producen una dilatación pasiva de los cuerpos cavernosos junto con un anillo constrictor colocado en la base del pene para retener la sangre en el interior de los cuerpos.
• Inyecciones intracavernosas: El alprostadil (PGE) produce un aumento de AMPc que conduce a la rigidez peneana sin necesidad de estímulo sexual.
• Ondas de choque de baja intensidad, interactúan con los tejidos profundos causando estrés y pequeños traumas mecánicos, también conocidos como tensión de cizallamiento. Estas ondas disparan una cadena de acontecimientos que lleva a la liberación de factores angiogénicos, que inducen nueva vascularización en los tejidos afectados y por consiguiente mejoran la circulación sanguínea. Aplicando estas fuerzas de tensión a los cuerpos cavernosos mejorará el flujo sanguíneo en el pene y la función endotelial mediante la estimulación de la angiogénesis.

 

La prevalencia de la disfunción eréctil, en España, es del 19% (estudio EDEM). En varones mayores de 40 años alcanza el 40%, aunque sólo el 10% acudirá al médico y será tratado. Está asociada a enfermedades como diabetes, HTA, hiperlipemia, coronariopatía, enfermedad vascular periférica, depresión; hábitos como el tabaco, alcohol, sedentarismo, drogas, y tratamientos con tiazidas, betabloqueantes, antidepresivos, benzodiazepinas, digoxina, gemfibrozilo.

La disfunción eréctil puede comportarse como síntoma «centinela» en coronariopatías, enfermedad vascular periférica y diabetes según los estudios. La historia médico-sexual y la exploración física clasificará el proceso en orgánico, psicógeno o, con mayor probabilidad, mixto.

Solamente en un 5% de los casos habrá que derivar al especialista. En el caso de alteraciones importantes psicodinámicas individuales o de pareja, conviene derivar al psicoterapeuta para pedir asesoramiento.

Los pacientes con riesgo cardiovascular bajo e intermedio (Consenso de Princeton), para el ejercicio que supone la actividad sexual, pueden ser tratados por atención primaria y es aconsejable derivar al cardiólogo a los de alto riesgo cardiovascular para una estabilización previa o programa de entrenamiento físico y revaluar posteriormente.

Modificar hábitos (tabaco, alcohol), aunque por sí solos no harán recuperar una función eréctil deteriorada, con la única recomendación preventiva eficaz que es la práctica de ejercicio físico^{4,6,7,8,10,11,12,13}.

CONCLUSIONES

El tratamiento de primera línea de la disfunción eréctil consiste en los fármacos orales. Entre éstos, los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa, sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo.

La creciente sensibilización y la consiguiente demanda de información por parte de la población, requiere una respuesta adecuada por parte del profesional de la salud, que es una pieza clave en la transmisión de información al paciente y en la promoción de hábitos de salud sexual en la población.

La atención primaria es un pilar fundamental para el diagnóstico precoz, manejo y control de la DE.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cruz N, Ezquerro S, Rodríguez L, Sánchez F. Pautas de actuación y seguimiento: Disfunción eréctil. OMC. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2017. 9-59. [citado 2023 Jun 11]
2. Porras L. Disfunción eréctil. Rev Med Cos Cen 2016; 73 (620): 587 – 590. [citado 2023 Jun 14]
3. García-Perdomo HA, Ocampo-Flórez GM. Un nuevo enfoque terapéutico para la disfunción eréctil: las ondas de choque de baja intensidad. Iatreia. 2015 Jul-Sep;28(3): 283-291. [citado 2023 Jun 14] . Disponible en : https://www.redalyc.org/pdf/1805/180539917006.pdf
4. Wespes E, Amar E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Haztzimouratidis K, et al. Guía clínica sobre la disfunción sexual masculina: disfunción eréctil y eyaculación precoz. Eur Urol. January 2010; 5. 846-899. [citado 2023 Jun 14]. Disponible en: https://www.aeu.es/userfiles/12-guia_clinica_disfun_sexual_masculina.pdf
5. Sady R. Cortés Pérez, Liset Jiménez Fernández, Yudileidy Brito Ferrer, Juan M. Chala Tandrón, Zoila Armada Esmores, Yossy González Caballero, et al. Adherencia al tratamiento hipotensor y presencia de disfunción sexual. CorSalud. 2016 Jan; 7 (4). [citado 2023 Jun 18]. Disponible en: https://www.aeu.es/userfiles/12-guia_clinica_disfun_sexual_masculina.pdf
6. Louro A, Viana C, Chantada V. Disfunción eréctil. Noviembre 2015. Fisterra.com [Internet] [citado 2023 Jun 18] Disponible en: https://www-fisterra-com.sescam.a17.csinet.es/guias-clinicas/disfuncion-erectil/
7. Fernández-Micheltorena C, Rey JR, Ferández A, Mas M. La disfunción eréctil, síntoma centinela de enfermedad cardiovascular. Abordaje desde la Atención Primaria. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. 2010. Barcelona. [citado 2023 Jun 20] Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2017/02/Cuaderno_Asistente_Disfuncion.pdf
8. Pfizer. Documento de consenso sobre disfunción eréctil. Sociedad española de medicina familiar y comunitaria. 2016. Madrid. [citado 2023 Jun 20] Disponible en: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2016/05/Consenso_Disfuncion_Erectil.pdf
9. K. Hatzimouratidis, I. Eardley, F. Giuliano, D. Hatzichristou, I. Moncada, A. Salonia, et al. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol. 2010. May; 57(5):804-14. [citado 2023 Jun 20] Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20189712/
10. Snyder PJ, Rosen RC. Overview of male sexual dysfunction. Health Psychol Res. 2022; 10(3): 37533. [citado 2023 Jun 20] Disponible en: https://www-uptodate-com.sescam.a17.csinet.es/contents/overview-of-male-sexualdysfunction?search=disfunci%C3%B1on%20er%C3%A9ctil%20adulto&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
11. Khera M. Treatment of male sexual dysfunction. Jour Sex Med, Volume 8, Issue 11, November 2011, Pages 3204–321.[citado 2023 Jun 20] Disponible en: https://www-uptodate-com.sescam.a17.csinet.es/contents/treatment-of-male-sexual-dysfunction?search=disfunci%C3%B1on%20er%C3%A9ctil%20adulto&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
12. Villamil Cajoto I., Díaz Peromingo J. A., Sánchez Leira J., García Suárez F., Saborido Forjan J., Iglesias Gallego M.. Disfunción eréctil: un problema poco valorado en Medicina Interna. Estudio de pacientes y medicación relacionada. An. Med. Interna (Madrid) [Internet]. 2006 Mar [citado 2023 Jun 22] ; 23( 3): 115-118. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992006000300004&lng=es
13. Emmanuel Tejero Emilio José, Vozmediano Chicharro Raúl, Vivas Vargas Eloy, Martín Morales Antonio. Historia clínica dirigida y exploración física en pacientes con disfunción eréctil: aspectos clínicos que no podemos olvidar. Arch. Esp. Urol. [Internet]. 2010 Oct [citado 2023 Jun 22] ; 63( 8 ): 679-686. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-06142010000800014&lng=es