Manejo de la vía aérea difícil en el adulto: revisión sistemática.

AUTORES

1. Mario Pablo Hernández. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Cay Melero. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pedro Luis Vergara Pérez. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Ernest LLuch. Calatayud, Zaragoza, España.
4. Elena Regla Gómez González. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Carlos Muñoz Burgués. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Esther Polo Bardina. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La vía aérea difícil continúa siendo una causa relevante de morbimortalidad anestésica, especialmente cuando la dificultad no se anticipa o cuando se repiten intentos de intubación sin una estrategia de rescate. El objetivo de esta revisión fue sintetizar la evidencia reciente sobre predicción, algoritmos, videolaringoscopia, dispositivos supraglóticos, intubación despierta y medidas de seguridad aplicables al adulto en Anestesiología y Reanimación. Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y páginas institucionales de sociedades científicas entre 2011 y 2026, priorizando guías clínicas, revisiones sistemáticas, metaanálisis, auditorías nacionales y ensayos relevantes. La evidencia muestra que ningún test aislado predice de forma fiable la vía aérea difícil; la evaluación debe combinar historia clínica, exploración física, factores fisiológicos y planificación contextual. Las guías actuales recomiendan limitar los intentos, mantener la oxigenación, usar ayudas cognitivas, considerar intubación despierta cuando se prevé dificultad de intubación y ventilación, y preparar acceso cervical anterior de emergencia. La videolaringoscopia mejora la visión glótica y reduce fallos de intubación frente a la laringoscopia directa en adultos, aunque requiere entrenamiento y selección adecuada de pala, estilete y técnica. Los dispositivos supraglóticos de segunda generación tienen un papel central como rescate ventilatorio y como puente hacia una decisión segura. La seguridad depende menos de un dispositivo concreto que de una estrategia compartida, practicada y comunicada antes de la inducción.

PALABRAS CLAVE

Manejo de la vía aérea, intubación intratraqueal, anestesia, laringoscopia, seguridad del paciente.

ABSTRACT

Difficult airway management remains an important cause of anaesthesia-related morbidity and mortality, particularly when difficulty is unanticipated or repeated tracheal intubation attempts occur without a rescue strategy. This review aimed to synthesize recent evidence on prediction, algorithms, videolaryngoscopy, supraglottic airway devices, awake tracheal intubation and safety measures for adult patients in anaesthesia and critical care practice. A literature search was conducted in PubMed/MEDLINE, Cochrane Library and institutional websites of scientific societies from 2011 to 2026, prioritizing clinical guidelines, systematic reviews, meta-analyses, national audits and relevant trials. Current evidence shows that no single bedside test reliably predicts difficult airway management; assessment should combine previous airway history, physical examination, physiological risk and contextual planning. Contemporary guidelines recommend limiting attempts, maintaining oxygenation, using cognitive aids, considering awake tracheal intubation when difficult intubation and difficult ventilation are anticipated, and preparing emergency front-of-neck access. Videolaryngoscopy improves glottic view and reduces failed intubation compared with direct laryngoscopy in adults, but it requires training and appropriate selection of blade, stylet and technique. Second-generation supraglottic airway devices have a central role as rescue ventilation tools and as a bridge to safe decision-making. Airway safety depends less on a single device than on a shared, rehearsed and communicated strategy before induction.

KEY WORDS

Airway management, intubation, intratracheal, anesthesia, laryngoscopy, patient safety.

INTRODUCCIÓN

El manejo de la vía aérea es una competencia nuclear de la Anestesiología y Reanimación. Aunque la mayoría de las intubaciones traqueales en adultos se resuelven sin incidencias, los eventos graves de vía aérea tienen un impacto desproporcionado porque pueden evolucionar rápidamente hacia hipoxemia, aspiración, lesión cerebral, parada cardíaca o muerte. La auditoría NAP4 del Royal College of Anaesthetists y la Difficult Airway Society (DAS) identificó que los eventos mayores de vía aérea se relacionaban con deficiencias repetidas: evaluación incompleta, plan alternativo insuficiente, retraso en pedir ayuda, uso tardío de dispositivos supraglóticos, fracaso en reconocer la situación “no intubo, no oxígeno” y baja familiaridad con el acceso cervical anterior de emergencia¹.

