Prehabilitación antes de cirugía mayor: revisión sistemática desde la perspectiva perioperatoria.

AUTORES

1. Mario Pablo Hernández. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Sara Cay Melero. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Pedro Luis Vergara Pérez. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Ernest LLuch. Calatayud, Zaragoza, España.
4. Elena Regla Gómez González. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Carlos Muñoz Burgués. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
6. Esther Polo Bardina. Facultativo Especialista de Área de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

La prehabilitación es una intervención perioperatoria destinada a mejorar la reserva funcional antes de una cirugía mayor mediante ejercicio, optimización nutricional, entrenamiento respiratorio, apoyo psicológico y corrección de factores modificables. Su interés ha aumentado por la edad, fragilidad y comorbilidad crecientes de los pacientes quirúrgicos, y por la integración con programas de recuperación intensificada. El objetivo de esta revisión fue sintetizar la evidencia disponible sobre prehabilitación antes de cirugía mayor desde la perspectiva de Anestesiología y Reanimación. Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y Crossref de publicaciones entre 2015 y mayo de 2026, complementada con guías clínicas y ensayos relevantes previos cuando eran necesarios para interpretar intervenciones concretas. Se incluyeron ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis y guías sobre prehabilitación en adultos sometidos a cirugía mayor. La evidencia muestra que los programas multimodales pueden mejorar capacidad funcional preoperatoria, reducir complicaciones en determinados grupos, especialmente cirugía abdominal y colorrectal, y favorecer una recuperación más centrada en función que en estancia aislada. El beneficio es más consistente cuando se combinan ejercicio individualizado, soporte nutricional, preparación psicológica y optimización respiratoria en pacientes con riesgo elevado o reserva limitada. Persisten heterogeneidad en intervenciones, duración, adherencia y desenlaces, por lo que la prehabilitación debe implantarse con selección de pacientes, objetivos medibles y auditoría. Anestesiología puede liderar el cribado de riesgo, la coordinación preoperatoria y la integración con ERAS.

PALABRAS CLAVE

Prehabilitación, período preoperatorio, cirugía general.

ABSTRACT

Prehabilitation is a perioperative intervention intended to improve functional reserve before major surgery through exercise, nutritional optimisation, respiratory training, psychological support and correction of modifiable risk factors. Interest has increased because surgical patients are older, frailer and more comorbid, and because prehabilitation can be integrated into enhanced recovery pathways. This review aimed to summarise current evidence on prehabilitation before major surgery from the perspective of Anaesthesiology and Perioperative Medicine. PubMed/MEDLINE, Cochrane Library and Crossref were searched for publications from 2015 to May 2026, supplemented by clinical guidelines and relevant earlier trials when needed to interpret specific interventions. Clinical trials, systematic reviews, meta-analyses and guidelines on adult major surgery prehabilitation were included. Evidence suggests that multimodal programmes may improve preoperative functional capacity, reduce complications in selected groups, particularly abdominal and colorectal surgery, and support recovery focused on function rather than length of stay alone. Benefits appear more consistent when individualised exercise, nutritional support, psychological preparation and respiratory optimisation are combined in high-risk patients or those with limited reserve. Heterogeneity remains substantial regarding interventions, duration, adherence and outcomes. Therefore, prehabilitation should be implemented with patient selection, measurable targets and audit. Anaesthesiology can lead risk screening, preoperative coordination and integration with enhanced recovery pathways.

KEY WORDS

Prehabilitation, preoperative period, general surgery.

INTRODUCCIÓN

La cirugía mayor representa una agresión fisiológica que exige reserva cardiopulmonar, fuerza muscular, estado nutricional adecuado, control emocional y capacidad para participar en la recuperación. El envejecimiento poblacional, la multimorbilidad, la fragilidad y la cirugía oncológica compleja hacen que muchos pacientes llegan al quirófano con poca capacidad para tolerar el estrés quirúrgico. En este contexto, la prehabilitación propone actuar antes de la intervención, no solo diagnosticar riesgo, con el fin de aumentar la capacidad funcional y reducir vulnerabilidades modificables.

