Cuidados de enfermería en salud mental: patología dual y embarazo, caso clínico.

1 marzo 2021

AUTORES

Lidia Sanz Pérez. Enfermera Interna Residente de Salud Mental. Hospital Universitario Santa María, Lleida.
Marta Alastruey Gargallo. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
Begoña Aranda Hernández. Enfermera Interna Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Sector Alcañiz, Teruel.
María Ferrando Sánchez. Enfermera. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.

RESUMEN

Presentamos el caso clínico de una paciente de 26 años que ingresó de forma voluntaria en la Unidad de Patología Dual para trabajar dependencia a cocaína, conciencia de enfermedad y pasar el último mes de embarazo, con el compromiso de permanecer abstinente. Embarazada de 35 semanas de gestación (en seguimiento por EAIA, Equipo de Atención a la Infancia y Adolescencia). Situación social de elevada fragilidad. Escasa conciencia de enfermedad y discurso minimizador, “ingreso para que el EAIA no me quite a mi hijo”. Alta impulsividad. Tendencia a la inestabilidad emocional. Se realizó la valoración enfermera según los patrones funcionales de Marjory Gordon y Taxonomías NANDA, NOC, NIC para la elaboración de los diagnósticos enfermeros. Tras dos semanas en la unidad, se concedió un permiso de fin de semana a domicilio, con control de tóxicos en orina a la vuelta. Salió positivo, por lo que procedió al alta de la paciente por incumplimiento del plan terapéutico, con vinculación al Centro de Atención y Seguimiento de Adicciones y seguimiento por EAIA.

PALABRAS CLAVE

Caso clínico, cuidados enfermeros, embarazo, patología dual, salud mental.

ABSTRACT

We present the clinical case of a 26-year-old patient who voluntarily entered the Dual Pathology Unit to work dependence on cocaine, awareness of the disease and spending the last month of pregnancy, with the commitment to remain abstinent. 35 weeks pregnant woman (under follow-up by EAIA, Childhood and Adolescence Care Team). Highly fragile social situation. Little awareness of the disease and minimizing speech, «I enter so that the EAIA does not take my son away from me.» High impulsiveness. Tendency to emotional instability. The nursing assessment was carried out according to the functional patterns of Marjory Gordon and NANDA, NOC, NIC Taxonomies for the elaboration of the nursing diagnoses. After two weeks in the unit, a weekend permit was granted at home, with toxic control in urine on return. It was positive, so the patient was discharged due to noncompliance with the therapeutic plan, with links to the Addiction Care and Monitoring Center and follow-up by EAIA.

KEY WORDS

Clinical case, nursing care, pregnancy, dual pathology, mental health.

INTRODUCCIÓN

La coexistencia en una misma persona de un trastorno mental y un trastorno por uso de sustancias, recibe el nombre de Patología Dual. Actualmente disponemos de más información sobre la influencia del consumo de tóxicos en el curso de los trastornos mentales y viceversa, relacionándose con un peor cumplimiento, resistencia al tratamiento y mayor gravedad clínica y social, siendo difícil averiguar si el trastorno mental es causa o consecuencia del consumo.¹ Entre las drogas más consumidas se encuentran el alcohol, cannabis y cocaína; esta última, además, está asociada con un riesgo de suicidio hasta 17 veces mayor.²

El consumo de tóxicos y la falta de colaboración predisponen a los pacientes al reingreso hospitalario. En esta misma línea, la concordancia entre los consejos de salud o prescripciones emitidas a una persona y el comportamiento de la misma, hacen referencia a la adherencia o cumplimiento terapéuticos. Por el contrario, estaríamos ante un incumplimiento terapéutico o una mala adherencia, grave problema de salud pública que presentan 1 de cada 4 pacientes usuarios de la red de salud mental.³

Por otra parte, el consumo de sustancias durante el embarazo está relacionado con un aumento de la morbilidad neonatal, ya que atraviesan la barrera hematoencefálica. Existe también riesgo de síndrome de abstinencia neonatal, menor peso al nacer, prematuridad, estancia hospitalaria prolongada y problemas respiratorios en el recién nacido. La orfandad e institucionalización, es otra de las consecuencias que pueden sufrir estos niños por imposibilidad de cuidado familiar.⁴

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Orientación Diagnóstica: TDAH, TLP, Consumo no especificado de cocaína con trastorno no especificado inducido por la cocaína.

Paciente de 26 años ingresada de forma voluntaria en la Unidad de Patología Dual para trabajar dependencia a cocaína, conciencia de enfermedad y pasar el último mes de embarazo (con el compromiso de permanecer abstinente). Embarazada de 35 semanas de gestación (en seguimiento por EAIA, Equipo de Atención a la Infancia y Adolescencia). Situación social de elevada fragilidad. Escasa conciencia de enfermedad y discurso minimizador, “ingreso para que el EAIA no me quite a mi hijo”. Autónoma para AVD. Actualmente camina 1 hora diaria. Alimentación variada. Alta impulsividad. Tendencia a la inestabilidad emocional. Patrón deposicional normal. Duerme habitualmente 8h, descansa. En el momento de la entrevista se encuentra tranquila, colaboradora y abordable. Consciente y orientada en las tres esferas. Aspecto cuidado.

