Ventilación protectora pulmonar durante anestesia general: revisión sistematizada.

AUTORES

1. Mario Pablo Hernández. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Cay Melero. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pedro Luis Vergara Pérez. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Ernest LLuch. Calatayud, Zaragoza, España.
4. Elena Regla Gómez González. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Carlos Muñoz Burgués. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Esther Polo Bardina. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La ventilación mecánica durante anestesia general puede contribuir a atelectasia, inflamación pulmonar y complicaciones pulmonares postoperatorias, especialmente en pacientes de riesgo y cirugía abdominal mayor. El objetivo de esta revisión fue sintetizar la evidencia reciente sobre volumen tidal bajo, presión positiva al final de la espiración (PEEP), maniobras de reclutamiento, presión de conducción y complicaciones pulmonares postoperatorias en adultos sometidos a anestesia general. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistematizada en PubMed, Cochrane Library y Crossref para el período 2010-2026, priorizando ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis y estudios perioperatorios verificables. La evidencia apoya evitar volúmenes tidal altos y emplear volumen tidal bajo calculado sobre peso predicho, habitualmente 6-8 ml/kg, dentro de una estrategia que incluya PEEP al menos moderada y control de presiones. Los ensayos IMPROVE y los metaanálisis muestran reducción de complicaciones cuando se compara una estrategia protectora completa frente a ventilación convencional con volúmenes altos. En cambió, los ensayos PROVHILO, PROBESE, iPROVE y estudios recientes no demuestran beneficio consistente de PEEP alta sistemática con reclutamientos repetidos frente a PEEP baja o moderada cuando ambos grupos reciben volumen tidal bajo. La presión de conducción se asocia a complicaciones, pero la titulación de PEEP guiada por este parámetro aún no ha demostrado superioridad clínica universal. En conclusión, la protección pulmonar intraoperatoria debe individualizarse: volumen tidal bajo, evitar atelectasia e hiperinsuflación, usar PEEP razonable, reservar reclutamiento para indicaciones concretas y priorizar estabilidad hemodinámica.

PALABRAS CLAVE

Respiración artificial, anestesia general, complicaciones postoperatorias, presión positiva al final de la espiración, volumen tidal.

ABSTRACT

Mechanical ventilation during general anaesthesia may contribute to atelectasis, pulmonary inflammation and postoperative pulmonary complications, especially in high-risk patients and major abdominal surgery. This review aimed to synthesize current evidence on low tidal volume, positive end-expiratory pressure (PEEP), recruitment manoeuvres, driving pressure and postoperative pulmonary complications in adults undergoing general anaesthesia. A systematized literature search was conducted in PubMed, the Cochrane Library and Crossref for 2010-2026, prioritizing randomized trials, systematic reviews, meta-analyses and verifiable perioperative studies. The evidence supports avoiding high tidal volumes and using low tidal volume based on predicted body weight, usually 6-8 ml/kg, within a strategy including at least moderate PEEP and pressure control. The IMPROVE trial and meta-analyses show fewer complications when a complete protective strategy is compared with conventional high-tidal-volume ventilation. Conversely, PROVHILO, PROBESE, iPROVE and recent trials have not shown consistent clinical benefit from systematic high PEEP with repeated recruitment manoeuvres compared with low or moderate PEEP when both groups receive low tidal volume. Driving pressure is associated with postoperative pulmonary complications, but PEEP titration guided by this parameter has not yet proven universal clinical superiority. In conclusion, intraoperative lung protection should be individualized: use low tidal volume, avoid both atelectasis and overdistension, apply reasonable PEEP, reserve recruitment for specific indications and prioritize haemodynamic stability.

KEY WORDS

Respiration, artificial, anesthesia, general, postoperative complications, positive-pressure respiration, tidal volume.

INTRODUCCIÓN

La anestesia general modifica de forma inmediata la mecánica respiratoria. La pérdida de tono diafragmático, la posición supina, el bloqueo neuromuscular, la reducción de la capacidad residual funcional y el cierre de unidades alveolares favorecen atelectasia en los primeros minutos tras la inducción. A ello se suman factores quirúrgicos como neumoperitoneo, posición de Trendelenburg, cirugía abdominal alta, dolor postoperatorio, inflamación, transfusión, sobrecarga hídrica y exposición a oxígeno inspirado elevado. En este contexto, la ventilación mecánica es necesaria para mantener intercambio gaseoso, pero también puede amplificar lesión pulmonar si genera sobredistensión, apertura y cierre repetido de unidades alveolares, presiones elevadas o interacción hemodinámica desfavorable^1,2.

