Manejo de la hernia incisional compleja: técnicas de separación de componentes (tar, rives-stoppa) y reconstrucción

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.78.37.001

 

 

AUTORES

1. Pablo Fernando Panchi Salazar. Médico Cirujano PUCE, Especialista en Cirugía General Universidad Central del Ecuador, Médico Especialista en Cirugía General Hospital General Puyo y Clínica GADYTRA, Ecuador. https://orcid.org/0009-0006-0585-9326
2. Dayanara Alexandra Ordoñez Calderón. Médico Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Médico Posgradista de Cirugía General UEES Hospital de Especialidades Alfredo Paulson, Ecuador. https://orcid.org/0000-0003-3030-3961
3. Michael Steve Gómez Orozco. Médico Cirujano, Médico Hospitalario en Cirugía General en Hospital Engativá Subred Norte ESE, Colombia, https://orcid.org/0009-0001-2281-5708
4. Marco Felipe Ortega Padilla. Médico Universidad de Cuenca, Médico General en Funciones Hospitalarias Hospital Gineco Obstétrico Pediátrico de Nueva Aurora Luz Elena Arismendi, Ecuador. https://orcid.org/0009-0008-9038-0217
5. María Gabriela Quinde Arias. Médica Universidad de Guayaquil, Médico General, Ecuador. https://orcid.org/0009-0006-5340-6305

 

RESUMEN

Introducción: La hernia incisional compleja es un desafío quirúrgico de gran magnitud, caracterizado por defectos masivos de la pared abdominal, pérdida de dominio y alteraciones biomecánicas severas. El fallo de las técnicas de reparación convencionales ha impulsado el desarrollo de estrategias reconstructivas avanzadas.

Objetivo: Revisar exhaustivamente la literatura contemporánea sobre el manejo quirúrgico de la hernia incisional compleja, con especial énfasis en la técnica de Rives-Stoppa y las técnicas de separación de componentes, particularmente la liberación del músculo transverso del abdomen (TAR).

Métodos: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica narrativa en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar, seleccionando artículos pertinentes publicados entre 1990 y 2025 mediante el uso de términos MeSH específicos.

Resultados: La técnica retromuscular de Rives-Stoppa representa el estándar de oro para hernias ventrales de tamaño moderado. Para defectos masivos con retracción lateral, las técnicas de separación de componentes son necesarias. Aunque la separación anterior (Ramirez) logra un avance fascial significativo, se asocia a alta morbilidad de la herida. La separación posterior mediante TAR permite una extensa disección retromuscular bilateral, preservación neurovascular, colocación de prótesis de gran tamaño (sublay) y menores tasas de complicaciones del sitio quirúrgico. La optimización preoperatoria, incluyendo el uso de toxina botulínica A y neumoperitoneo progresivo, mejora drásticamente los resultados postoperatorios.

Conclusiones: La reconstrucción de la pared abdominal mediante separación de componentes posterior (TAR) y colocación de malla retromuscular es una estrategia altamente efectiva, anatómicamente lógica y duradera para hernias incisionales complejas, logrando bajas tasas de recurrencia y una mejora sustancial en la calidad de vida del paciente.

PALABRAS CLAVE

Hernia incisional, separación de componentes, rives-stoppa, transversus abdominis release, reconstrucción de la pared abdominal, malla quirúrgica.

ABSTRACT

Introduction: Complex incisional hernia represents a major surgical challenge characterized by significant loss of domain, massive parietal tissue defects, and severe biomechanical and physiological alterations. Traditional primary repairs often fail, necessitating advanced reconstructive strategies.

Objective: To systematically review the current literature on the surgical management of complex incisional hernias, emphasizing the Rives-Stoppa technique and component separation methods, particularly the Transversus Abdominis Release (TAR).

Methods: A narrative literature review was conducted using PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, and Google Scholar databases. High-impact articles, clinical trials, and reviews published between 1990 and 2025 were selected using specific MeSH terms.

Results: The Rives-Stoppa retromuscular mesh repair remains the gold standard for moderate-sized defects. However, for massive hernias with severe lateral muscle retraction, component separation techniques are indispensable. The anterior approach (Ramirez) provides adequate fascial advancement but is associated with high wound morbidity due to extensive subcutaneous undermining. Conversely, the posterior approach via TAR allows for an extensive bilateral retromuscular dissection, preservation of neurovascular bundles, massive sublay mesh placement, and lower surgical site occurrence rates. Preoperative optimization, including botulinum toxin A administration and progressive preoperative pneumoperitoneum, significantly improves surgical outcomes in cases with loss of domain.

