AUTORES
- María Durán-Serrano. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Irene Morales-Hernández. Centro de Salud Almozara, Zaragoza.
- Alba Barberán-Bernardos. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza.
- Rosalía Díaz-Royo. Centro de Salud Rebolería, Zaragoza.
- Laura Galino-Serrano. Centro de Salud Rebolería, Zaragoza.
- Marta García-Castelblanque. Centro de Salud Almozara, Zaragoza.
RESUMEN
La lesión del ligamento escafolunar produce la descoordinación de la cinemática del carpo generando una progresiva pérdida de la congruencia articular entre el semilunar y el escafoides. Esta lesión es la lesión ligamentosa más frecuente del carpo. El paciente refiere clínicamente dolor a nivel del intervalo escafolunar y en la exploración física es característica una maniobra de Watson positiva. El tratamiento de estas lesiones suele ser quirúrgico y la técnica empleada varía según las características de la lesión y las preferencias del cirujano.
PALABRAS CLAVE
Inestabilidad escafolunar, Técnica RASL artroscópica, reparación del ligamento escafolunar, Watson, Geissler.
ABSTRACT
The injury of the scapholunate ligament produces the lack of coordination of the kinematics of the carpus generating a progressive loss of joint congruence between the lunate and the scaphoid. This is the most common ligamentous injury of the carpus. The patient clinically reports pain at the level of the scapholunate interval and a positive Watson maneuver on physical examination. The treatment of these injuries is usually surgical and the indicated technique varies according to the characteristics of the lesion and the preferences of the surgeon.
KEY WORDS
Scapholunate instability, Reduction-association scapholunate (RASL) technique, scapholunate ligament repair, Watson, Geissler.
INTRODUCCIÓN
Los ligamentos que estabilizan la articulación de la muñeca son intrínsecos o extrínsecos. Los ligamentos intrínsecos son aquellos que unen los propios huesos del carpo entre sí, mientras que los ligamentos extrínsecos unen los huesos del carpo con los huesos de alrededor de la muñeca (radio, cúbito y metacarpianos)1,2.
Los ligamentos intrínsecos son ligamentos intraarticulares. Los ligamentos más destacados son el ligamento escafolunar y el ligamento lunopiramidal ya que mantienen la congruencia entre los huesos de la primera hilera del carpo. La lesión del ligamento escafolunar es la causa más frecuente de inestabilidad del carpo1.
En la proyección lateral de la radiografía de muñeca encontramos alineados el tercer metacarpiano, el hueso grande y el semilunar. Respecto a este eje, el escafoides está ligeramente flexionado y el piramidal ligeramente extendido. Al realizar la flexoextensión de muñeca, el escafoides tiende a flexionarse mientras que el piramidal tiende a extenderse. El semilunar está entre ambos huesos y si los ligamentos escafolunar y lunopiramidal están íntegros, el semilunar se mantiene en su sitio, con 15˚ de flexión y 10˚ de extensión1,2.
Si existe lesión del ligamento escafolunar, el semilunar pierde la conexión con el escafoides, pero la mantiene con el piramidal. Por lo tanto, el semilunar realizará el movimiento que el piramidal realice, es decir, tenderá a la extensión y se generará una inestabilidad en DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability). La inestabilidad en DISI es la más frecuente de todas las inestabilidades del carpo y también es la más frecuentemente asociada a traumatismos1,2.
La inestabilidad escafosemilunar fue clasificada en cuatro estadios por Watson3:
- Estadio I: dolor en región escafosemilunar dorsal, prueba de Watson positiva y radiografías normales.
- Estadio II: como el estadio I, pero muestra adicionalmente alteraciones en radiografías dinámicas.
- Estadio III: como el estadio II, pero se añaden alteraciones en las radiografías estáticas.
- Estadio IV: en las radiografías se evidencian cambios artrósicos.
DIAGNÓSTICO:
Clínicamente, en la inestabilidad escafosemilunar nos encontramos con dolor a nivel dorsal del espacio escafosemilunar4.
En la exploración física es característica la prueba de Watson positiva. Para realizar la prueba de Watson se debe rodear la mano del paciente desde el lado cubital y apretar con el pulgar el polo distal del escafoides. Con la muñeca en abducción cubital máxima se realiza una abducción radial. Esta prueba evalúa la posibilidad de subluxación del polo proximal del escafoides y cuantifica el dolor que provoca la prueba. En caso de inestabilidad escafolunar se puede subluxar el polo proximal del escafoides por encima del borde dorsal de la fosa escafoidea y frecuentemente se acompaña de un chasquido. Este fenómeno también puede palparse con el dedo índice apoyado en la zona del polo proximal del escafoides. En casos de laxitud ligamentaria podemos encontrarnos con un falso positivo de este test5.