El concepto se diferencia de la rehabilitación clásica porque se aplica antes del insulto quirúrgico. Sus componentes principales son ejercicio físico, optimización nutricional, preparación psicológica, entrenamiento respiratorio y modificación de hábitos como tabaquismo, alcohol o sedentarismo. Las revisiones recientes describen la prehabilitación como una estrategia multimodal orientada a mejorar la reserva fisiológica y la resiliencia quirúrgica^1,2. Esta visión es especialmente relevante para Anestesiología y Reanimación, porque la consulta preanestésica es uno de los puntos donde se identifican riesgo, fragilidad, anemia, malnutrición, apnea del sueño, mala capacidad funcional, consumo de opioides y ansiedad.

La prehabilitación no debe entenderse como una intervención estética o genéricamente saludable. Su finalidad es clínica: preparar al paciente para una cirugía concreta dentro de un tiempo limitado. La ventana preoperatoria puede ser corta, a veces de dos a seis semanas, y coincide con diagnósticos oncológicos, listas de espera, pruebas complementarias y decisiones quirúrgicas. Por ello, los programas útiles deben ser pragmáticos, escalables y adaptados al riesgo. Un paciente robusto puede beneficiarse de recomendaciones universales; un paciente frágil, malnutrido o con mala tolerancia al esfuerzo necesita intervenciones supervisadas y objetivos definidos.

La relación con los programas de recuperación intensificada tras cirugía, o ERAS, es estrecha. ERAS reduce agresiones perioperatorias evitables y facilita movilización, alimentación y alta segura; la prehabilitación intenta que el paciente llegue en mejores condiciones a ese programa. Ambas estrategias son complementarias, no excluyentes³. Desde una perspectiva perioperatoria, la pregunta no es si la prehabilitación sustituye a ERAS, sino que pacientes necesitan preparación adicional, que componentes aportan más valor, como medir respuesta y como evitar que la intervención retrase indebidamente cirugía potencialmente curativa.

La evidencia publicada muestra resultados prometedores, pero no uniformes. Algunos ensayos y metaanálisis encuentran mejora de capacidad funcional, menor morbilidad o reducción de complicaciones; otros muestran efectos modestos o inciertos sobre estancia, reingresos y mortalidad^4,5. Las diferencias se explican por la heterogeneidad de cirugías, poblaciones, intervenciones, adherencia, duración y desenlaces. Una revisión desde Anestesiología debe, por tanto, evitar mensajes simplistas y centrarse en la implementación segura: selección de pacientes, intervenciones multimodales, coordinación interdisciplinar, medición de resultados y continuidad postoperatoria.

OBJETIVOS

El objetivo principal de esta revisión fue sintetizar la evidencia disponible sobre prehabilitación antes de cirugía mayor, con especial atención a ejercicio, nutrición, optimización respiratoria y preparación psicológica desde la perspectiva perioperatoria.

Como objetivos secundarios se plantearon: describir los componentes habituales de los programas de prehabilitación; analizar los grupos quirúrgicos con mayor evidencia; revisar el papel de Anestesiología y Reanimación en cribado, indicación y coordinación; identificar limitaciones metodologicas de la literatura; y proponer implicaciones prácticas para implantar programas seguros en pacientes adultos sometidos a cirugía mayor.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática pragmática durante mayo de 2026. La pregunta de revisión fue: en pacientes adultos sometidos a cirugía mayor, que intervenciones de prehabilitación preoperatoria se asocia con mejor capacidad funcional, menor morbilidad postoperatoria, menor estancia hospitalaria o mejor recuperación percibida.

