Manejo del catéter Swan-Ganz por enfermería, desde la colocación hasta la retirada

AUTORES

1. Daniel Francés Muñoz. Graduado Universitario en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Josselyn Gabriela Tipán Chiliguano. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Belén Lladró Sáenz. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
4. Maria Iglesias Montori. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Laura Gracia Sesé. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
6. Christian Cardiel Hernández. Graduado Universitario en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

La monitorización hemodinámica es fundamental para el manejo de pacientes con enfermedades agudas. Este catéter (semirrígido, radiopaco y con varios lúmenes que permiten medir presiones, gasto cardíaco, saturación de oxígeno…), desarrollado por Swan y Ganz en 1970, permite monitorizar datos precisos para establecer un tratamiento adecuado en pacientes con inestabilidad hemodinámica.

A pesar de los intentos de desarrollar métodos menos invasivos, el Swan-Ganz sigue siendo la forma óptima de monitorización hemodinámica en tiempo real.

En enfermería, la colocación, cuidados y retirada del catéter Swan-Ganz son fundamentales y requieren formación y conocimientos específicos. Se deben seguir los protocolos para garantizar la realización de una técnica correcta, así como para prevenir posibles complicaciones y riesgos para el paciente. La enfermería juega un papel crucial en la monitorización y cuidado del paciente con catéter Swan-Ganz en unidades de cuidados intensivos.

PALABRAS CLAVE

Cateterismo de Swan-Ganz, catéteres, monitorización hemodinámica, gasto cardíaco, proceso de enfermería, educación continua en enfermería.

ABSTRACT

Hemodynamic monitoring is essential for the management of patients with acute illnesses. This catheter (semi-rigid, radiopaque and with several lumens that allow measuring pressures, cardiac output, oxygen saturation…), developed by Swan and Ganz in 1970, allows precise data to be monitored to establish appropriate treatment in patients with hemodynamic instability.

Despite attempts to develop less invasive methods, Swan-Ganz remains the optimal form of real-time hemodynamic monitoring.

In nursing, the placement, care and removal of the Swan-Ganz catheter are essential and require specific training and knowledge. Protocols must be followed to guarantee correct technique, as well as to prevent possible complications and risks for the patient. Nursing plays a crucial role in the monitoring and care of patients with Swan-Ganz catheters in intensive care units.

KEY WORDS

Swan-Ganz catheterization, catheters, hemodynamic monitoring, cardiac output, nursing process, continuing nursing education.

INTRODUCCIÓN

La monitorización hemodinámica es fundamental para el manejo de pacientes con enfermedades agudas. En la actualidad existen muchos sistemas de monitorización diferentes. Estos sistemas se pueden enumerar fácilmente en orden de grado de invasividad: termodilución con PAC (altamente invasivo), dilución del indicador transpulmonar, ecocardiografía transesofágica, bioimpedancia/biorreactancia y el eco-Doppler transtorácico (no invasivo)^1,2.

En 1970 Harold James Swan y William Ganz crearon el sistema de catéter flexible con balón distal inflable en humanos (actualmente llamado catéter Swan-Ganz o catéter de arteria pulmonar), desarrollando una técnica para el monitoreo de pacientes con inestabilidad hemodinámica que proporciona datos precisos, permitiendo obtener diagnósticos para los que se puede establecer un tratamiento adecuado ^{2, 3}.

El Swan-Ganz es un catéter semirrígido y radiopaco. Su longitud es de unos 110 cm (señalizado cada 10 cm), con un diámetro externo estándar de 7 o 7,5 French. Puede estar recubierto de material o sustancia que reduzca la trombogénesis y el riesgo de colonización bacteriana. La mayoría tiene cuatro lúmenes separados, cada uno de los cuales tiene funciones individuales^2,3,4:

• El lumen distal (termina en la punta del catéter): reside en la arteria pulmonar. Se utiliza para controlar las presiones (de enclavamiento y de la arteria pulmonar) y para obtener muestra venosa mixta.
• El lumen proximal (termina aproximadamente a 30 cm de la punta del catéter): se encuentra en la aurícula derecha y mide la presión intraauricular y la presión venosa central (PVC). También se puede utilizar para inyectar el bolo térmico (para medir el gasto cardiaco) o para administrar medicamentos.
• El lumen neumático (puerto rojo): se encuentra a unos 2 cm del final del catéter, donde se encuentra el balón neumático. Se emplea para inflar y desinflar el balón. Cada catéter está acompañado de una jeringa de 1,5 ml que se utiliza en el extremo externo para inflar el balón.
• El sensor de temperatura (termistor): a 4 cm del final, se usa para medir la temperatura central en la arteria pulmonar y evaluar el gasto cardíaco. En su extremo externo presenta una conexión que le permite adaptarse a un monitor.
• Además de estas, en modelos más avanzados encontramos:

1. Fibra óptica: para medición continua de saturación venosa mixta por espectrofotometría.
2. Vía media: se abre a 14 cm de la punta del catéter, para infusión de líquidos o para introducir un electrocatéter temporal.
3. Resistencia eléctrica (de unos 10 cm de longitud): a 15-25 cm de la punta, genera pulsos calóricos de baja intensidad y calcula el gasto cardiaco continuo por termodilución.