Conclusions: Abdominal wall reconstruction using posterior component separation (TAR) and retromuscular mesh placement is a highly effective, anatomically sound approach for complex incisional hernias, offering low recurrence rates and improved quality of life.

KEY WORDS

Incisional hernia, component separation technique, rives-stoppa, transversus abdominis release, abdominal wall reconstruction, surgical mesh.

INTRODUCCIÓN

La hernia incisional es una de las complicaciones a largo plazo más frecuentes tras una laparotomía, con una incidencia que oscila entre el 10% y el 20% en la población quirúrgica general, pudiendo ascender hasta un 30-40% en pacientes con factores de riesgo concomitantes como obesidad, tabaquismo o infección del sitio quirúrgico^1,2. Mientras que las hernias de tamaño pequeño o moderado pueden ser abordadas mediante técnicas convencionales, la hernia incisional compleja representa un verdadero reto para el cirujano general y reconstructivo.

Una hernia se clasifica como compleja cuando asocia características como un diámetro transversal del defecto mayor a 10 cm, pérdida de dominio abdominal (volumen herniario superior al 20-25% del volumen de la cavidad abdominal), presencia de fístulas enterocutáneas, mallas infectadas de cirugías previas, o cobertura cutánea comprometida¹. La historia natural de estas eventraciones masivas conduce a una alteración severa de la biomecánica de la pared abdominal. Los músculos rectos se retraen lateralmente, los músculos oblicuos se acortan y fibrosan, y la dinámica respiratoria y espinal se deteriora significativamente.

El manejo quirúrgico de esta patología ha evolucionado de forma drástica en las últimas décadas. La reparación primaria con sutura demostró tasas de recurrencia inaceptables (superiores al 50%), lo que llevó a la adopción universal de material protésico (mallas)² Dentro de las técnicas protésicas, el abordaje retromuscular descrito de forma independiente por Rives y Stoppa se consolidó como el estándar de oro^3,4. No obstante, en defectos masivos donde el cierre primario de la fascia (la restitución de la línea alba) es anatómicamente imposible bajo tensión normal, surgieron las Técnicas de Separación de Componentes (TSC). Desde la descripción original de la separación anterior por Ramírez en 1990⁵ hasta el advenimiento de la liberación del músculo transverso del abdomen (TAR) por Novitsky en 2012⁶, el paradigma ha migrado hacia la reconstrucción funcional, anatómica y extraperitoneal.

Este artículo de revisión tiene como propósito proporcionar una actualización profunda y pormenorizada sobre el diagnóstico, la preparación y las estrategias reconstructivas en la hernia incisional compleja, con especial foco en las técnicas de Rives-Stoppa y la evolución hacia la separación de componentes posterior (TAR).

Metodología de búsqueda bibliográfica:

Para la elaboración de esta revisión narrativa, se diseñó una estrategia de búsqueda exhaustiva en las principales bases de datos biomédicas: PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science y Google Scholar.

Se utilizaron los siguientes términos MeSH (Medical Subject Headings) y palabras clave en combinaciones booleanas (AND/OR): «Hernia, Ventral», «Incisional Hernia», «Abdominal Wall/surgery», «Herniorrhaphy», «Surgical Mesh», «Component Separation Technique», «Transversus Abdominis Release», «TAR», «Rives-Stoppa», y «Loss of Domain».

Criterios de inclusión y exclusión:

• Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios de cohortes retrospectivos y prospectivos, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica clínica.
• El periodo de publicación se restringió preferentemente entre 1990 y 2025 para capturar desde los hitos históricos fundacionales (como la publicación de Ramírez) hasta la evidencia más actual en cirugía robótica y optimización preoperatoria.
• Se excluyeron reportes de casos aislados o estudios con muestras poblacionales poco representativas (no menor a 10), excepto cuando aportaban innovaciones técnicas pioneras.
• De un total inicial de más de 300 artículos recuperados, se seleccionaron las 20 referencias bibliográficas más pertinentes y de mayor impacto clínico para sustentar este manuscrito.

 

DESARROLLO

Fisiopatología:

La pared abdominal no es un simple contenedor de vísceras; es un órgano dinámico fundamental para la flexión del tronco, la estabilización de la columna vertebral, la micción, la defecación y, de manera crítica, la respiración (dinámica diafragmática y tos)⁷.