Se consultaron PubMed/MEDLINE, Cochrane Library y Crossref. La estrategia combinó términos en inglés y español relacionados con “prehabilitation”, “preoperative exercise”, “major surgery”, “major abdominal surgery”, “colorectal surgery”, “perioperative medicine”, “nutrition”, “inspiratory muscle training”, “psychological support”, “anxiety”, “frailty”, “enhanced recovery after surgery” y “postoperative complications”. El rango temporal principal fue 2015-2026. Se admitieron publicaciones previas cuando eran ensayos o guías relevantes para entrenamiento inspiratorio, nutrición perioperatoria o fundamentos de recuperación intensificada.

Se incluyeron ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, metaanálisis, revisiones paraguas, guías clínicas y documentos institucionales con metodología o recomendaciones aplicables a adultos sometidos a cirugía mayor. Se priorizaron estudios con PMID, DOI o página institucional verificable. Se excluyeron estudios exclusivamente pediátricos, fuentes sin metadatos verificables, programas sin componente perioperatorio y publicaciones centradas en rehabilitación postoperatoria sin intervención preoperatoria.

La síntesis fue cualitativa debido a la heterogeneidad de intervenciones, duración, intensidad, supervision, cirugías y desenlaces. Los resultados se agruparon por dominios: evidencia global, ejercicio, nutrición, entrenamiento respiratorio, apoyo psicológico, selección de pacientes, integración con ERAS e implementación. Las referencias se numeraron por orden de primera aparición siguiendo estilo Vancouver, con citación en superíndice antes de la puntuación según normas RSI.

RESULTADOS

Evidencia global y concepto multimodal:

Las revisiones amplias coinciden en que la prehabilitación es biológicamente plausible y clínicamente atractiva, pero todavía heterogénea. Una revisión paraguas en pacientes adultos quirúrgicos encontró que las revisiones sistemáticas disponibles sugieren beneficios sobre capacidad funcional y algunos desenlaces clínicos, aunque con calidad variable y necesidad de estudios mejor diseñados¹. Una revisión sistemática de intervenciones preingreso en cirugía mayor electiva también observó reducción de complicaciones pulmonares y posibles beneficios clínicos, pero destacó heterogeneidad y certeza limitada en varios desenlaces⁴.

La conclusión práctica es que la prehabilitación funciona mejor como paquete multimodal que como intervención aislada. Ejercicio sin soporte nutricional puede ser insuficiente en sarcopenia o cáncer; nutrición sin movilización no mejora por sí sola la capacidad funcional; información sin manejo de ansiedad puede no modificar conducta; entrenamiento respiratorio aislado puede ser útil en riesgo pulmonar, pero no corrige fragilidad global. Las guías y documentos de implementación en oncología y perioperatorio suelen organizar la prehabilitación en tres ejes principales: actividad física o ejercicio, nutrición y apoyo psicológico, con cribado y escalado según necesidad⁶.

En cirugía abdominal y colorrectal existe una de las bases más sólidas. El ensayo PREHAB en cirugía de cáncer colorrectal evaluó un programa multimodal de cuatro semanas con ejercicio supervisado de alta intensidad, intervención nutricional, apoyo psicológico y cese tabáquico cuando era necesario. El estudio mostró reducción de complicaciones graves y médicas y mejor recuperación en comparación con atención estándar dentro de hospitales con ERAS implantado⁷. Otros ensayos en pacientes colorrectales han mostrado mejora de distancia recorrida en seis minutos, variables respiratorias y dominios de salud física o psicológica8. Sin embargo, los editoriales y cartas posteriores han subrayado limitaciones como diseño abierto, finalización anticipada y selección de pacientes, por lo que los resultados deben interpretarse como favorables pero no definitivos⁹.

Ejercicio y capacidad funcional:

El ejercicio es el componente más visible de la prehabilitación. Su objetivo no es entrenamiento deportivo, sino mejorar capacidad cardiorrespiratoria, fuerza, tolerancia al esfuerzo y confianza para movilizarse tras la cirugía. Los programas incluyen ejercicio aerobico, entrenamiento de fuerza, ejercicios funcionales, entrenamiento interválico de alta intensidad en pacientes seleccionados y pautas domiciliarias con seguimiento. La distancia recorrida en seis minutos, la prueba cardiopulmonar de esfuerzo, la fuerza de prension y escalas de actividad se usan como medidas de respuesta.

