Manejo de la hipertensión intracraneal en pacientes con traumatismo craneoencefálico severo.

7 abril 2022

AUTORES

  1. Elena Badía Romano. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  2. Carlos Martín Gracia. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  3. Diana Merino Leiva. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  4. Carmen Prieto Sancho. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Militar. Zaragoza. España.
  5. Alejandro Hernández Fernández. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  6. María del Pilar Suarez Gorris. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la primera causa de muerte en menores de 45 años, la mayoría producidos por accidentes de tráfico, seguidos de accidentes laborales, caídas…

Supone un problema de salud pública importante.

Cuando el TCE ocasiona lesiones secundarias, se produce un aumento de la hipertensión intracraneal (HIC).

Conocer una serie de medidas terapéuticas como monitorizar la presión intracraneal (PIC), controlarla para evitar su incremento e incluso reducirla, nos permitirá guiar y dirigir el tratamiento del paciente con TCE.

OBJETIVO: identificar las diferentes medidas que existen para controlar la hipertensión intracraneal provocada por un traumatismo craneoencefálico.

MÉTODO: la metodología utilizada ha sido una revisión bibliográfica, buscando la información en varias bases de datos como Elsevier, Scielo, Pubmed y en páginas oficiales, recopilando así las actuaciones que con más frecuencia se utilizan para mejorar la hipertensión intracraneal en traumatismos craneoencefálicos.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, presión intracraneal, hipertensión intracraneal, tratamiento, catéter intraventricular.

 

ABSTRACT

Traumatic brain injury (TBI) is the leading cause of death in people under 45 years of age, most of them caused by traffic accidents, followed by work accidents, falls…

It represents an important public health problem.

When TBI causes secondary injuries, there is an increase in intracranial hypertension (ICH).

Knowing a series of therapeutic measures such as monitoring intracranial pressure (ICP), controlling it to avoid its increase and even reducing it, will allow us to guide and direct the treatment of patients with TBI.

 

KEY WORDS

Traumatic brain injury, intracranial pressure, intracranial hypertension, treatment, intraventricular catheter.

 

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una causa de morbimortalidad en todo el mundo muy importante.

Genera un problema de salud pública ya que representa una de las patologías más serias en nuestra sociedad, con consecuencias temporales o permanentes, provocando en ocasiones discapacidades o la muerte.

En la actualidad es la primera causa de muerte en menores de 45 años, la mayoría en hombres y producida por accidentes de tráfico, seguidos de caídas a diferente altura, accidentes laborales o domésticos 1,2,7,11.

El TCE puede causar un golpe, choque o sacudida que afecte al cráneo, produciendo lesiones físicas sobre el tejido cerebral alterando la función cerebral temporal o permanentemente 11.

El daño que sufre el cerebro tras un TCE, se puede clasificar en lesiones primarias (contusiones, fricciones) que están directamente relacionadas con el impacto sobre el cráneo o el movimiento rápido de aceleración/ deceleración y en lesiones secundarias (edema, hemorragia, aumento de la presión intracraneal), que se producen pasados los días, si no se vigila la situación sistémica y la hipertensión intracraneal (HIC) del paciente 2,3,11.

Se considera un traumatismo craneoencefálico severo (TCES) cuando la escala de coma de Glasgow tiene valores por debajo o iguales a 8 4,5,12. Se trata de una escala que valora el estado de conciencia midiendo la respuesta verbal, respuesta motora y respuesta ocular 7,8.

Los TCES son una de las causas más frecuentes de la hipertensión intracraneal 3. Por ello, nos centraremos en las medidas terapéuticas para vigilar y controlarla.

La HIC es una de las complicaciones secundarias que más determina de forma negativa el pronóstico del paciente, no hay evidencia científica tipo I de la mejoría de los pacientes con TCES, sin embargo, parece necesario tratarla, ya que permite dirigir y guiar el tratamiento del paciente 1,2,4.

La presión intracraneal (PIC) es el aumento de la presión dentro de la bóveda craneal.

El contenido intracraneal está compuesto de tres elementos, el parénquima cerebral que ocupa el 80% del volumen, la sangre que ocupa el 10% y el líquido cefalorraquídeo (LCR) que ocupa el 10% restante.

Si aumenta el volumen de uno de los tres elementos también aumenta la presión que ejerce este contra los otros dos; al ser el cráneo un compartimento cerrado e inextensible, cuando se produce aumento del volumen de los elementos y estos ejercen presión sobre la duramadre, provoca el aumento de la PIC.