Cuando se produce una laparotomía media y la subsiguiente dehiscencia fascial que da lugar a una eventración, se inicia un proceso degenerativo crónico conocido como el efecto de «libro abierto». La línea alba, punto de inserción central de los músculos anchos del abdomen (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen), se interrumpe. Al perder su anclaje medial, estos músculos ejercen una tracción lateral sostenida. Con el paso del tiempo (meses a años), los músculos rectos del abdomen se lateralizan severamente y los músculos anchos sufren contractura, atrofia y degeneración grasa⁸.

Simultáneamente, las vísceras intraabdominales protruyen hacia el saco herniario, perdiendo su «derecho a domicilio» en la cavidad peritoneal. Esto desencadena una cascada fisiopatológica grave:

1. Disfunción respiratoria: El diafragma desciende y pierde su eficacia de contracción debido a la falta de antagonismo de la pared abdominal. La presión intraabdominal (PIA) cae a niveles basales anormales.
2. Alteración hemodinámica: Al disminuir la PIA, el retorno venoso a través de la vena cava inferior puede volverse errático, favoreciendo la estasis venosa esplácnica y de las extremidades inferiores.
3. Cambios tróficos: La piel suprayacente al saco herniario se adelgaza, sufre isquemia por compresión constante y es propensa a ulceraciones y necrosis, complicando aún más la posible cobertura tisular durante la cirugía reconstructiva.

 

Presentación clínica:

La presentación clínica de la hernia incisional compleja es marcadamente heterogénea. Los pacientes acuden a la consulta quirúrgica relatando una protuberancia abdominal deformante, que interfiere gravemente con la imagen corporal, el vestido y las actividades cotidianas (agacharse, levantar objetos, caminar largas distancias).^7,8

El dolor crónico parietal o lumbar es ubicuo, secundario a la inestabilidad de la columna vertebral por la pérdida del corsé muscular anterior. A nivel gastrointestinal, son frecuentes los episodios de suboclusión intestinal recidivante, estreñimiento crónico por incapacidad para realizar la maniobra de Valsalva y dolor cólico por adherencias firmes entre las asas intestinales y el saco herniario.

En estadios avanzados, la presentación puede agravarse con emergencias quirúrgicas:

• Incarceración y estrangulación visceral.
• Ruptura espontánea de la piel del saco con evisceración.
• Fístulas enterocutáneas secundarias al roce del intestino con mallas previas extruidas o infectadas.
• Afectación respiratoria limitante, manifestada como disnea de esfuerzo o intolerancia al decúbito.

 

Abordaje diagnóstico:

El pilar fundamental en el abordaje diagnóstico, planificación y mapeo preoperatorio de la hernia incisional compleja es la Tomografía Computarizada (TC) de abdomen y pelvis con cortes finos (idealmente multidetector y reconstrucción 3D).

La TC permite evaluar múltiples variables críticas para el éxito quirúrgico:

1. Morfometría del defecto: Medición exacta del diámetro transversal y craneocaudal del anillo o anillos herniarios (patrón en «queso suizo»).
2. Calidad muscular: Grado de atrofia, infiltración grasa y lateralización de los músculos rectos y anchos.
3. Contenido del saco: Presencia de asas intestinales, epiplón o vejiga, y su relación con cicatrices cutáneas o mallas previas.
4. Cálculo de la Pérdida de Dominio (Volumetría): Se aplican fórmulas geométricas o software volumétrico. El método más aceptado es el índice de Tanaka o Sabbagh ⁷, donde se calcula el Volumen del Saco Herniario (VSH) y el Volumen de la Cavidad Abdominal (VCA). Una relación VSH/VCA > 20-25% indica pérdida de dominio verdadera y predice un alto riesgo de Síndrome Compartimental Abdominal si se intenta un cierre primario forzado sin optimización previa.