Constantes: TA: 110/62, FC: 60 lpm, Sat.O2: 98%.

Antecedentes médicos: NAMC. Epilepsia. TDAH. IQ: Nódulo tiroideo, colecistectomía, herniorrafia.

Hábitos tóxicos: Fumadora 4-5 cigarrillos/día. Consumo de cocaína desde los 14 años en contexto de “automedicación”, “tengo TDAH y me tranquiliza”. Periodos de abstinencia que coinciden con ingresos. Actualmente 0,2g vía inhalada.

Antecedentes psiquiátricos: Paciente con diagnóstico de TLP y TDAH (ha estado en tratamiento con metilfenidato).

Psicobiografía: Natural de Granada. Vive con su pareja desde hace 4 años (hace 6 meses que ha salido de la prisión), están esperando un hijo (7 meses y medio). Padre en la prisión hace 30 años y madre vive en Granada. Es la mayor de 5 hermanos. Relata malos tratos y abusos sexuales por parte del padrastro. Desestructuración familiar grave. Actualmente no trabaja ni cobra ninguna prestación. En trámites para cobrar la renta garantizada.

Medicación habitual: Oxcarbamazepina 300mg 1-0-1, Kilor 40 mg 1-0-0, Yodocefol 1-0-0, Diazepam 10 mg s/p.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON⁵

Patrón 1: Percepción y manejo de la salud:

Aspecto cuidado.
Escasa conciencia de enfermedad.
Adherencia al tratamiento.
Fumadora 4-5 cigarrillos/día.
Consumo cocaína desde los 14 años. Actualmente 0,2g vía inh.
Voluntad de conseguir abstinencia a cocaína y cuidarse.
No hetero/auto agresividad.
No ideación autolítica.

Patrón 2: Nutricional – metabólico:

Ingesta adecuada de líquidos.
Dieta normal (embarazo).
Higiene correcta.
Peso: 75,500Kg, Talla: 1,75 m, IMC: 24,65 Normopeso.

Patrón 3: Eliminación:

Continencia urinaria y fecal.
Patrón deposicional normal.

Patrón 4: Actividad – ejercicio:

Autónoma para las AVD.
Marcha estable.
Actividad física: camina una hora diaria.

Patrón 5: Reposo y sueño:

Duerme 8 h.
Sueño reparador.

Patrón 6: Cognitivo y perceptivo:

Orientada en las tres esferas.
Juicio de la realidad conservado.
Discurso fluido y espontáneo.
Dificultades de atención y concentración.

Patrón 7: Autopercepción y autoconcepto:

Contacto ocular adecuado.
No distorsión de la imagen corporal.
No ideación suicida.

Patrón 8: Rol y relaciones:

Vive con su pareja desde hace 4 años (hace 6 meses que ha salido de la prisión), están esperando un hijo (35 SG).
Padre en la prisión hace 30 años y madre vive en Granada. Es la mayor de 5 hermanos. Relata malos tratos y abusos sexuales por parte del padrastro. Desestructuración familiar grave.
No trabaja ni cobra prestación. En trámites para cobrar la renta garantizada.

Patrón 9: Sexualidad y reproducción:

Embarazada de 35 SG.
Mantiene relaciones sexuales con su pareja.

Patrón 10: Afrontamiento y tolerancia al estrés

Alta impulsividad.
Tendencia a la inestabilidad emocional, ansiedad.

Patrón 11: Valores y creencias:

No alterado.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA⁶

Dominio 1: promoción de la salud:

Disposición para mejorar la gestión de la salud.

Dominio 2: nutrición.

Dominio 3: eliminación/intercambio.

Dominio 4: actividad/reposo.

Dominio 5: percepción/cognición.

Dominio 6: autopercepción.

Dominio 7: rol/relaciones:

Procesos familiares disfuncionales.

Dominio 8: sexualidad.

Dominio 9: afrontamiento/tolerancia al estrés.

Dominio 10: principios vitales.

Dominio 11: seguridad/protección.

Dominio 12: confort.

Dominio 13: crecimiento/desarrollo.

PLANIFICACIÓN

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS^6-9

00162 Disposición para mejorar la gestión de la salud m/p expresa deseo de mejorar la gestión de los factores de riesgo.

Dominio 1. Clase 2.

Definición: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que puede ser reforzado.

NOC:

1601 Conducta de cumplimiento.

INDICADORES

160101 Confianza en el profesional sanitario sobre la información obtenida.

160102 Comunica seguir la pauta prescrita.

160111 Refiere los cambios de síntomas a un profesional sanitario.

1812 Conocimiento: control del consumo de sustancias.

INDICADORES

181202 Consecuencias adversas sobre la salud del abuso de sustancias.

181203 Beneficios de eliminar el consumo de sustancias.

181209 Acciones para prevenir el consumo de sustancias.

NIC:

4420 Acuerdo con el paciente.

ACTIVIDADES

Determinar con la paciente los objetivos de los cuidados.