La vía aérea difícil no es un fenómeno único. Puede expresarse como ventilación difícil con mascarilla facial, laringoscopia difícil, intubación difícil, dificultad para colocar o ventilar mediante un dispositivo supraglótico, extubación de riesgo o imposibilidad de oxigenar. Esta distinción importa porque cada problema exige decisiones diferentes. Un paciente con laringoscopia difícil pero ventilable permite tiempo para cambiar de técnica; un paciente con ventilación e intubación imposibles exige una transición inmediata a un algoritmo de emergencia. Las guías de la American Society of Anesthesiologists (ASA) actualizadas en 2022 ampliaron precisamente este enfoque al integrar evaluación preoperatoria, toma de decisiones sobre intubación despierta, limitación de intentos, oxigenación continua, confirmación de posición traqueal, extubación planificada y seguimiento posterior².

Durante la última década se ha producido una transformación técnica y cultural. La videolaringoscopia ha pasado de ser una herramienta de rescate a ocupar un lugar cada vez más temprano en el plan inicial, especialmente en pacientes con predictores de dificultad, obesidad, movilidad cervical limitada, necesidad de docencia supervisada o entornos donde el primer intento debe maximizarse. Al mismo tiempo, las guías DAS para la intubación difícil no anticipada en adultos enfatizan que el objetivo prioritario no es “intubar a toda costa”, sino mantener la oxigenación y tomar decisiones secuenciales: optimizar el primer intento, declarar fallo, insertar un dispositivo supraglótico, despertar al paciente cuando sea posible y realizar acceso cervical anterior de emergencia si no se consigue oxigenación³.

El reto clínico sigue siendo doble. Primero, la predicción preoperatoria es imperfecta: muchos pacientes con exploración aparentemente normal pueden presentar dificultad y muchos pacientes con predictores aislados pueden manejarse sin problemas. Segundo, incluso cuando se identifica el riesgo, la evolución durante la inducción depende de factores fisiológicos, humanos y organizativos: reserva de oxígeno, apnea tolerable, sangrado o secreciones, disponibilidad de material, experiencia del operador, comunicación del equipo y capacidad para detener intentos repetidos. Por ello, una revisión actual no debe limitarse a comparar dispositivos, sino integrar predicción, algoritmos, tecnología, entrenamiento y seguridad.

OBJETIVOS

El objetivo principal fue revisar de forma sistemática la evidencia disponible sobre el manejo de la vía aérea difícil en el adulto desde la perspectiva de Anestesiología y Reanimación.

Los objetivos específicos fueron: analizar la utilidad de los predictores clínicos y pruebas de cabecera; sintetizar las recomendaciones de algoritmos contemporáneos; valorar el papel de la videolaringoscopia frente a la laringoscopia directa; describir la función de los dispositivos supraglóticos como rescate y puente; revisar indicaciones y principios de la intubación traqueal despierta; y resumir medidas de seguridad aplicables a quirófano, urgencias e intensivos.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sistematizada de la literatura publicada entre enero de 2011 y abril de 2026. La búsqueda se llevó a cabo en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y páginas oficiales de sociedades científicas o instituciones relacionadas con vía aérea, incluyendo ASA, DAS y Royal College of Anaesthetists. Se usaron los términos MeSH y palabras libres: “Airway Management”, “Difficult Airway”, “Intubation, Intratracheal”, “Anesthesia”, “Videolaryngoscopy”, “Supraglottic Airway”, “Awake Tracheal Intubation”, “front-of-neck access”, “difficult intubation prediction” y sus equivalentes en español.