Las revisiones sobre ejercicio preoperatorio en cirugía mayor abdominal muestran mejora de capacidad funcional y posible reducción de complicaciones, aunque con variabilidad importante¹⁰. Una revisión sistemática con metaanálisis de programas supervisados antes de cirugía abdominal mayor encontró mejoras en fitness y algunos desenlaces postoperatorios, pero recalco que la supervision, intensidad y adherencia condicionan el efecto¹¹. En la práctica, esto significa que una simple recomendación verbal de caminar puede ser insuficiente para pacientes de alto riesgo, mientras que un programa supervisado puede no ser necesario para todos.

Desde Anestesiología, el valor del ejercicio preoperatorio se relaciona con la estratificación de riesgo. La mala capacidad funcional se asocia a complicaciones y prolongación de recuperación. La consulta preanestésica puede detectar pacientes con disnea de esfuerzo, caídas, dependencia para actividades básicas, baja tolerancia a escaleras o fragilidad. En ellos, la derivación a prehabilitación debe ser temprana, incluso desde el momento de indicación quirúrgica. Cuando la cirugía no puede demorarse, pueden aplicarse intervenciones breves de ejercicio respiratorio y movilización dirigida, con expectativas realistas.

La prescripción debe ser individualizada. Pacientes con cardiopatía, enfermedad pulmonar, anemia severa, dolor limitante o metástasis óseas requieren valoración específica. El ejercicio debe progresar sin provocar lesiones, agotamiento o abandono. En pacientes oncológicos, la fatiga, la quimioterapia neoadyuvante y la ansiedad pueden reducir adherencia; por eso son útiles objetivos sencillos, registro de sesiones, contacto telefónico o digital y coordinación con fisioterapia.

Nutrición, sarcopenia y metabolismo:

La malnutrición y la sarcopenia aumentan el riesgo de infección, mala cicatrización, pérdida funcional y complicaciones. La guía ESPEN de nutrición clínica en cirugía recomienda integrar la nutrición en el manejo perioperatorio, evitar ayunos prolongados, detectar riesgo nutricional precozmente, iniciar tratamiento cuando exista riesgo y promover movilización temprana para favorecer síntesis proteica¹². Estas recomendaciones encajan con prehabilitación porque el período preoperatorio permite corregir déficits antes del trauma quirúrgico.

El cribado nutricional debe incluir pérdida de peso involuntaria, índice de masa corporal, ingesta reducida, albúmina en contexto clínico, cáncer, disfagia, síntomas digestivos, inflamación y masa muscular. En cirugía oncológica digestiva, torácica o hepatobiliopancreatica, la malnutrición puede coexistir con obesidad sarcopenica, de modo que el peso aislado no basta. La tomografía ya disponible por estadificacion puede aportar información sobre masa muscular, aunque su uso rutinario depende de recursos.

La intervención nutricional suele incluir consejo dietético, suplementos orales hiperproteicos, corrección de déficits, soporte enteral o parenteral en casos seleccionados e inmunonutrición en determinadas cirugías digestivas. La combinación de proteína adecuada y ejercicio de fuerza es especialmente relevante para preservar masa magra. La evidencia sobre suplementos aislados es menos consistente que la de programas multimodales, pero la corrección de malnutrición franca es una prioridad clínica independiente.

Anestesiología puede contribuir identificando pacientes con ayuno preoperatorio prolongado inapropiado, anemia, diabetes mal controlada, consumo de alcohol, fragilidad y riesgo de aspiración. La optimización metabólica debe coordinarse con cirugía, nutrición, endocrinología y atención primaria. No toda cirugía debe retrasarse por nutrición, pero en pacientes gravemente malnutridos sometidos a cirugía electiva compleja, un período de soporte puede ser más seguro que operar sin margen fisiológico.

