Manejo de la insuficiencia cardíaca. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Esther Miguel Delgado. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2. Andrea Vela Sanchez. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.
3. Maria del Mar Crespo Burillo. Enfermera de Atención Continuada. Sector Alcañiz. Teruel. España.
4. Alejandra Roncales Garcia. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
5. Ana Maria Conget Dehesa. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
6. Emma Rubio Valdevieso. Enfermera Hospital General de la Defensa. Zaragoza. España.

RESUMEN

La insuficiencia cardíaca es la incapacidad del corazón para bombear la sangre necesaria para abastecer a los tejidos periféricos de los nutrientes y oxígeno necesario. Esta patología es cada vez más común tanto en su forma crónica como en las agudizaciones.

En este artículo monográfico se realiza una búsqueda bibliográfica para encontrar la mejor evidencia en cuanto al diagnóstico y tratamiento de esta patología. Así como los diagnósticos de enfermería más habituales y la importancia de la educación para la salud en este tipo de pacientes, en la que los profesionales de enfermería adquieren un rol principal.

PALABRAS CLAVE

Insuficiencia cardíaca, Insuficiencia cardíaca aguda, Enfermería, Tratamiento, Síntomas, Diagnóstico clínico.

ABSTRACT

Heart failure is the inability of the heart to pump the blood necessary to supply the peripheral tissues with the necessary nutrients and oxygen. This pathology is increasingly common both in its chronic form and in exacerbations.

In this monographic article, a bibliographic search is carried out to find the best evidence regarding the diagnosis and treatment of this pathology. As well as the most common nursing diagnoses and the importance of health education in this type of patients, in which nursing professionals play a leading role.

KEY WORDS

Heart faliure, acute heart faliure, nursing, treatment, symptons, clinical diagnosis.

DESARROLLO DEL TEMA

En este artículo monográfico se realiza una revisión de la bibliografía actual en cuanto al manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Para ello se ha buscado en las bases de datos PubMed, Cinhal y Cuiden, para encontrar las últimas recomendaciones.

Para ello se ha realizado una búsqueda avanzada con los términos descritos en las palabras clave combinándolos con los operadores booleanos “OR” y “AND”.

En cuanto a los criterios de inclusión se han seleccionado únicamente aquellos artículos de los últimos 5 años para asegurar que sea la evidencia más novedosa, así como aquellos en inglés y castellano.

Los objetivos para la realización de este artículo monográfico son:

• Objetivo general: Conocer el manejo de la insuficiencia cardíaca.
• Objetivos específicos:
• Describir la clínica que presentan los pacientes con insuficiencia cardíaca y las pruebas diagnósticas más habituales.
• Conocer el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica
• Exponer los diagnósticos de enfermería e intervenciones más habituales en estos pacientes

El funcionamiento normal del corazón depende de que los ventrículos se contraigan de manera normal, de que la estructura de la pared ventricular sea la adecuada, así como de las válvulas cardíacas que deben ser competentes. El volumen sistólico (VS) es la cantidad de sangre que es eyectada por el ventrículo en cada contracción, va a depender de la precarga, la postcarga y la contractilidad¹. Cuando el volumen sistólico disminuye, se produce una incapacidad de abastecer a los tejidos periféricos del oxígeno y nutrientes necesarios. Esta alteración se conoce como insuficiencia cardíaca².

En los pacientes con insuficiencia cardíaca vamos a observar una disminución del volumen sistólico que puede deberse a una alteración de la contractilidad ventricular, del llenado ventricular o de ambas¹. Habitualmente, estas alteraciones se pueden deber a multitud de patologías como son el infarto agudo de miocardio, la cardiopatía isquémica o la miocardiopatía dilatada³. Cuando se produce una descompensación o agudización de la insuficiencia cardíaca, se produce un fallo en los mecanismos de compensatorios, dando lugar a un aumento de presiones en el ventrículo izquierdo y, aunque más reducidas, también en el ventrículo derecho, es este aumento de presiones el que nos da la clínica característica de la insuficiencia cardiaca aguda⁴.

La clasificación más utilizada de la insuficiencia cardíaca es⁵:

• Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida o insuficiencia cardíaca sistólica
• Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada o insuficiencia cardíaca diastólica

La insuficiencia cardíaca aguda es una patología común y muy habitual en los servicios de urgencias. En los pacientes que la padecen, son habituales las hospitalizaciones, la presencia de morbilidad, así como de mortalidad hospitalaria.