Las complicaciones pulmonares postoperatorias constituyen un conjunto heterogéneo que incluye atelectasia clínicamente relevante, neumonía, insuficiencia respiratoria, broncoespasmo, derrame pleural, necesidad de ventilación no invasiva o invasiva, reintubación y síndrome de distrés respiratorio agudo. Su incidencia depende de la definición empleada, del tipo de cirugía y del riesgo basal del paciente, pero se asocia de forma consistente a mayor morbimortalidad, estancia hospitalaria y consumo de recursos^3,4. Esta variabilidad definitoria explica parte de las discrepancias entre estudios y obliga a interpretar la literatura con cautela.

La ventilación protectora pulmonar intraoperatoria nació por analogía con la ventilación protectora en el síndrome de distrés respiratorio agudo, pero el paciente quirúrgico presenta pulmones habitualmente no lesionados, exposición temporal corta y determinantes mecánicos muy diferentes a los del paciente crítico. Durante años se utilizaron volúmenes tidal de 10-12 ml/kg o superiores para evitar atelectasia. La evidencia acumulada ha desplazado esa práctica hacia volúmenes de 6-8 ml/kg de peso predicho, aplicación de PEEP y limitación de presiones. Sin embargo, persisten áreas de incertidumbre: qué nivel de PEEP es óptimo, si las maniobras de reclutamiento deben ser sistemáticas, cómo interpretar la presión de conducción y qué pacientes requieren estrategias individualizadas^5,6.

El debate actual ya no se centra en si deben evitarse volúmenes tidal altos, sino en como equilibrar reclutamiento y sobredistension. Una PEEP insuficiente puede favorecer atelectasia y atelectrauma; una PEEP excesiva puede aumentar espacio muerto, deteriorar retorno venoso, requerir vasopresores y sobredistender regiones pulmonares no dependientes. Las maniobras de reclutamiento pueden revertir colapso alveolar, pero también inducir hipotensión, barotrauma o pérdida transitoria de perfusión orgánica si se aplican de forma indiscriminada. Por ello, la ventilación protectora contemporánea debe entenderse como una estrategia dinámica y contextual, no como una receta fija.

OBJETIVOS

El objetivo principal fue revisar de forma sistematizada la evidencia disponible sobre ventilación protectora pulmonar durante anestesia general en adultos, con énfasis en volumen tidal bajo, PEEP, maniobras de reclutamiento, presión de conducción y complicaciones pulmonares postoperatorias.

Los objetivos específicos fueron: describir la fisiopatología perioperatoria que justifica la protección pulmonar; sintetizar los principales ensayos clínicos y metaanálisis publicados desde 2010; analizar los resultados diferenciales de volumen tidal bajo, PEEP alta o moderada y maniobras de reclutamiento; revisar el papel de la presión de conducción como marcador de riesgo y posible guía de ajuste ventilatorio; y proponer implicaciones prácticas para la anestesia general en pacientes adultos.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sistematizada de la literatura publicada entre enero de 2010 y mayo de 2026. La búsqueda se llevó a cabo en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y Crossref. La fecha de búsqueda fue el 1 de mayo de 2026. Se emplearon términos MeSH y palabras libres en inglés y español: “intraoperative ventilation”, “protective ventilation”, “lung-protective ventilation”, “general anesthesia”, “anaesthesia”, “tidal volume”, “positive end-expiratory pressure”, “PEEP”, “recruitment manoeuvre”, “driving pressure”, “postoperative pulmonary complications”, “Respiration, Artificial”, “Anesthesia, General” y “Postoperative Complications”.

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas, metaanálisis, metaanálisis de datos individuales, estudios observacionales multicentricos y artículos metodologicos relevantes sobre definición o predicción de complicaciones pulmonares postoperatorias. Se priorizaron trabajos en adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general, con desenlaces respiratorios postoperatorios o parámetros ventilatorios intraoperatorios. Se excluyeron estudios exclusivamente pediátricos, ventilación mecánica exclusiva de UCI sin aplicación perioperatoria, publicaciones no verificables, fuentes sin datos bibliográficos suficientes y estudios centrados exclusivamente en cirugía torácica con ventilación unipulmonar cuando no aportaban información generalizable.