Optimización respiratoria y entrenamiento muscular inspiratorio:

Las complicaciones pulmonares postoperatorias son frecuentes tras cirugía torácica, abdominal alta, cardíaca y procedimientos prolongados. La anestesia general, el dolor, la inmovilidad, la atelectasia, la disfunción diafragmática y el tabaquismo contribuyen al riesgo. La prehabilitación respiratoria intenta mejorar fuerza inspiratoria, técnica ventilatoria, tos eficaz, expansión pulmonar y conocimiento de ejercicios que el paciente deberá realizar después de la intervención.

El entrenamiento muscular inspiratorio preoperatorio cuenta con evidencia específica. Una revisión Cochrane sobre entrenamiento muscular inspiratorio en adultos sometidos a cirugía cardíaca y abdominal mayor encontró reducción de complicaciones pulmonares postoperatorias en comparación con cuidados habituales, aunque con limitaciones en calidad y tamaño de estudios¹³. Metaanálisis posteriores sobre ejercicio preoperatorio también describen mejora de consumo pico de oxígeno, presión inspiratoria máxima y reducción de complicaciones pulmonares en determinadas poblaciones quirúrgicas¹⁴.

Los programas respiratorios pueden incluir entrenamiento con dispositivos de umbral, espirometria incentivada como herramienta educativa, ejercicios de respiración profunda, tos asistida, educación sobre analgesia y movilización, y abandono del tabaco. La clave es que el paciente aprenda antes de la cirugía, cuando no tiene dolor ni sedación. En pacientes con EPOC, apnea del sueño, obesidad, cirugía abdominal alta o torácica, el componente respiratorio debería ser prioritario.

Desde la perspectiva anestesiológica, la optimización respiratoria se íntegra con evaluación de vía aérea, apnea del sueño, broncodilatacion, infecciones respiratorias, tabaquismo y plan analgésico. Un bloqueo regional o analgesia multimodal que permita toser y movilizarse puede ser tan importante como el entrenamiento previo. La prehabilitación respiratoria no sustituye a ventilación protectora intraoperatoria, reclutamiento selectivo, analgesia eficaz ni movilización precoz; los conecta.

Preparación psicológica, ansiedad y conducta:

La cirugía mayor genera ansiedad, incertidumbre y miedo al dolor, a la anestesia, al diagnóstico oncológico o a la pérdida de autonomía. La preparación psicológica busca reducir angustia, mejorar afrontamiento, aumentar adherencia al ejercicio y nutrición, y favorecer participación activa en la recuperación. Los programas incluyen información estructurada, técnicas de relajación, respiración, mindfulness, terapia breve, establecimiento de objetivos y apoyó para cambios de conducta.

La evidencia aislada del componente psicológico es más difícil de medir que la del ejercicio o el entrenamiento inspiratorio, porque suele formar parte de intervenciones multimodales. En el ensayo PREHAB, el apoyo psicológico se integraba con ejercicio, nutrición y cese tabáquico⁷. En estudios colorrectales de prehabilitación trimodal también se han evaluado escalas de ansiedad, depresión y calidad de vida junto con capacidad funcional⁸. El efecto puede ser indirecto: menos ansiedad, mayor adherencia, mejor sueño, menos catastrofismo y mayor capacidad para movilizarse tras la cirugía.

Para Anestesiología, la preparación psicológica tiene una dimensión práctica. Pacientes con ansiedad intensa, dolor crónico, consumo de benzodiacepinas u opioides, experiencias anestésicas traumaticas o expectativas irreales pueden tener peor control del dolor, más náuseas, más sedación o recuperación más lenta. La consulta preanestésica es una oportunidad para explicar el plan analgésico, resolver dudas sobre anestesia, pactar expectativas de dolor funcional y detectar necesidad de apoyó especializado.