Pese a lo habitual que es, su tratamiento es muy amplio, tanto en las fases agudas como en las crónicas. En este artículo monográfico se realiza una recopilación de la evidencia científica para conocer cuál es la mejor evidencia en tratamiento, los síntomas más habituales de las reagudizaciones, así como los diagnósticos de enfermería que suelen presentar y las intervenciones más eficaces.

SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA:

Cuando los pacientes acuden a urgencias es habitual que describen la presencia de disnea durante el ejercicio o el reposo, ortopnea, fatiga o incluso intolerancia a la realización de ejercicio³.

Estos síntomas suelen ir acompañados de signos como^3,4:

• Edema periférico.
• Distensión de la vena yugular
• Empeoramiento de soplos cardíacos, debido al retorno de la sangre de los ventrículos a las aurículas a través de las válvulas mitral y tricúspide.
• Crepitantes pulmonares, cuando nos encontramos ante un edema pulmonar o un derrame pleural.
• Ascitis.

La congestión venosa va a dar lugar a disfunción de órganos diana, por lo que podríamos observar edema pulmonar, daño hepatocelular, edema gastrointestinal o, incluso, síndrome cardiorrenal. Este daño también puede ser debido al bajo gasto cardíaco. El sistema cardiovascular va a intentar compensar el bajo gasto aumentando la frecuencia cardiaca y la inotropía, lo que puede desencadenar arritmias⁴.

A parte de la clínica, es necesario complementar el diagnóstico con pruebas analíticas, como por ejemplo la medición de péptidos natriuréticos. Este marcador suele ser especialmente sensible a la detección de alteraciones cardíacas subyacentes a la disnea aguda. Cuando nos encontramos con casos de insuficiencia cardiaca crónica, los péptidos natriuréticos también sirven de marcador en los casos de una agudización, ya que veremos que están más elevados de lo normal³. Es habitual también que se realicen otras pruebas diagnósticas como radiografía de tórax, ecocardiografía, gammagrafía cardíaca, resonancia magnética, electrocardiograma⁵.

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA:

Los pacientes que acuden a los servicios de urgencias suelen presentar una insuficiencia cardiaca crónica, que por algún motivo se ha descompensado. Estos individuos acuden a los servicios de urgencias en una situación de inestabilidad hemodinámica y, por lo tanto, es necesario que el tratamiento sea iniciado lo antes posible⁶. La terapia farmacológica que se emplea habitualmente es la siguiente:

• Diuréticos intravenosos para favorecer la eliminación de líquido y por tanto disminuir la congestión venosa. Para reducir la congestión del sistema vascular, también se emplean vasodilatadores. Es habitual completar la terapia con agentes inotrópicos con el objetivo de mejorar la función cardíaca⁷.
• Inotrópicos. El uso de inotrópicos en estos pacientes está orientado a mejorar la situación hemodinámica y la funcionalidad de los órganos diana afectados. Sin embargo, es un tratamiento que no puede ser utilizado a largo plazo ya que, según la bibliografía, puede ser perjudicial⁷.
• Vasopresores. Este tipo de fármacos debe ser reservado para aquellos pacientes que presenten una evidente hipoperfusión de los órganos diana y únicamente cuándo se considere reversible la disminución de la presión arterial o esté a la espera de otras terapias definitivas⁷.

Se pueden emplear también dispositivos a corto plazo como los soportes mecánicos circulatorios, la membrana de oxigenación extracorpórea o un balón de aire intraaórtico. Estas intervenciones se llevan a cabo en contextos de shock cardiogénico durante poco tiempo permitiendo así la recuperación cardíaca y del resto de órganos diana. Estos dispositivos también se pueden emplear en lo que se decide si se deben llevar a cabo terapias a largo plazo⁷.

Por otro lado, para el tratamiento a largo plazo es habitual el uso de⁵:

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
• Beta – Bloqueantes.
• Antagonistas de la aldosterona.
• Bloqueantes del receptor de angiotensina II.
• Inhibidores del receptor de angiotensina/neprilisina.
• Inhibidores del cotransportador-2 de sodio-glucosa.
• Inhibidores del nódulo sinusal.

También, el uso intermitente de levosimendan (inodilatador), ha demostrado ser una medida eficaz en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca al reducir las hospitalizaciones y mejorar la supervivencia⁷.