Los valores normales de la PIC, están entre 10 y 15 mmHg en adultos, de 3 a 7 mmHg en niños y de 1,5 a 6 mmHg en recién nacidos.

La HIC es la elevación mantenida de la PIC por encima de 20 mmHg durante al menos 10 minutos.

La presión de perfusión cerebral (PPC) es la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la PIC.

Si aumenta la PIC, se produce una disminución de la PPC y por tanto una alteración en el flujo sanguíneo cerebral 3,6,7,12.

La PPC debe de estar entre 60-70 mmHg 1,6,12.

La PIC debe monitorizarse en todos los pacientes que presenten un TCES con lesiones craneales 2.

Existen varios sistemas de monitorización, todos ellos son cruentos, se usan sensores de fibra óptica que se colocan en el hemisferio lesionado 3,9.

El dispositivo más fiable y que por tanto es considerado gold-standard es el drenaje intraventricular, ya que permite tratar la HIC y además sirve para drenar LCR y administrar fármacos, pero tiene un gran inconveniente, el riesgo alto de infecciones, otros pueden ser hemorragias u obstrucción del mismo. Su colocación deberá de ser llevada a cabo de manera aséptica 7,12.

El dispositivo intraparenquimatoso puede dar más datos como la temperatura cerebral, pero no es capaz de drenar LCR.

Otros dispositivos que no está recomendado su uso prolongado son el epidural, subaracnoideo y subdural, son menos invasivos, pero con el tiempo pierden su fiabilidad 1,2,3,7,9,10.

La función del equipo de enfermería para controlar la HIC es la vigilancia continua del estado neurológico y hemodinámico del paciente para identificar aquello que pudiese indicar un deterioro de la perfusión cerebral, para ello existen unas medidas del primer nivel y otras del segundo nivel 8.

 

PRIMER NIVEL:

Las del primer nivel incluyen unas medidas generales como:

  • Mantener la cabecera de la cama unos 30 grados, con el cuello en posición intermedia alineando la cabeza con el resto del cuerpo.
  • Valoración del nivel de conciencia con la escala de Glasgow.
  • Prevenir la tos, el dolor y el estreñimiento ya que producen un esfuerzo, con el consiguiente aumento de la PIC.
  • Disminuir el número de veces de aspiración de secreciones.
  • Control de las constantes: frecuencia cardiaca (FC), tensión arterial (TA), temperatura (Tª), glucemia (tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pueden producir lesión cerebral.
  • Control de los niveles de la PIC, a través de la monitorización.
  • Buen funcionamiento de la vía aérea, ya que la hipoxia y la hipercapnia aumentan la PIC. Se administrará oxigenoterapia o ventilación mecánica para lograr saturaciones de oxígeno superiores a 90%.
  • Colocación de un drenaje ventricular para drenar LCR, disminuyendo el edema cerebral.
  • Relajantes musculares: utilizados para intubar y facilitar la ventilación mecánica.
  • Hiperventilación moderada: mantener la PCO2 entre 30 y 35 mmHg.
  • Administrar soluciones hiperosmolares como el Manitol al 20%, suero hipertónico, ya que tienen gran efecto en la disminución de la PIC y mejoran el gasto cardiaco y fármacos para las crisis convulsivas como la Fenitoína.

 

SEGUNDO NIVEL:

Cuando las medidas del primer nivel no consiguen controlar la HIC, se pasan a las del siguiente nivel.

  • Hiperventilación controlada o forzada, hasta una disminución de la PCO2 entre 20 y 25 mmHg, se realiza en pacientes con una HIC que no presentan isquemia cerebral. Importante monitorizar la saturación yugular de oxígeno.
  • Uso de barbitúricos como el Tiopental en pacientes hemodinámicamente estables, con una HIC refractaria al tratamiento médico quirúrgico de la disminución de la PIC.
  • Craniectomía descompresiva: se recomienda hacerla en fase precoz en pacientes cuyo cuadro de HIC se ve que puede beneficiarse de esta terapia 1,2,3,6,7,8,12.

 

CONCLUSIONES

El traumatismo craneoencefálico es un importante problema de salud pública, por el impacto económico que genera y su gran morbimortalidad.

Es una de las causas más frecuentes de la hipertensión intracraneal, no hay evidencia científica de tipo I de que estos pacientes vayan a mejorar así, pero es importante tratarla ya que sí que va a permitir guiar y dirigir el tratamiento del paciente.

 

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