 

Diagnóstico diferencial:

Aunque el antecedente de laparotomía es sugerente, el diagnóstico diferencial debe contemplar diversas entidades para evitar errores de manejo:

• Diástasis de rectos severa: No existe un defecto fascial verdadero (anillo o saco), sino una elongación y adelgazamiento patológico de la línea alba. Su manejo es fundamentalmente distinto, enfocándose en la plicatura, salvo que coexista con hernias de la línea media.
• Hernias primarias masivas: Hernias umbilicales, epigástricas o de Spigel gigantes con pérdida de dominio, cuyo manejo reconstructivo es similar pero la anatomía de los planos suele estar libre de tejido cicatricial denso previo.
• Pseudohernias y eventraciones por denervación: Frecuentes tras incisiones de lumbotomía o incisiones subcostales amplias donde se seccionan nervios intercostales, produciendo abombamiento sin defecto fascial, lo que las hace refractarias a cierres simples y requieren mallas de refuerzo extendido.
• Tumores de pared abdominal: Desmoides, sarcomas o metástasis que pueden simular hernias encarceladas.

 

Estrategias terapéuticas:

El manejo moderno de la hernia incisional masiva exige un enfoque multidisciplinario escalonado. El objetivo no es solo cubrir el defecto, sino restaurar funcionalmente la línea alba, logrando un soporte dinámico fisiológico.

Optimización preoperatoria:

El éxito quirúrgico comienza meses antes del quirófano. Es mandatorio:

• Cese del tabaquismo (mínimo 4 semanas, ideal 8 semanas).
• Optimización glucémica (HbA1c < 7.5%).
• Pérdida de peso (IMC objetivo < 35 kg/m²).
• Toxina Botulínica A (TBA): La inyección ecoguiada de TBA en los músculos oblicuo externo, interno y transverso del abdomen 4 semanas antes de la cirugía produce una parálisis flácida temporal. Esto alarga los músculos retraídos (ganancia de hasta 3-5 cm por lado) y reduce el tamaño del defecto, facilitando el cierre medial libre de tensión⁸.
• Neumoperitoneo Preoperatorio Progresivo (NPP): Insuflación gradual de aire ambiente en la cavidad peritoneal a través de un catéter a lo largo de 2-3 semanas previas. Expande la cavidad, estira la musculatura e incrementa la capacidad diafragmática, previniendo el síndrome compartimental⁹.

 

Técnica de Rives-Stoppa (Estándar de Oro Retromuscular):

Para defectos incisionales (habitualmente entre 4 y 10 cm), la reparación retromuscular (sublay) descrita por Jean Rives y René Stoppa es el patrón de referencia.

Consiste en la incisión de la vaina posterior de los rectos, disecando el espacio virtual entre el músculo recto del abdomen y la lámina posterior de su aponeurosis. Se crea un plano ricamente vascularizado que se extiende desde la línea alba hasta la línea semilunar lateralmente, desde el xifoides hasta el espacio de Retzius (suprapúbico). La vaina posterior se cierra para aislar las vísceras, se posiciona una malla macroporosa sintética de gran tamaño que queda emparedada tras el músculo, y finalmente se cierra la fascia anterior (línea alba). Presenta excelentes tasas de integración de la malla y bajas recidivas^10,13,15.

Técnica de Separación de Componentes Anterior (ACST – Ramírez):

Descrita en 1990⁵, la ACST aborda hernias masivas (defectos > 10-15 cm) donde la técnica de Rives-Stoppa clásica resulta insuficiente para afrontar la línea alba. Consiste en la disección de grandes colgajos dermograsos hacia los flancos, identificando la inserción lateral del músculo oblicuo externo. Se realiza una aponeurotomía longitudinal de liberación, permitiendo que el complejo recto-oblicuo interno-transverso se deslice medialmente hasta 10 cm por lado.

Desventaja principal: La extensa disección subcutánea secciona las arterias perforantes periumbilicales, condicionando tasas altísimas (20-40%) de isquemia cutánea, necrosis, seromas masivos e infección de la herida^16,18.

Técnica de Separación de Componentes Posterior (TAR – Novitsky):

Para mitigar la morbilidad de la herida de la ACST, Novitsky y colegas estandarizaron el Transversus Abdominis Release (TAR) en 2012⁶.

El TAR es una extensión fisiológica de la técnica de Rives-Stoppa. Los pasos («Decálogo del TAR») incluyen¹⁴:

1. Ingreso al espacio retromuscular (Rives).
2. Avance hasta el borde lateral del músculo recto.
3. Incisión de la lámina posterior del oblicuo interno (aproximadamente 0.5 cm medial a los paquetes vasculonerviosos, que se preservan rigurosamente).
4. Exposición y sección de las fibras musculares del transverso del abdomen (usualmente de «arriba hacia abajo» / top-down approach).
5. Entrada al extenso plano preperitoneal y pre-fascia transversalis, disecando lateralmente hasta el músculo psoas, superiormente hasta el hiato diafragmático e inferiormente al espacio de Bogros.
   Esta técnica crea un espacio anatómico masivo, ideal para alojar prótesis gigantes (frecuentemente > 30×30 cm) que refuerzan toda la pared anterolateral (visceral sac replacement), sin necesidad de crear colgajos cutáneos isquémicos.