Las terapias definitivas se emplean cuando el resto de las opciones han fracasado o la funcionalidad del corazón está comprometida. Entre ellas, podemos encontrar cirugía cardíaca convencional, trasplante de corazón o el uso de soportes circulatorios mecánicos duraderos⁷.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA E INTERVENCIONES

El servicio Aragonés de Salud, llevó a cabo en el año 2018, un plan de cuidados estandarizado para los pacientes con insuficiencia cardíaca. En este plan de cuidados se destacan algunos diagnósticos de enfermería como los más habituales en los pacientes con insuficiencia cardíaca⁸:

• [00126] Conocimientos deficientes. Este diagnóstico está relacionado directamente con las intervenciones de educación para la salud. Los pacientes que padecen IC necesitan educación sanitaria no solo en el momento del diagnóstico, sino que también en las diferentes fases de la enfermedad⁸.
• [00148] Temor. En los pacientes con enfermedades crónicas es habitual que los pacientes se sientan amenazados desde el diagnóstico. Es un diagnóstico que debe ser tratado de forma individualizada, ya que la causa del temor es diferente para cada persona. Es importante enseñarles a manejar el temor para que logren disminuir. Para ello se pueden emplear técnicas de relajación, distracción⁸.
• [00069] Afrontamiento ineficaz. Es habitual que en pacientes que normalmente presentan patrones de afrontamiento eficaz, ante un nuevo diagnóstico, como puede ser la insuficiencia cardíaca, desarrollen conductas de afrontamiento ineficaz. Es importante, por parte de los profesionales de enfermería identificar a este tipo de pacientes para que puedan afrontar su nueva situación de una manera adecuada⁸.
• [00099] Mantenimiento ineficaz de la salud. Este diagnóstico, se emplea con el objetivo de disminuir el consumo de sustancias nocivas por parte de los pacientes que sufren esta patología⁸.
• [00074] Afrontamiento familiar comprometido. Esta etiqueta deberá ser seleccionada cuando la persona de referencia o apoyo al paciente no sea capaz de proporcionar el soporte necesario a los pacientes. Esta situación se puede deber a un déficit en la información del cuidador, a conflictos internos que se lo dificulten o incluso a la falta de colaboración por parte del paciente⁸.
• [00078] Gestión ineficaz de la salud. Este diagnóstico, se emplea cuando los pacientes no son capaces de presentar una adecuada adherencia terapéutica después de que haya pasado un tiempo desde el diagnóstico. El objetivo es que los pacientes puedan seguir el tratamiento farmacológico y no farmacológico para mejorar así su calidad de vida⁸.
• [00065] Patrón sexual ineficaz. Esta etiqueta diagnóstica hacer referencia a aquellos pacientes que tras el diagnóstico han dejado de presentar una sexualidad satisfactoria o incluso tras algún cambio en la situación de la enfermedad⁸.
• [00052] Deterioro de la interacción social. En este caso nos encontramos ante personas que tienen una interacción social que no es adecuada, porque son deficientes o incluso excesivas. Esta etiqueta diagnóstica deberá ser utilizada cuando la causa esté relacionada con la enfermedad⁸.

Según la bibliografía, la realización de intervenciones educativas es crucial para mejorar el estado de salud de los pacientes con esta patología, prevenir las hospitalizaciones por agudización de la enfermedad, así como reducir los tiempos de estancia hospitalaria y, con ellos los costes. Varios estudios concluyen que llevar a cabo estas intervenciones durante periodos prolongados de tiempo, de 6 a 12 meses, pueden reducir hasta en un 50%, las reagudizaciones^9,10.

Estas intervenciones educativas tienen como objetivo aumentar los conocimientos de los pacientes sobre la enfermedad, así como mejorar sus hábitos de autocuidado. Esta mejora en los conocimientos y en el autocuidado, producen un aumento del control de la enfermedad y una disminución de las complicaciones asociadas⁹.

En la educación para la salud, los profesionales de enfermería son el eje fundamental. Sin embargo, es necesario que esta sea llevada a cabo por equipos multidisciplinares para asegurar una atención integral de los pacientes⁹.

La evidencia también recoge la realización de actividad física como un factor protector en los pacientes con IC, ya que mejora su capacidad funcional y su calidad de vida, disminuyendo así la mortalidad⁸.

CONCLUSIÓN

La insuficiencia cardíaca es una patología muy prevalente en la población. Las causas son muy variadas y múltiples las vías de tratamiento. La educación para la salud por parte de los profesionales de la salud ha demostrado ser una intervención eficaz para la prevención de las agudizaciones, la reducción del número de hospitalizaciones, así como la mortalidad.

Es, por tanto, necesario, contar con equipos de enfermería formados para la realización de educación para la salud desde la atención primaria y en los hospitales.

BIBLIOGRAFÍA

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