El catéter atraviesa las cavidades derechas del corazón y llega hasta la arteria pulmonar, sirviendo para administrar fármacos o extraer sangre y monitorizando de forma precisa y continua variables como: presión venosa central, presión de la arteria pulmonar, presión de enclavamiento de la arteria pulmonar, presiones de llenado cardíaco (aurícula y ventrículo derechos), gasto cardíaco, saturación venosa mixta de oxígeno y temperatura central^1,2,3,4.

A través de estas variables se pueden calcular: resistencia vascular sistémica y pulmonar, índice cardíaco, índice de volumen sistólico, índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo y derecho, entrega de oxígeno y consumo de oxígeno^2,4.

En la actualidad existen muchos sistemas de monitorización diferentes. Estos sistemas se pueden enumerar fácilmente en orden de grado de invasividad: termodilucion con Swan-Ganz (altamente invasivo), dilución del indicador transpulmonar, ecocardiografía transesofagica, bioimpedancia/biorreactancia y el eco-Doppler transtorácico (no invasiva)^1,2,3.

A pesar de los intentos de desarrollar métodos menos invasivos, no existe ninguno que proporcione una monitorización hemodinámica tan completa en tiempo real, por lo que sigue siendo la forma óptima de monitorización hemodinámica^1,2.

Se trata de una técnica invasiva que requiere capacitación, por lo que su inserción se emplea en pacientes críticos para el diagnóstico, monitorización y tratamiento del paciente hemodinámicamente comprometido^1,3,4,5.

Enfermería tiene un papel fundamental en la colocación, mantenimiento y retirada del catéter, tanto para mantener su funcionamiento óptimo como para minimizar los riesgos que conlleva⁴.

OBJETIVO

Formar al nuevo personal de enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos sobre la técnica de colocación del catéter Swan-Ganz, sus cuidados y su retirada.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed sobre el catéter Swan-Ganz y los cuidados de enfermería.

RESULTADOS

Para la colocación del catéter Swan-Ganz son necesarios, como mínimo, un médico, un enfermero y un auxiliar de enfermería⁴.

Antes de comenzar se ha de descartar cualquier posible contraindicación y valorar el riesgo de complicaciones, además de informar al paciente del procedimiento a realizar y solicitar su consentimiento^3,4.

Se monitorizará al paciente si no lo está ya y se preparará la zona de punción pintando con yodo y aislando con paños estériles⁴.

El introductor del catéter debe ser colocado percutáneamente. El abordaje interfascicular derecho por vena yugular interna es el preferido debido al fácil y rápido acceso a la aurícula derecha. La punción se debe realizar en posición supina o Trendelenburg con guía ecográfica, confirmando un adecuado retorno venoso, y dilatando la zona de acceso a través de un dilatador para facilitar el ingreso del introductor venoso^3,4.

El material necesario para el cateterismo de la arteria pulmonar o colocación del catéter Swan-Ganz es⁴:

• Material de reanimación cardiopulmonar y medicación de urgencia.
• Mesa auxiliar con material estéril: batas, paños, guantes, gasas, compresas, cangrejos, jeringuillas y agujas intramusculares, seda con aguja para piel y portaagujas, llaves de 3 pasos, bisturí y anestésico local.
• Guía y dilatador.
• Catéter introductor, con un manguito de plástico que mantiene estéril el catéter.
• Catéter de Swan-Ganz.
• Monitor de gasto cardiaco por termodilución, con cable de conexión.
• Es aconsejable el uso de un intensificador de imágenes. En este caso, todo el personal que la ejecute deberá protegerse con delantal de plomo.
• Para el sistema de monitorización y mantenimiento se requiere: Dos sueros fisiológicos (250 o 500 ml) heparinizados con equipo (purgado) con transductor, el soporte del transductor (a nivel de la aurícula derecha) y dos manguitos de presión (a 150-300 mmHg).

El médico prepara el campo y comienza a canalizar la vena con el catéter introductor mientras la enfermera purga el Swan-Ganz, lo conecta al monitor y comprobar el correcto hinchado y deshinchado del balón ⁴.

Al comenzar a introducir el Swan-Ganz, tras 15-30 cm se obtienen ondas de presión de aurícula derecha, luego de ello, el balón distal será inflado facilitando que el torrente circulatorio guie el catéter. Tras esto, se introducirá el catéter rápidamente a través del ventrículo derecho para evitar ectopias ventriculares, hasta obtener ondas de presión de arteria pulmonar. Luego se progresará lentamente hasta obtener una curva de presión capilar pulmonar, esto sucede a los 50 o 55 cm de ingresado el catéter. Tras comprobar la correcta colocación del Swan-Ganz, la enfermera deshinchará el balón^3,4.