5616 Enseñanza: medicamentos prescritos.

ACTIVIDADES

Preparación de medicación y adherencia al tratamiento:
- Preparación y administración de tratamiento pautado (De-Co-Ce y s/p).
- Se comprueba y registra la correcta toma.
- Preparación de medicación para los permisos de fin de semana.
- Comprobar la correcta toma tras el permiso.
- Se resuelven todas las dudas relacionadas con el tratamiento.

5602 Enseñanza: proceso de la enfermedad.

4519 Tratamiento por el consumo de sustancias.

5510 Educación Sanitaria.

ACTIVIDADES

Reforzar la información proporcionada por todos los miembros del equipo.
Talleres Psicoeducativos:
- Miércoles: Talleres semanales sobre alcohol, Tabaco, Cannabis, Cocaína y otras sustancias.
- Resolución de todas las dudas planteadas.
Conciencia de enfermedad:
- Se describe el proceso de su enfermedad, signos y síntomas comunes, cambios en el estilo de vida necesarios.
- Se resuelven preguntas y dudas sobre su enfermedad.
- Valorar su evolución, conocimientos sobre su enfermedad, mostrando interés y reforzando sus logros.
Talleres salud:
- Viernes: talleres semanales sobre alimentación, ejercicio, descanso, equilibrio emocional.
Cuidados relacionados con el embarazo:
- Embarazo de riesgo.
- Dieta adecuada.
- Tratamiento específico: Fe, Yodocefol.
- Controles prenatales en Hospital General.
- Resolución de todas las dudas planteadas.

00063 Procesos familiares disfuncionales r/c abuso de sustancias, estrategias de afrontamiento ineficaces m/p ansiedad, alta impulsividad e inestabilidad emocional.

Dominio 7. Clase 2.

Definición: Funcionamiento familiar que no es capaz de dar apoyo a sus miembros.

NOC:

1405 Autocontrol de los impulsos.

INDICADORES

140507 Verbaliza control de los impulsos.

140501 Identifica conductas impulsivas perjudiciales.

140515 Evita situaciones de alto riesgo.

2600 Afrontamiento de los problemas de la familia.

INDICADORES

260003 Afronta los problemas.

260007 Expresa libremente sentimientos y emociones.

260019 Comparte sentimientos y problemas con los miembros de la familia.

1211 Nivel de ansiedad.

INDICADORES

121105 Inquietud.

121117 ansiedad verbalizada.

121118 preocupación exagerada por eventos vitales.

1402 Autocontrol de la ansiedad.

INDICADORES

140204 Busca información para reducir la ansiedad.

140206 Planifica estrategias de superación efectivas.

140205 Planea estrategias para superar situaciones estresantes.

NIC:

4370 Entrenamiento para controlar los impulsos.

ACTIVIDADES

Animar a la paciente a practicar la solución de problemas en situaciones sociales e interpersonales fuera del ambiente terapéutico, seguido por la evaluación del resultado.
Ayudar a la paciente a elegir el curso de acción más beneficioso.

5230 Aumentar el afrontamiento.

ACTIVIDADES

Animar a la paciente a evaluar su propio comportamiento.
Animar a la paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva.

5820 Disminución de la ansiedad.

ACTIVIDADES

Crear un ambiente que facilite la confianza.
Ayudar a la paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
Instruir a la paciente sobre técnicas de relajación.

4920 Escucha activa.

ACTIVIDADES

Explicar al paciente y familia todas las pruebas y procedimientos.
Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera.

CONCLUSIONES

El papel del personal de enfermería, así como el de todos los miembros del equipo multidisciplinar, es fundamental para garantizar la adherencia terapéutica y el cumplimiento del tratamiento. Como hemos comentado anteriormente, el tratamiento de la Patología Dual es complicado, relacionándose con un peor cumplimiento, resistencia al tratamiento y mayor gravedad clínica y social.¹

En este caso, su discurso minimizador “he venido para que el EAIA no me quite a mi hijo” con poca conciencia de riesgos del consumo, evidenciaban una escasa adherencia al tratamiento y conciencia de enfermedad. Por lo tanto, el cumplimiento, la abstinencia y la conciencia de enfermedad fueron los pilares básicos para su rehabilitación. Tras dos semanas en la unidad, se concedió un permiso de fin de semana en domicilio, con control de tóxicos en orina a la vuelta. Si salía positivo, se pactó que se procedería al alta de la paciente por incumplimiento del plan terapéutico. El resultado del control fue positivo, por lo que se procedió al alta de la paciente por incumplimiento, con vinculación al Centro de Atención y Seguimiento de Adicciones y seguimiento por el EAIA.

EVOLUCIÓN: A finales de 2020 dió a luz a su hijo mediante cesárea electiva. Se procedió a la retención del recién nacido por el EAIA. Actualmente ve a su hijo 1 hora a la semana. Tiene visitas con el EAIA y control de tóxicos en orina 2 veces a la semana, pactando que si da negativo se aumentarán las horas de visitas.

BIBLIOGRAFÍA

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