La selección fue narrativa estructurada, no una revisión sistemática PRISMA con doble revisor independiente. Por tanto, los resultados se presentan como síntesis crítica de la mejor evidencia verificable y no como metaanálisis propio. Las referencias se ordenaron según primera aparición y se formatearon en estilo Vancouver.

RESULTADOS

Complicaciones pulmonares postoperatorias y riesgo basal:

Las complicaciones pulmonares postoperatorias son relevantes porque aparecen tras múltiples tipos de cirugía y se relacionan con resultados adversos. El grupo ARISCAT desarrollo un índice de riesgo basado en variables clínicas preoperatorias y quirúrgicas, incluyendo edad, saturación basal, infección respiratoria reciente, anemia, incisión quirúrgica, duración de cirugía y urgencia, que permite estratificar la probabilidad de eventos respiratorios3. Este enfoque recuerda que la ventilación intraoperatoria es solo una parte del riesgo: el estado basal del paciente, el tipo de intervención, la analgesia, la movilización y el manejo postoperatorio modulan el desenlace.

La falta de definiciones uniformes dificulta comparar ensayos. La iniciativa EPCO propuso estandarizar complicaciones perioperatorias, incluyendo categorias respiratorias, para mejorar la comparabilidad entre estudios4. Aun así, los ensayos de ventilación utilizan compuestos distintos: algunos incluyen hipoxemia leve o atelectasia radiologica; otros priorizan neumonía, reintubación, insuficiencia respiratoria o muerte. Una reducción de atelectasia no equivale necesariamente a menor mortalidad, pero puede ser clínicamente importante si evita oxigenoterapia prolongada, ventilación no invasiva o retraso de alta.

Volumen tidal bajo:

El volumen tidal bajo es el componente más sólido de la ventilación protectora intraoperatoria. El ensayo IMPROVE incluyó 400 adultos con riesgo intermedio o alto sometidos a cirugía abdominal mayor. Comparó una estrategia protectora con volumen tidal 6-8 ml/kg de peso predicho, PEEP 6-8 cmH2O y maniobras de reclutamiento frente a ventilación no protectora con volumen tidal 10-12 ml/kg sin PEEP. La estrategia protectora redujo el compuesto de complicaciones pulmonares y extrapulmonares mayores en los primeros días postoperatorios5. Aunque el diseño no aísla el efecto del volumen tidal, estableció que una combinación protectora es superior a la ventilación convencional de alto volumen en pacientes de riesgo.

Metaanálisis posteriores reforzaron esta conclusión. Serpa Neto et al. comunicaron, en un metaanálisis de datos individuales, que la ventilación protectora se asociaba a menos complicaciones pulmonares frente a estrategias convencionales, y que volumen tidal y PEEP debían analizarse conjuntamente⁶. Otro metaanálisis en cirugía no cardíaca encontró que las estrategias protectoras reducían complicaciones pulmonares, atelectasia y necesidad de ventilación postoperatoria, aunque con heterogeneidad entre ensayos⁷. En conjunto, la evidencia justifica evitar volúmenes tidal altos en pacientes quirúrgicos adultos.

El punto práctico clave es calcular el volumen tidal sobre peso predicho, no sobre peso real. Este matiz es especialmente importante en obesidad, donde usar peso total puede llevar a volúmenes excesivos y presiones elevadas. La mayoría de protocolos contemporáneos emplean 6-8 ml/kg de peso predicho, ajustando frecuencia respiratoria para mantener normocapnia razonable y vigilando presión plateau, presión de conducción, compliance, capnografía y hemodinámica.

La evidencia sobre volumen tidal aislado es menos uniforme cuando los grupos comparados reciben PEEP similar y presiones razonables. En un ensayo aleatorizado de cirugía mayor, Karalapillai et al. compararon 6 ml/kg frente a 10 ml/kg de peso predicho con PEEP aplicada en ambos grupos y no observaron reducción significativa de complicaciones pulmonares a 7 días¹⁹. Esta diferencia frente a IMPROVE sugiere que el beneficio más claro aparece al evitar estrategias claramente no protectoras, y que la comparación entre volumen bajo y volumen moderado dentro de límites de presión aceptables puede tener menor impacto. Las revisiones sistemáticas recientes coinciden en que la ventilación protectora como paquete reduce complicaciones, pero que la evidencia para aislar el efecto independiente de cada componente es limitada^20,21.