Se debe fijar con el capuchón de protección para mitigar el riesgo de infecciones y se confirmará la adecuada posición localizando radiológicamente el catéter^3,4.

Finalmente, el médico fija con sutura el catéter a la piel para evitar posibles desplazamientos. La enfermera vuelve a pintar con yodo la zona de inserción tras limpiarla cuidadosamente y la cubre con un apósito estéril⁴.

Además, durante la progresión del Swan-Ganz, la enfermera debe vigilar y registrar posibles alteraciones del ritmo⁴.

La última función de enfermería sería la de la puesta a cero del sistema de presiones, importante para obtener un valor adecuado de la presión capilar pulmonar y se realiza posicionando el transductor a nivel de aurícula derecha^3,4.

Funciones y cuidados de enfermería ante el catéter Swan-Ganz^1,3,4,5:

1. Monitorización electrocardiográfica.
2. Medir e interpretar las presiones.
3. Recoger muestras de sangre venosa mixta cuando sea necesario.
4. Medir gasto cardíaco: con el método de la termodilución. Introducir por la vía proximal suero refrigerado, un termistor situado en el extremo distal del catéter mide la temperatura de la sangre pulmonar antes y después de inyectar el suero, y una computadora calcula el gasto cardiaco. El computador registra el cambio de temperatura y calcula el volumen de sangre necesario para producir el cambio, obteniendo así el gasto cardiaco en litros de sangre por minuto. Existen modelos que realizan determinaciones automáticas y periódicas del gasto cardíaco mediante el calentamiento de una resistencia ubicada en el propio catéter, a nivel de la aurícula derecha.
5. Mantener la permeabilidad del catéter y la línea para evitar obstrucciones y embolismos.
6. Prevenir las lesiones relacionadas con el inflado del balón (hinchar con aire hasta que aparece la presión de enclavamiento y minimizar el tiempo de hinchado a la medición de parámetros)
7. Prevenir la infección del catéter:

• Si se precisa rasurado para preparar la zona de punción, el empleo de cuchilla es un factor de riesgo de infección local debido a microcortes, por lo que se prefiere rasurar con máquina eléctrica.
• Manipular lo menos posible el catéter y el sistema, utilizando siempre técnicas asépticas.
• Asepsia rigurosa en la manipulación del catéter y los cambios de apósito.
• Cambio de apósito según protocolo del centro (o siempre que se encuentre sucio, húmedo o despegado), vigilando aparición de signos de flebitis o infección local.
• Evitar la permanencia del catéter más allá de lo necesario, según estado clínico del paciente y utilidad del dispositivo.

Para la retirada del catéter, en primer lugar, se ha de conocer si se presentaron arritmias en su colocación para estar preparados en caso de repetirse. Se cerrarán los sistemas de lavado, se retirarán el apósito y las suturas, se comprobará que el globo esté deshinchado y se extraerá lentamente vigilando la aparición de arritmias. Se comprimirá el punto de punción hasta cortar la hemorragia y se curará con un antiséptico y apósito estéril. Si se precisa por signos de infección o por protocolo, se realizará cultivo de la punta del catéter⁴.

CONCLUSIONES

La monitorización hemodinámica es crucial para el manejo del paciente crítico, siendo el Swan-Ganz es el método más efectivo para obtener valores precisos. El manejo del catéter Swan-Ganz en las unidades de Cuidados intensivos es habitual y precisa de formación, tanto para su colocación como para la interpretación de los valores que monitoriza.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vincent JL, Rhodes A, Perel A, et al. Clinical review: Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Crit Care [Internet]. 2011; 15:229. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/cc10291
2. Lee M, Curley GF, Mustard M, Mazer CD. The swan-Ganz catheter remains a critically important component of monitoring in cardiovascular critical care. Can J Cardiol [Internet]. 2017; 33(1):142-7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2016.10.026
3. Carrasco Rueda JM, Gabino Gonzalez GA, Sánchez Cachi JL, Pariona Canchiz RP, Valdivia Gómez AF, Aguirre Zurita ON. Monitoreo hemodinámico invasivo por catéter de arteria pulmonar Swan-Ganz: conceptos y utilidad. Arch Peru Cardiol Cir Cardiovasc [Internet]. 2021; 2(3):175-86. Disponible en: http://dx.doi.org/10.47487/apcyccv.v2i3.152
4. Casado Dones MJ, Casado Dones MR. Papel de enfermería en el manejo del catéter de Swan-Ganz. Enferm Intensiva [Internet]. 2008; 19(3):141-9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/s1130-2399(08)72756-1
5. Ben-Aderet MA, Almario MJP, Madhusudhan MS, Drucker C, Luria J, Krishna S, et al. Introducing a nursing maintenance bundle for patients with pulmonary arterial catheters. Infect Control Hosp Epidemiol [Internet]. 2020; 41(1):113-5. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1017/ice.2019.286