Se incluyeron guías clínicas, revisiones sistemáticas, metaanálisis, revisiones diagnósticas, auditorías nacionales y estudios clínicos relevantes en adultos. Se priorizaron documentos con impacto directo en práctica anestésica, disponibilidad de texto completo o resumen verificable, metodología explícita y citación frecuente en guías posteriores. Se excluyeron estudios exclusivamente pediátricos, simulación sin aplicación clínica directa, cartas sin datos originales, artículos duplicados y fuentes no verificables. La síntesis fue narrativa estructurada por dominios clínicos, dado que los desenlaces, poblaciones y dispositivos fueron heterogéneos y no se realizó metaanálisis propio.

RESULTADOS

Predicción de vía aérea difícil:

La evaluación de la vía aérea debe comenzar por la historia clínica. La dificultad previa documentada, cirugía o radioterapia cervicofacial, tumores de cabeza y cuello, apnea obstructiva del sueño, obesidad, limitación de movilidad cervical, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, traumatismo facial, infección profunda de cuello y signos de obstrucción progresiva son datos más útiles que cualquier maniobra aislada. Las guías ASA recomiendan valorar tanto dificultad anatómica como fisiológica, porque la hipoxemia, shock, acidosis o insuficiencia respiratoria reducen el margen de seguridad aunque la laringoscopia sea técnicamente fácil².

La revisión de Roth et al. en JAMA concluyó que las pruebas de cabecera tienen rendimiento variable y que ninguna es suficiente para descartar dificultad de intubación de forma aislada⁴. La combinación de hallazgos aumenta la probabilidad diagnóstica: apertura oral reducida, distancia tiromentoniana corta, Mallampati III-IV, movilidad cervical limitada, protrusion mandibular deficiente, cuello ancho u obesidad central deben interpretarse en conjunto. El valor clínico de la predicción no reside en etiquetar al paciente, sino en modificar el plan: preparar videolaringoscopio, disponer de fibrobroncoscopio o endoscopio flexible, elegir intubación despierta, convocar ayuda experta, optimizar posición y preoxigenación, o decidir una técnica regional cuando sea apropiada.

Algoritmos y toma de decisiones:

Los algoritmos modernos comparten varios principios. El primero es la planificación previa a la inducción. Deben explicitar un plan A de intubación, un plan B de oxigenación con dispositivo supraglótico, un plan C de ventilación con mascarilla y despertar si es posible, y un plan D de acceso cervical anterior de emergencia. La guía DAS 2015 establece esta secuencia para la intubación difícil no anticipada en adultos y recomienda limitar los intentos de intubación, optimizar cada intento y declarar el fallo de forma temprana³.

El segundo principio es mantener la oxigenación. La preoxigenación adecuada, la posición en rampa en obesidad, la oxigenación apneica cuando esté indicada y la ventilación entre intentos reducen el riesgo de hipoxemia. La insistencia en una laringoscopia repetida sin mejorar posición, dispositivo u operador aumenta trauma, edema, sangrado y deteriora las posibilidades de rescate. Por ello, cada nuevo intento debe tener una razón: cambió de pala, uso de bougie o estilete, mejor posición, maniobra externa, succión, operador más experto o cambió a videolaringoscopia.

El tercer principio es reconocer el punto de no retorno. Cuando no se puede intubar ni oxigenar, el acceso cervical anterior de emergencia no debe retrasarse por intentos adicionales de baja probabilidad. La DAS recomienda una técnica quirúrgica con bisturí, bougie y tuvo como opción estándar para adultos, siempre que el profesional este entrenado y el contexto lo permita³. La preparación incluye identificar o ecografiar la membrana cricotiroidea en pacientes de alto riesgo, disponer del material y ensayar el procedimiento en simulación.

Videolaringoscopia:

La videolaringoscopia ofrece visión indirecta de la glotis y permite que el equipo observe la misma imagen, lo que mejora la docencia, supervisión y ayuda durante el intento. La revisión Cochrane actualizada de Hansel et al. mostró que, en adultos, la videolaringoscopia reduce el fracaso de intubación y mejora la visión laríngea en comparación con la laringoscopia directa, con beneficios especialmente relevantes en vías aéreas potencialmente difíciles⁵. Metaanálisis de red también han observado diferencias entre tipos de videolaringoscopios, por lo que no debe asumirse que todos los dispositivos sean intercambiables⁶.