No obstante, volumen tidal bajo aislado puede no ser suficiente. Si se reduce el volumen sin PEEP adecuada, puede aumentar atelectasia en regiones dependientes. Por ello, el concepto actual no es “bajo volumen” de forma aislada, sino ventilación que minimiza sobredistensión y colapso repetido. El anestesiólogo debe evaluar si la estrategia elegida produce oxigenación adecuada, presiones aceptables y estabilidad hemodinámica.

PEEP: baja, moderada, alta e individualizada:

La PEEP mantiene presión positiva al final de la espiración y puede prevenir cierre alveolar. Sin embargo, el nivel óptimo durante la anestesia general sigue siendo discutido. La revisión Cochrane publicada en 2010 concluyó que la evidencia disponible era insuficiente para establecer si la PEEP intraoperatoria reducia mortalidad o complicaciones respiratorias en poblaciones quirúrgicas no diferenciadas, aunque podia mejorar oxigenación y reducir atelectasia en algunos contextos⁸. Desde entonces, los ensayos han aportado información más específica.

PROVHILO evaluó pacientes de riesgo sometidos a cirugía abdominal abierta, todos con volumen tidal bajo. Comparó PEEP alta de 12 cmH2O con maniobras de reclutamiento frente a PEEP baja de hasta 2 cmH2O sin reclutamiento. No encontró reducción de complicaciones pulmonares postoperatorias con la estrategia de PEEP alta, pero sí más hipotensión intraoperatoria y necesidad de vasopresores⁹. Este ensayo cambió la interpretación del “pulmón abierto”: cuando el volumen tidal ya es bajo, escalar PEEP de forma sistemática puede no aportar beneficio clínico y puede tener coste hemodinámico.

PROBESE estudió 1976 pacientes obesos sometidos a cirugía no cardíaca y no neurológica bajo anestesia general. Comparó PEEP alta de 12 cmH2O con reclutamientos frente a PEEP baja de 4 cmH2O. Tampoco redujo significativamente las complicaciones pulmonares postoperatorias, aunque mejoró algunas variables intraoperatorias de oxigenación¹⁰. La obesidad aumenta atelectasia y presión pleural, por lo que parecía un escenario favorable para PEEP alta; aun así, el beneficio clínico sistemático no se demostró. Esto sugiere que no todos los pacientes obesos necesitan la misma PEEP, y que la respuesta mecánica individual puede ser más relevante que el IMC por sí solo.

iPROVE comparó un abordaje perioperatorio individualizado de pulmón abierto frente a ventilación protectora estándar en cirugía abdominal. Aunque el concepto de individualización es atractivo, el ensayo no mostró reducción clara del desenlace compuesto principal¹¹. La evidencia más reciente sobre PEEP individualizada y titulación según mecánica respiratoria sigue siendo heterogénea. Algunos metaanálisis sugieren beneficio de estrategias individualizadas, pero los ensayos grandes advierten que la mejora de oxigenación o compliance no siempre se traduce en menos complicaciones clínicamente relevantes^12,13.

En la práctica, una PEEP baja-moderada de 4-8 cmH2O suele ser razonable en adultos sin gran compromiso respiratorio, ajustada a oxigenación, compliance, posición, neumoperitoneo, obesidad, función ventricular derecha y presión arterial. PEEP más alta puede estar indicada en obesidad grave, laparoscopia prolongada, Trendelenburg marcado, atelectasia documentada o hipoxemia persistente, siempre que mejore la mecánica o la oxigenación sin deterioro hemodinámico. La ausencia de beneficio poblacional de PEEP alta sistemática no significa que ningún paciente se beneficie, sino que debe seleccionarse.

Maniobras de reclutamiento:

Las maniobras de reclutamiento buscan reabrir unidades alveolares colapsadas mediante incrementos transitorios de presión. Pueden aplicarse con insuflación sostenida, aumentos escalonados de PEEP o aumentos temporales de presión inspiratoria. Su efecto fisiológico inmediato suele ser mejorar oxigenación y compliance, pero puede ser transitorio si no se acompaña de PEEP suficiente. Además, aumentan la presión intratorácica, reducen el retorno venoso y pueden causar hipotensión, especialmente en hipovolemia, disfunción ventricular derecha o cirugía con sangrado.