La comunicación debe ser concreta y no alarmista. Mensajes como “debe caminar desde el primer día”, “el dolor debe permitir respirar y moverse”, “la proteína ayuda a conservar músculo” o “practicaremos respiraciones antes de la cirugía” son más útiles que explicaciones técnicas extensas. La prehabilitación también requiere conductas: dejar de fumar, reducir alcohol, cumplir ejercicio y tomar suplementos. Por eso las técnicas de entrevista motivacional y el seguimiento breve pueden aumentar la adherencia.

Selección de pacientes y tiempos:

Uno de los debates centrales es si la prehabilitación debe ofrecerse a todos los pacientes o priorizarse en los de mayor riesgo. Las recomendaciones universales de actividad, nutrición, respiración y preparación emocional son razonables para todos, pero los recursos supervisados deben orientarse a quienes tienen más probabilidad de beneficio: fragilidad, edad avanzada, mala capacidad funcional, malnutrición, sarcopenia, cirugía abdominal mayor, torácica o cardíaca, cáncer, EPOC, obesidad compleja, tabaquismo o comorbilidad significativa.

La duración óptima no está establecida. Muchos programas usan entre dos y seis semanas; otros se adaptan a la espera quirúrgica o al tratamiento neoadyuvante. En cáncer, la prehabilitación no debe retrasar innecesariamente una cirugía curativa, pero puede aprovechar intervalos ya existentes por estadificación, optimización, quimioterapia o programación. En cirugía benigna electiva de alto riesgo, puede ser razonable posponer unas semanas para corregir malnutrición, anemia o desacondicionamiento severo.

La estratificación puede combinar escalas de fragilidad, ASA, índice de comorbilidad, prueba de seis minutos, fuerza de presión, cribado nutricional y, en pacientes seleccionados, prueba cardiopulmonar de esfuerzo. La prueba cardiopulmonar aporta información objetiva sobre reserva aeróbica, umbral anaeróbico y limitación ventilatoria o cardiovascular, aunque no está disponible en todos los centros. Lo importante es que el resultado conduzca a una acción: derivación, optimización, cambió de plan anestésico o ajuste de expectativas.

Integración con ERAS y continuidad postoperatoria:

Prehabilitación y ERAS comparten objetivos: reducir agresión fisiológica, preservar función y acelerar recuperación segura. ERAS empieza antes de la cirugía con información, ayuno moderno, carga de carbohidratos en pacientes seleccionados, analgesia multimodal, control de náuseas, normotermia y movilización precoz. La prehabilitación añade una fase activa previa para mejorar el punto de partida del paciente³.

La continuidad es esencial. Un paciente que entrena cuatro semanas y después recibe exceso de opioides, ayuno prolongado, hipotermia o inmovilización pierde parte del beneficio. Del mismo modo, una vía ERAS puede fracasar si el paciente llega malnutrido, sarcopenia, ansioso y sin preparación respiratoria. El servicio de Anestesiología puede actuar como puente entre consulta, quirófano, Reanimación, unidad de dolor agudo y planta.

Los desenlaces deben ir más allá de la estancia hospitalaria. La estancia depende de la organización, recursos sociales y criterios locales. En prehabilitación son relevantes complicaciones, capacidad funcional, días en domicilio, reingresos, calidad de vida, independencia, consumo de opioides, retorno a tratamiento oncológico y experiencia del paciente. Un alta un día antes no justifica un programa si no mejora función o seguridad.

Implementación en Anestesiología y Reanimación:

Implantar prehabilitación exige identificar un circuito. El paciente debe entrar al programa en cuanto se decide cirugía mayor, no en la víspera de la consulta anestésica. Puede usarse un modelo escalonado: intervención universal para todos; intervención dirigida para pacientes con riesgo moderado; intervención especializada para fragilidad, malnutrición, mala capacidad funcional o alto riesgo respiratorio. Este enfoque permite usar recursos intensivos donde más aportan.