No obstante, ver la glotis no equivale a intubar. Los videolaringoscopios con palas hiperanguladas pueden ofrecer una excelente imagen y aun así dificultar el avance del tubo si no se usa un estilete con curvatura adecuada, si la pala se introduce demasiado profunda o si no se alinea la trayectoria del tubo. Los dispositivos tipo Macintosh facilitan una transición más natural desde la laringoscopia directa y permiten visión directa o videoasistida, mientras que los hiperangulados pueden ser útiles en movilidad cervical limitada o boca estrecha, pero exigen técnica específica.

La evidencia apoya incorporar la videolaringoscopia de forma temprana en vías aéreas previstas como difíciles y en rescate tras laringoscopia directa fallida. En pacientes críticamente enfermos, los resultados pueden depender de experiencia del operador, contaminación de la vía aérea, urgencia, estabilidad hemodinámica y protocolo local. Por ello, la implementación segura requiere disponibilidad inmediata, mantenimiento, entrenamiento regular, selección de palas, estiletes compatibles y criterios claros para abandonar el intento.

Dispositivos supraglóticos:

Los dispositivos supraglóticos son herramientas esenciales en el algoritmo de la vía aérea difícil. Su papel principal no es sustituir la intubación cuando ésta es necesaria, sino restaurar oxigenación, ganar tiempo y permitir una decisión segura. Las guías DAS recomiendan su uso tras intubación fallida, con preferencia por dispositivos de segunda generación cuando estén disponibles, por su mejor sellado y canal de drenaje gástrico³.

En una situación de rescate, el objetivo inicial es conseguir ventilación efectiva. Si el dispositivo funciona, el equipo debe parar y decidir: despertar al paciente, continuar con anestesia si el procedimiento y riesgo lo permiten, intubar a través del supraglótico con técnica guiada o solicitar ayuda avanzada. La intubación “a ciegas” a través de un dispositivo supraglótico es menos deseable que la técnica guiada por fibrobroncoscopio o videoendoscopia, porque aumenta la incertidumbre y puede retrasar la resolución.

El fracaso del dispositivo supraglótico también debe anticiparse. Obesidad mórbida, baja distensibilidad pulmonar, cirugía laparoscópica, alto riesgo de aspiración, limitación de apertura oral o patología supraglotica pueden reducir su utilidad. Por tanto, el dispositivo supraglótico no elimina la necesidad de un plan de emergencia, sino que forma parte de una secuencia de rescate.

Intubación traqueal despierta:

La intubación traqueal despierta está indicada cuando se prevé dificultad de intubación asociada a dificultad de ventilación con mascarilla o supraglótico, riesgo alto de aspiración, obstrucción de vía aérea, imposibilidad de rescate rápido o consecuencias graves de la pérdida de ventilación espontánea. Las guías DAS de 2019 recomiendan considerarla ante predictores de manejo difícil y estructuran la técnica alrededor de preparación, oxigenación, anestesia tópica, sedación cuidadosa y confirmación de posición⁷.

El éxito de la intubación despierta depende de la preparación del paciente y del equipo. Debe explicarse el procedimiento, monitorizar, administrar oxígeno, secar secreciones, usar antisialogogo si procede, titular sedación sin abolir reflejos protectores de forma peligrosa y aplicar anestesia tópica suficiente. Tanto el fibrobroncoscopio flexible como la videolaringoscopia pueden utilizarse para intubación despierta; la elección depende de anatomía, apertura oral, sangrado, disponibilidad y experiencia. La técnica combinada videoasistida y flexible puede ser útil cuando una sola herramienta no resuelve la dificultad.