Los ensayos grandes no apoyan el uso rutinario e indiscriminado de reclutamientos repetidos en todos los pacientes. En PROVHILO y PROBESE, la combinación de PEEP alta y reclutamientos no redujo el desenlace principal frente a PEEP baja con volumen tidal bajo, y se asoció a más inestabilidad hemodinámica en algunos escenarios^9,10. Por tanto, el reclutamiento debe considerarse una intervención terapéutica para atelectasia o hipoxemia, no un ritual automático tras la intubación.

Puede ser razonable realizar reclutamiento tras desconexión del circuito, intubación selectiva corregida, aspiración bronquial, laparoscopia con hipoxemia, cambios de posición o evidencia ecográfica/radiologica de atelectasia. Debe evitarse o aplicarse con extrema cautela en hipotensión, hipovolemia, hipertensión intracraneal, neumotórax no drenado, enfisema bulloso, inestabilidad cardiovascular o riesgo elevado de barotrauma. El resultado debe evaluarse: si no mejora compliance, oxigenación o presión de conducción, repetir la maniobra carece de sentido.

Presión de conducción:

La presión de conducción se define como presión plateau menos PEEP en ventilación controlada sin esfuerzo inspiratorio relevante. Representa, de forma aproximada, el volumen tidal ajustado a la compliance del sistema respiratorio. En un metaanálisis de datos individuales de ensayos perioperatorios, Neto et al. encontraron que la presión de conducción se asociaba de forma independiente con complicaciones pulmonares postoperatorias, mientras que los cambios de PEEP solo parecian beneficiosos si reducían la presión de conducción¹⁴. Esta observación tuvo gran impacto conceptual: no basta con subir PEEP, debe comprobarse si el sistema respiratorio mejora o empeora.

La aplicación clínica, sin embargo, es más compleja. La presión de conducción refleja compliance del sistema respiratorio, no solo del pulmón. En obesidad, neumoperitoneo, Trendelenburg o pared torácica rígida, una presión de conducción elevada puede deberse en parte a condiciones extrapulmonares. Además, la medición exige pausa inspiratoria fiable y ausencia de esfuerzo. Aun así, seguir la tendencia de la presión de conducción puede ayudar a detectar sobredistensión o colapso: si al aumentar PEEP baja la presión de conducción, probablemente se reclutaron unidades; si sube, puede haber sobredistensión o deterioro mecánico.

Los estudios de titulación guiada por presión de conducción son prometedores, pero no definitivos. Un metaanálisis con análisis secuencial sugirió asociación entre ventilación guiada por presión de conducción y menor riesgo de complicaciones en cirugía no cardiotorácica, pero la certeza depende de ensayos pequeños y heterogéneos¹⁵. Un ensayo clínico reciente en cirugía abdominal abierta comparó PEEP alta guiada por presión de conducción frente a PEEP baja estándar y no encontró reducción significativa de complicaciones pulmonares, con tasas de 19,8% frente a 17,4%¹⁶. Por ello, la presión de conducción debe considerarse una herramienta de monitorización y razonamiento fisiológico, no una garantía de beneficio si se convierte en protocolo rígido.

Evidencia observacional y práctica real:

El estudio LAS VEGAS describió la práctica ventilatoria intraoperatoria en pacientes con riesgo aumentado de complicaciones en 29 países. Mostró variabilidad importante en volumen tidal, PEEP y uso de reclutamiento, y puso de manifiesto que la adopción de ventilación protectora no era uniforme¹⁷. Este tipo de datos es relevante porque los ensayos se realizan bajo protocolos estrictos, mientras que la práctica diaria incorpora urgencias, restricciones de tiempo, equipos distintos y preferencias individuales.

Los registros de gran tamaño aportan una visión complementaria. En un estudio hospitalario con más de 69.000 pacientes, Ladha et al. encontraron que una definición compuesta de ventilación protectora se asociaba a menor riesgo de complicaciones respiratorias mayores, con umbrales de PEEP y presión plateau inferiores a los empleados tradicionalmente en UCI²². Otros análisis observacionales han relacionado el tiempo con volúmenes altos o presión de conducción elevada con peores resultados respiratorios, aunque la inferencia causal está limitada por confusores de indicación y severidad²³. Estas fuentes no sustituyen a los ensayos, pero ayudan a identificar rangos de práctica plausiblemente seguros.