 

Véase en tabla 1 en anexos.

Pronóstico y seguimiento:

La adopción de las técnicas de separación de componentes posterior (TAR) ha revolucionado el pronóstico de pacientes históricamente considerados inoperables. Los estudios multicéntricos a largo plazo evidencian una tasa de recurrencia inferior al 5-6% a los 5 años^12,16.

Sin embargo, el seguimiento debe monitorizar estrechamente las Ocurrencias del Sitio Quirúrgico (SSO) y las Infecciones del Sitio Quirúrgico (SSI). Aunque el TAR reduce drásticamente las infecciones superficiales frente a la técnica de Ramírez, la apertura de amplios espacios retro-musculares predispone a la formación de seromas (generalmente asintomáticos y autolimitados) o hematomas si la hemostasia no es meticulosa. Se recomienda el uso rutinario de drenajes de circuito cerrado, que se mantienen hasta que el débito sea menor a 30-50 cc en 24 horas.

Un pilar del seguimiento moderno es la evaluación de la calidad de vida mediante herramientas validadas, como la Carolinas Comfort Scale (CCS). Los pacientes reconstruidos con TAR muestran mejoras estadísticamente significativas en la movilidad, la reducción del dolor crónico y la sensación de integridad estructural abdominal a los 6 y 12 meses postoperatorios¹⁷.

DISCUSIÓN

El debate científico actual en la hernioplastia compleja se centra en la evolución hacia plataformas mínimamente invasivas. Aunque el abordaje abierto sigue siendo la norma para abdómenes hostiles con pérdida de dominio masiva y múltiples cicatrices, la aplicación de la robótica y la laparoscopia avanzada (técnica eTEP – enhanced-view totally extraperitoneal) está logrando replicar los principios de Rives-Stoppa y TAR a través de pequeñas incisiones ^19,20 El rTAR (TAR robótico) ha demostrado reducir drásticamente la estancia hospitalaria y el dolor postoperatorio, si bien sus costos y tiempos operatorios iniciales son mayores²⁰.

Otro punto de discusión candente es la elección de la prótesis en campos contaminados (fístulas o mallas infectadas). Mientras que tradicionalmente se abogaba por mallas biológicas (de alto costo y propensas a la laxitud a largo plazo), la literatura reciente defiende el uso de mallas sintéticas macroporosas de polipropileno monofilamento de bajo peso, o mallas biosintéticas absorbibles, colocadas siempre en un lecho bien vascularizado (espacio retromuscular), lo que permite un salvamento protésico incluso ante infecciones superficiales.

 

CONCLUSIONES

La hernia incisional compleja es una patología grave y debilitante que requiere un enfoque meticuloso, personalizado y basado en principios anatómicos y biomecánicos precisos. El abordaje aislado de «tapar el agujero» ha quedado obsoleto, dando paso al concepto de reconstrucción funcional de la pared abdominal.