En la proyección lateral de la radiografía de muñeca encontraremos un ángulo escafolunar mayor de 60˚ y un ángulo semilunar-grande mayor de 15˚ de extensión. En la proyección anteroposterior es característico detectar un espacio entre el semilunar y escafoides superior a 2-3 milímetros (signo de Terry-Thomas), debido a la rotura del ligamento escafolunar que es el encargado de mantener estos huesos próximos. En estadios tempranos, puede ser necesaria la realización de proyecciones dinámicas, es decir, una proyección anteroposterior de muñeca con el puño cerrado para detectar el aumento del espacio entre el semilunar y el escafoides. También es característica la presencia del signo del anillo de escafoides debido a la flexión excesiva del escafoides y la superposición de parte del semilunar sobre el hueso grande por la mayor extensión del semilunar4,6,7.
Para mejorar el diagnóstico radiológico de las lesiones ligamentosas se han utilizado multitud de técnicas de imagen, como la resonancia magnética o la ecografía. Todas ellas tienen el mismo problema, y es que, a pesar de tener una alta especificidad, tienen una baja sensibilidad, siendo frecuente el infradiagnóstico de esta patología. Por este motivo, la artroscopia de muñeca continúa siendo la técnica de referencia para el diagnóstico de las lesiones de inestabilidad escafolunar7.
Existen varias clasificaciones artroscópicas para estadificar la inestabilidad escafolunar. Probablemente, la clasificación más popular es la clasificación de Geissler que divide estas lesiones en cuatro grados8:
- Grado I: atenuación o hemorragia del ligamento interóseo que se ve desde el espacio radiocarpiano. No existe incongruencia entre los huesos en la articulación mediocarpiana.
- Grado II: atenuación o hemorragia del ligamento interóseo en el espacio radiocarpiano. Incongruencia entre los huesos en la articulación mediocarpiana. Puede existir un pequeño espacio.
- Grado III: separación e incongruencia entre los huesos del carpo, tanto en el espacio radiocarpiano como en el mediocarpiano, El palpador atraviesa el espacio entre los dos huesos.
- Grado IV: la separación entre los huesos es muy grande, pudiendo pasar un artroscopio de 2.7 milímetros.
TRATAMIENTO:
En pacientes que presenten clínica y que se realice el diagnóstico de lesión del ligamento escafolunar está indicado el tratamiento quirúrgico, siempre y cuando no exista patología médica que contraindique el acto quirúrgico y que no haya otras lesiones asociadas que impliquen una reparación adicional de dicha estructura. En la actualidad el tratamiento más recomendado de estas lesiones es el realizado por artroscopia y la técnica llevada a cabo dependerá de las preferencias del cirujano y del grado de lesión. A continuación se realiza un breve resumen de algunas de las técnicas más utilizadas4,7.
En lesiones parciales del ligamento escafolunar está indicado el desbridamiento y la termocoagulación artroscópica del ligamento7.
En lesiones agudas puede estar indicada la reducción artroscópica del intervalo escafolunar y la fijación percutánea con agujas7.
La reducción y asociación escafolunar artroscópica (RASL) consiste en realizar un desbridamiento de la articulación escafolunar, reducir el espacio entre el escafoides y semilunar y realizar la artrodesis del escafoides con el semilunar mediante un tornillo canulado9.
En lesiones completas, algunos autores han propuesto realizar una reparación capsuloligamentosa artroscópica que consiste en suturar la cápsula dorsal o volar y los remanentes del ligamento escafolunar10,11.
En lesiones completas y de larga evolución, suele ser necesaria la realización de la reconstrucción del ligamento escafolunar mediante la ligamentoplastia de las porciones dorsal y volar del ligamento. La plastia habitualmente utilizada es el hemitendón del flexor radial del carpo. Para ello, se han descrito numerosas técnicas mediante cirugía abierta, pero en la actualidad se están empezando a describir técnicas de reconstrucción realizadas mediante cirugía artroscópica7.
CONCLUSIONES
La lesión ligamentosa más frecuente del carpo es la lesión del ligamento escafolunar. La rotura del ligamento escafolunar produce la desestabilización de la dinámica de la hilera proximal del carpo y la progresiva alteración de la posición del semilunar respecto al escafoides. Esta lesión origina dolor a nivel del intervalo escafolunar y en la exploración física se detecta una maniobra de Watson positiva. El tratamiento de estas lesiones suele ser quirúrgico y la técnica empleada varía según las características de la lesión y las preferencias del cirujano.
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