La evidencia observacional también ayuda a generar hipótesis sobre subgrupos. Pacientes con obesidad, cirugía laparoscópica prolongada, posición extrema, enfermedad pulmonar, fragilidad o alto riesgo ARISCAT pueden necesitar ajustes más finos que un adulto sano en cirugía corta. Sin embargo, los subgrupos deben interpretarse con prudencia para evitar sobreadaptar la práctica a señales no confirmadas. La estrategia más defendible combina principios generales y respuesta individual: bajo volumen, PEEP suficiente, presiones limitadas, reclutamiento selectivo, FiO2 no excesiva si la oxigenación lo permite y vigilancia postoperatoria adecuada.

Implicaciones clínicas:

Una estrategia práctica de ventilación protectora durante anestesia general puede comenzar con volumen tidal de 6-8 ml/kg de peso predicho, PEEP de 4-8 cmH2O, frecuencia respiratoria ajustada a CO2, presión plateau preferiblemente baja, presión de conducción monitorizada y FiO2 suficiente para mantener saturación adecuada evitando hiperoxia innecesaria. En pacientes de alto riesgo, el ajuste debe incluir evaluación de compliance, respuesta a PEEP, repercusión hemodinámica, posición quirúrgica, neumoperitoneo y posibilidad de atelectasia.

La FiO2 merece mención aparte. Aunque una FiO2 alta puede ser necesaria durante inducción, eventos de hipoxemia o situaciones de seguridad, la hiperoxia mantenida favorece atelectasia por absorción y no ha demostrado mejorar desenlaces globales en cirugía no cardíaca en revisiones recientes²⁴. Las recomendaciones de consenso sobre ventilación protectora en el paciente quirúrgico enfatizan combinar volumen tidal bajo, PEEP individualizada, reclutamiento selectivo y oxígeno suficiente para objetivos de saturación, evitando tanto hipoxemia como exposición innecesariamente alta^18,25.

La analgesia, el bloqueo neuromuscular y la recuperación también importan. Una ventilación intraoperatoria cuidadosa puede perder efecto si el paciente emerge con dolor, hipoventilación, bloqueo residual, sobrecarga de fluidos o movilización tardía. La prevención de complicaciones pulmonares debe integrarse en un paquete perioperatorio: estratificación de riesgo, abandono de tabaco cuando sea posible, optimización de enfermedad respiratoria, técnica anestésica adecuada, reversión completa del bloqueo neuromuscular, extubación segura, analgesia multimodal, fisioterapia respiratoria, movilización precoz y vigilancia postoperatoria.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La evidencia disponible permite extraer una conclusión robusta y varias conclusiones prudentes. La conclusión robusta es que los volúmenes tidal altos calculados de forma no ajustada deben evitarse en adultos sometidos a anestesia general, especialmente en cirugía mayor y pacientes con riesgo respiratorio. La estrategia protectora con volumen tidal bajo, PEEP y limitación de presiones reduce complicaciones cuando se compara con ventilación convencional de alto volumen^5-7.

Las conclusiones prudentes se refieren a PEEP, reclutamiento e individualización. PEEP alta sistemática con maniobras de reclutamiento no ha demostrado reducir complicaciones frente a PEEP baja o moderada cuando ambos grupos reciben volumen tidal bajo, ni en cirugía abdominal abierta ni en obesidad^9,10. Esto no invalida la PEEP alta en pacientes seleccionados, pero desaconseja convertirla en estándar universal. El reclutamiento alveolar debe reservarse para situaciones con sospecha de colapso o hipoxemia y debe abandonarse si no aporta mejora objetiva o causa inestabilidad. La presión de conducción es un marcador útil de riesgo y respuesta mecánica, pero su uso como guía de titulación aún necesita ensayos que demuestren beneficios consistentes en desenlaces clínicos^14-16.

Para la práctica anestésica, el enfoque más razonable es una ventilación protectora individualizada y fisiológicamente vigilada. Individualizar no significa aplicar algoritmos complejos a todos los pacientes, sino observar la respuesta a cada ajuste y evitar extremos. Un paciente sin enfermedad pulmonar sometido a cirugía corta puede requerir una estrategia simple con volumen bajo y PEEP moderada. Un paciente obeso en laparoscopia prolongada o Trendelenburg puede precisar PEEP mayor, reclutamiento selectivo y monitorización estrecha de presiones. Un paciente con inestabilidad hemodinámica puede tolerar peor la PEEP alta y beneficiarse de una estrategia menos agresiva.