La técnica de Rives-Stoppa continúa siendo una intervención robusta, segura y duradera para hernias ventrales de dimensiones moderadas. No obstante, frente al desafío de los defectos masivos con pérdida de dominio, la técnica de separación de componentes posterior, específicamente el Transversus Abdominis Release (TAR), representa hoy en día la cima evolutiva de la cirugía de pared. Al proporcionar una máxima movilización medial de la fascia, asegurar un gigantesco espacio retromuscular/preperitoneal para mallas y prescindir de los isquémicos colgajos subcutáneos de la técnica anterior clásica, el TAR ofrece a los pacientes la oportunidad de recuperar la funcionalidad fisiológica de su core abdominal con índices de recurrencia y morbilidad mínimos. Este abordaje quirúrgico, sinergizado con tácticas de prehabilitación como la toxina botulínica y el neumoperitoneo, define el estándar de excelencia actual en las unidades especializadas en pared abdominal.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Slater NJ, Montgomery A, Berrevoet F, et al. Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia. Hernia. 2014;18(1):7-17.
2. Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med. 2000;343(6):392-398.
3. Bauer JJ, Harris MT, Gorfine SR, Kreel I. Rives-Stoppa procedure for repair of large incisional hernias: experience with 57 patients. Hernia. 2002;6(3):120-123.
4. Messaoudi N, et al. Long-term outcome of 254 complex incisional hernia repairs using the modified Rives-Stoppa technique. World J Surg. 2007;31(12):2398-2404.
5. Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. «Components separation» method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg. 1990;86(3):519-526.
6. Novitsky YW, Elliott HL, Orenstein SB, Rosen MJ. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction. Am J Surg. 2012;204(5):709-716.
7. Sabbagh C, Dumont F, Robert B, Badaoui R, Verhaeghe P, Regimbeau JM. Peritoneal volume is predictive of tension-free fascia closure of large incisional hernias with loss of domain. Hernia. 2011;15(5):559-565.
8. Ibarra-Hurtado TR, Nuño-Guzmán CM, Miranda-Díaz AG, Troyo-Sanromán R, Navarro-Navarro R, Arias-Amaral J. Effect of botulinum toxin type A in lateral abdominal wall muscles thickness and length of patients with midline incisional hernia secondary to open abdomen management. Hernia. 2014;18(5):647-652.
9. Bueno-Lledó J, Torregrosa A, Jiménez R, Pastor PG. Preoperative progressive pneumoperitoneum and botulinum toxin type A in patients with large incisional hernia. Hernia. 2017;21(2):233-243.
10. Oprea V, Matei O, Gheorghescu D, et al. Favorable Outcomes After Retro-Rectus (Rives-Stoppa) Mesh Repair as Treatment for Noncomplex Ventral Abdominal Wall Hernia, a Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2022;278(1):e27-e36.
11. Carbonell AM, Cobb WS, Chen SM. Posterior components separation during retromuscular hernia repair. Hernia. 2008;12(4):359-362.
12. Deerenberg EB, Henriksen NA, Antoniou GA, et al. Updated guideline for closure of abdominal wall incisions from the European and American Hernia Societies. Br J Surg. 2022;109(12):1239-1250.
13. Holihan JL, Nguyen DH, Nguyen MT, Mo J, Kao LS, Liang CR. Mesh Location in Open Ventral Hernia Repair: A Systematic Review and Network Meta-analysis. J Am Coll Surg. 2016;222(3):352-366.
14. Gandhi A, et al. Decalogue of transversus abdominis release repair. Pol Przegl Chir. 2021;93(4):1-8.
15. Jones CM, Winder JS, Potochny JD, Pauli EM. Posterior Component Separation with Transversus Abdominis Release: Technique, Utility, and Outcomes in Complex Abdominal Wall Reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2016;137(2):636-646.
16. Hodgkinson JD, et al. A systematic review and meta-analysis of component separation techniques for incisional hernia repair. Hernia. 2022;26(4):949-960.
17. Petro CC, O’Rourke CP, Posielski NM, et al. Designing a quality of life questionnaire for patients with complex abdominal wall hernias. Hernia. 2016;20(5):699-705.
18. Cornette B, De Bacquer D, Berrevoet F. Component separation technique for giant incisional hernia: A systematic review. Am J Surg. 2018;215(4):719-726.
19. Belyansky I, Daes J, Radu VG, et al. A novel approach using the enhanced-view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular hernia repair. Surg Endosc. 2018;32(3):1525-1532.
20. Maloney SR, et al. Early outcomes of robotic versus open transversus abdominis release for complex ventral hernias. Surg Endosc. 2021;35(8):4651–4659.

 

ANEXOS

Tabla 1. Comparativa de Estrategias Reconstructivas de la Pared Abdominal:

TÉCNICA	PLANO DE LA MALLA	VENTAJAS PRINCIPALES	DESVENTAJAS / RIESGOS	TASA APROX. DE RECURRENCIA
Rives-Stoppa	Retromuscular	Integración óptima, protección visceral, estándar de oro	Limitado avance fascial para hernias masivas (>10 cm)	3 – 5%
Separación Anterior (Ramírez)	Onlay o Sublay	Avance medial significativo (10 cm por lado)	Gran morbilidad de herida, colgajos cutáneos isquémicos	10 – 15%
Separación Posterior (TAR)	Retromuscular extendido y Preperitoneal	Preserva irrigación cutánea, malla masiva, avance fascial > 12 cm	Curva de aprendizaje empinada, riesgo de desgarro peritoneal	4 – 6%