La intubación despierta no debe reservarse para el último momento ni considerarse un fracaso de la anestesia general. Es una estrategia proactiva de seguridad. Sin embargo, también tiene límites: requiere cooperación, tiempo, material, entrenamiento y planes ante fallo. Si la intubación despierta no progresa, deben preservarse oxigenación y ventilación espontánea, pedir ayuda y reconsiderar técnica, aplazamiento, traqueostomía electiva o abordaje quirúrgico según el caso.

Extubación y seguimiento:

La vía aérea difícil no termina al colocar el tubo. La extubación puede ser el momento de mayor riesgo en pacientes con edema, sangrado, cirugía cervical, obesidad, apnea del sueño, ventilación prolongada o intubación traumática. Las guías ASA recomiendan planificar la extubación, valorar si debe realizarse despierta, con intercambio de tubo, en quirófano o UCI, y con disponibilidad de reintubación inmediata². Un intercambiador de tubo puede mantener acceso a la vía aérea en pacientes seleccionados, aunque no está exento de tos, malposición o barotrauma si se usa oxígeno a presión.

Tras un evento de vía aérea difícil, la documentación es una intervención de seguridad. Debe registrarse que técnica falló, que técnica funcionó, grado de visión, dispositivos usados, número de intentos, necesidad de ventilación con mascarilla o supraglótico, complicaciones y recomendaciones futuras. Informar al paciente y entregar una alerta o informe facilita que el próximo equipo no repita los mismos riesgos.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La evidencia revisada converge en una idea central: el manejo seguro de la vía aérea difícil en el adulto depende de anticipar, oxigenar, limitar intentos y cambiar de estrategia antes de producir daño. La predicción continúa siendo imperfecta, pero una evaluación sistemática identifica pacientes en los que conviene modificar el plan. El error frecuente es interpretar una exploración no alarmante como garantía de facilidad; la ausencia de predictores no excluye dificultad y obliga a disponer siempre de planes alternativos.

La videolaringoscopia debe considerarse una herramienta de alto valor en la vía aérea difícil. Su beneficio no procede solo de mejorar la visión glótica, sino de permitir supervision compartida, docencia, confirmación de anatomía y cambió temprano de estrategia. Sin embargo, no sustituye a la competencia técnica: requiere entrenamiento, estiletes adecuados, conocimiento de cada pala y capacidad para resolver el problema “veo pero no paso el tubo”. En centros donde la videolaringoscopia este disponible, parece razonable que forme parte del primer intento en pacientes con predictores de dificultad y del rescate inmediato tras laringoscopia directa fallida.

Los dispositivos supraglóticos siguen siendo una pieza crítica del algoritmo. Su uso temprano tras intubación fallida puede convertir una emergencia hipóxica en una situación controlada. El equipo debe evitar que el éxito ventilatorio temporal conduzca a decisiones improvisadas; una vez restaurada la oxigenación, la pregunta correcta es si conviene despertar, continuar, intubar a través del dispositivo bajo visión o realizar otra estrategia definitiva.

La intubación despierta conserva un papel fundamental. En pacientes con riesgo combinado de dificultad de intubación y ventilación, o con obstrucción progresiva, la inducción de anestesia general puede convertir una vía aérea manejable en una crisis. La decisión de intubar despierto debe tomarse antes de perder la ventilación espontánea y debe apoyarse en preparación, anestesia tópica y sedación prudente.

Finalmente, la seguridad en vía aérea difícil es un problema de sistema. Los algoritmos solo funcionan si el material está disponible, el equipo conoce el lenguaje común, se entrenan las técnicas de rescate y se documentan los eventos. La prioridad no es demostrar habilidad con múltiples intentos, sino preservar oxigenación y tomar decisiones reversibles. En el adulto, una estrategia moderna debe integrar evaluación preoperatoria, preoxigenación optimizada, videolaringoscopia temprana cuando esté indicada, dispositivos supraglóticos de segunda generación, intubación despierta en pacientes seleccionados, acceso cervical anterior preparado y extubación planificada.

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ANEXOS

No se incluyen tablas, figuras ni fotografías.