La investigación futura debería clarificar subgrupos, desenlaces y estrategias combinadas. Son necesarios ensayos que separen mejor los efectos de volumen tidal, PEEP, reclutamiento, FiO2, presión de conducción, bloqueo neuromuscular y cuidados postoperatorios. También es necesario usar definiciones homogeneas de complicaciones pulmonares y medir desenlaces centrados en el paciente, no solo oxigenación intraoperatoria. Mientras tanto, la protección pulmonar durante anestesia general debe entenderse como una intervención de bajo coste conceptual pero alto requerimiento de juicio clínico.

En conclusión, la ventilación protectora pulmonar durante anestesia general se basa en evitar volúmenes tidal altos, aplicar PEEP suficiente pero no indiscriminadamente elevada, limitar presiones, usar maniobras de reclutamiento de forma selectiva y valorar la presión de conducción como señal fisiológica. Su objetivo no es normalizar una cifra aislada, sino reducir el riesgo de atelectasia, sobredistensión e inestabilidad, integrando la ventilación en una estrategia perioperatoria completa de prevención de complicaciones pulmonares.

DECLARACIONES

Los autores declaran no presentar conflictos de interés. Sin financiación externa. Este trabajo no incluye investigación en humanos ni animales, casos clínicos identificables, imágenes de pacientes ni datos personales de salud; por tanto, no requirió aprobación por comité de ética ni consentimiento informado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hedenstierna G, Edmark L. Mechanisms of atelectasis in the perioperative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010;24(2):157-169. doi: 10.1016/j.bpa.2009.12.002.
2. Güldner A, Kiss T, Serpa Neto A, Hemmes SNT, Canet J, Spieth PM, et al. Intraoperative protective mechanical ventilation for prevention of postoperative pulmonary complications: a comprehensive review of the role of tidal volume, positive end-expiratory pressure, and lung recruitment maneuvers. Anesthesiology. 2015;123(3):692-713. doi: 10.1097/ALN.0000000000000754.
3. Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Valles J, Castillo J, et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology. 2010;113(6):1338-1350. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181fc6e0a.
4. Jammer I, Wickboldt N, Sander M, Smith A, Schultz MJ, Pelosi P, et al. Standards for definitions and use of outcome measures for clinical effectiveness research in perioperative medicine: European Perioperative Clinical Outcome definitions. Eur J Anaesthesiol. 2015;32(2):88-105. doi: 10.1097/EJA.0000000000000118.
5. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A, et al. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med. 2013;369(5):428-437. doi: 10.1056/NEJMoa1301082.
6. Serpa Neto A, Hemmes SNT, Barbas CSV, Beiderlinden M, Fernandez-Bustamante A, Futier E, et al. Protective versus conventional ventilation for surgery: a systematic review and individual patient data meta-analysis. Anesthesiology. 2015;123(1):66-78. doi: 10.1097/ALN.0000000000000706.
7. Deng QW, Tan WC, Zhao BC, Wen SH, Shen JT, Xu M. Intraoperative ventilation strategies to prevent postoperative pulmonary complications: a network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Anaesth. 2020;124(3):324-335. doi: 10.1016/j.bja.2019.10.024.
8. Imberger G, McIlroy D, Pace NL, Wetterslev J, Brok J, Møller AM. Positive end-expiratory pressure (PEEP) during anaesthesia for the prevention of mortality and postoperative pulmonary complications. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD007922. doi: 10.1002/14651858.CD007922.pub2.
9. PROVE Network Investigators for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology, Hemmes SNT, Gama de Abreu M, Pelosi P, Schultz MJ. High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2014;384(9942):495-503. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60416-5.
10. Writing Committee for the PROBESE Collaborative Group of the PROtective VEntilation Network (PROVEnet) for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology. Effect of intraoperative high positive end-expiratory pressure (PEEP) with recruitment maneuvers vs low PEEP on postoperative pulmonary complications in obese patients: a randomized clinical trial. JAMA. 2019;321(23):2292-2305. doi: 10.1001/jama.2019.7505.