El equipo mínimo incluye anestesiología, cirugía, enfermería, fisioterapia, nutrición y, cuando sea posible, psicología, rehabilitación, medicina interna o geriatría. La consulta preanestésica debe incorporar preguntas de capacidad funcional, fragilidad, nutrición, tabaquismo, alcohol, sueño, dolor crónico y ansiedad. Las derivaciones deben ser simples y con tiempos definidos. Los pacientes necesitan instrucciones escritas, objetivos medibles y contacto para resolver dudas.

La tecnología puede facilitar seguimiento mediante llamadas, aplicaciones, podómetros o teleconsulta, pero no sustituye la valoración clínica. En pacientes mayores o con brecha digital, los programas domiciliarios deben ser sencillos y apoyados por familia o atención primaria. La adherencia debe medirse; sin adherencia, la prehabilitación se convierte en una recomendación bienintencionada pero poco efectiva.

La seguridad también importa. Ejercicio intenso en pacientes no evaluados, suplementos sin indicación, retrasos quirúrgicos injustificados o mensajes culpabilizadores pueden causar daño. La prehabilitación debe presentarse como apoyó, no como transferencia de responsabilidad al paciente. El sistema ofrece herramientas; el paciente participa según sus posibilidades.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La prehabilitación antes de cirugía mayor es una estrategia prometedora y coherente con la medicina perioperatoria moderna. Su fundamento es claro: el resultado quirúrgico depende no solo de la técnica operatoria y anestésica, sino también de la reserva funcional, nutricional, respiratoria y psicológica con la que el paciente llega al quirófano. La evidencia disponible apoya beneficios sobre capacidad funcional y sugiere reducción de complicaciones en determinados contextos, especialmente cuando se aplican programas multimodales en cirugía abdominal y colorrectal.

No obstante, la literatura presenta limitaciones importantes. Los estudios difieren en poblaciones, tipo de cirugía, intensidad del ejercicio, soporte nutricional, componente psicológico, duración, supervisión y desenlaces. Muchos ensayos son pequeños, abiertos o con problemas de adherencia. Por ello, no es prudente afirmar que cualquier programa de prehabilitación reduce de forma uniforme la mortalidad, estancia o reingresos. El mensaje más defendible es que los pacientes de mayor riesgo, frágiles, malnutridos o con baja capacidad funcional son los candidatos más razonables para intervenciones estructuradas.

El ejercicio debe ser individualizado y medible, combinando trabajo aeróbico y fuerza cuando sea posible. La nutrición debe comenzar con cribado y tratar malnutrición, sarcopenia o ingesta insuficiente, idealmente junto con ejercicio. La optimización respiratoria, incluido entrenamiento muscular inspiratorio, es especialmente relevante en cirugía torácica, abdominal alta, cardíaca y en pacientes con enfermedad pulmonar. La preparación psicológica mejora el afrontamiento y adherencia, aunque su efecto aislado sea difícil de separar.

Anestesiología y Reanimación tiene un papel central. La especialidad ve al paciente antes, durante y después de la cirugía; entiende el riesgo fisiológico; y puede integrar prehabilitación con ERAS, analgesia multimodal, optimización respiratoria, control de náuseas, normotermia, fluidoterapia y recuperación funcional. La consulta preanestésica no debería limitarse a autorizar cirugía, sino detectar riesgos modificables y activar circuitos de mejora cuando exista margen temporal.

En conclusión, la prehabilitación debe implantarse como un proceso perioperatorio escalonado, multidisciplinar y auditado. Todos los pacientes pueden recibir recomendaciones universales de actividad, nutrición, respiración y preparación emocional; los pacientes de mayor riesgo deben acceder a programas dirigidos o especializados. El éxito no debe medirse solo por días de ingreso, sino por complicaciones evitadas, función preservada, seguridad, autonomía y experiencia del paciente. La mejor prehabilitación es aquella que empieza pronto, se adapta al riesgo, no retrasa indebidamente la cirugía y continúa de forma coherente con ERAS durante el postoperatorio.

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