11. Ferrando C, Soro M, Unzueta C, Suarez-Sipmann F, Canet J, Librero J, et al. Individualised perioperative open-lung approach versus standard protective ventilation in abdominal surgery (iPROVE): a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2018;6(3):193-203. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30024-9.
12. Zhang C, Xu F, Li W, Zhang L, Wang G, Wang Z. Effects of individualized positive end-expiratory pressure combined with recruitment maneuver on intraoperative ventilation during abdominal surgery: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Front Med (Lausanne). 2021;8:728056. doi: 10.3389/fmed.2021.728056.
13. Simon P, Girrbach F, Petroff D, Schliewe N, Hempel G, Lange M, et al. Individualised positive end-expiratory pressure settings reduce the incidence of postoperative pulmonary complications: a systematic review and meta-analysis. J Clin Med. 2024;13(22):6858. doi: 10.3390/jcm13226858.
14. Neto AS, Hemmes SNT, Barbas CSV, Beiderlinden M, Biehl M, Binnekade JM, et al. Association between driving pressure and development of postoperative pulmonary complications in patients undergoing mechanical ventilation for general anaesthesia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Respir Med. 2016;4(4):272-280. doi: 10.1016/S2213-2600(16)00057-6.
15. Li J, Cai B, Wang C, Zhou Y, Chen R, Liu J. Association between driving pressure-guided ventilation and postoperative pulmonary complications in surgical patients: a meta-analysis with trial sequential analysis. BMC Anesthesiol. 2024;24(1):230. doi: 10.1186/s12871-024-02602-6.
16. Dorland LM, Hol L, Martin-Loeches I, Schultz MJ, Serpa Neto A, Hollmann MW, et al. Intraoperative driving pressure-guided high PEEP vs standard low PEEP for postoperative pulmonary complications. JAMA. 2025;334(21):1843-1853. doi: 10.1001/jama.2025.23373.
17. LAS VEGAS Investigators. Epidemiology, practice of ventilation and outcome for patients at increased risk of postoperative pulmonary complications: LAS VEGAS – an observational study in 29 countries. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(8):492-507. doi: 10.1097/EJA.0000000000000646.
18. Young CC, Harris EM, Vacchiano C, Bodnar S, Bukowy B, Elliott RRD, et al. Lung-protective ventilation for the surgical patient: international expert panel-based consensus recommendations. Br J Anaesth. 2019;123(6):898-913. doi: 10.1016/j.bja.2019.08.017.
19. Karalapillai D, Weinberg L, Peyton P, Ellard L, Hu R, Pearce B, et al. Effect of intraoperative low tidal volume vs conventional tidal volume on postoperative pulmonary complications in patients undergoing major surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2020;324(9):848-858. doi: 10.1001/jama.2020.12866.
20. Serpa Neto A, Schultz MJ, Gama de Abreu M. Intraoperative ventilation strategies to prevent postoperative pulmonary complications: systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2015;29(3):331-340. doi: 10.1016/j.bpa.2015.09.002.
21. Bolther M, Henriksen J, Holmberg MJ, Jessen MK, Vallentin MF, Hansen FB, et al. Ventilation strategies during general anesthesia for noncardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2022;135(5):971-985. doi: 10.1213/ANE.0000000000006106.
22. Ladha K, Vidal Melo MF, McLean DJ, Wanderer JP, Grabitz SD, Kurth T, et al. Intraoperative protective mechanical ventilation and risk of postoperative respiratory complications: hospital based registry study. BMJ. 2015;351:h3646. doi: 10.1136/bmj.h3646.
23. Sahetya SK, Mallow C, Sevransky JE, Martin GS, Girard TD, Brower RG, et al. Association of intraoperative ventilator management with postoperative oxygenation, pulmonary complications, and mortality. Anesth Analg. 2019;129(3):758-766. doi: 10.1213/ANE.0000000000004191.
24. Jessen MK, Vallentin MF, Holmberg MJ, Bolther M, Hansen FB, Holst JM, et al. Fraction of inspired oxygen during general anesthesia for non-cardiac surgery: systematic review and meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2022;66(9):1051-1065. doi: 10.1111/aas.14107.
25. Miskovic A, Lumb AB. Postoperative pulmonary complications. Br J Anaesth. 2017;118(3):317-334. doi: 10.1093/bja/aex002.

ANEXOS

No se incluyen tablas, figuras ni fotografías.