Manejo del dolor irruptivo en el paciente con carcinoma epidermoide de paladar. A propósito de un caso

AUTORES

1. Ana Aliaga Chueca. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza (España).
2. Arancha Ayete Andreu. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza (España).
3. Claudia Colom Pla. Médico Residente en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza (España).
4. Gemma Liria Fernández. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza (España).
5. Ana Galán García. Médico Residente en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza (España).
6. Claudia Laborda Díaz. Médico Residente en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza (España).

RESUMEN

El carcinoma de células escamosas representa aproximadamente el 95% de los tumores malignos de la cavidad oral y es uno de los subtipos más comunes de los tumores de cabeza y cuello. Este tipo de cáncer es altamente prevalente en hombres y está asociado con factores de riesgo como el consumo de tabaco y alcohol, así como infecciones por el VPH. El dolor oncológico irruptivo (DOI) es una complicación frecuente en pacientes con cáncer, caracterizada por un inicio rápido, alta intensidad y corta duración. Este informe de caso describe a un paciente masculino de 72 años con carcinoma de células escamosas localmente avanzado del paladar (T4N0M0) y DOI mal controlado. El fentanilo transmucoso demostró ser efectivo para lograr un alivio rápido del dolor, mejorando la calidad de vida del paciente. Este artículo resalta la importancia de estrategias individualizadas en el manejo del DOI y hace un llamado a realizar más investigaciones para optimizar los protocolos de tratamiento para esta población vulnerable.

PALABRAS CLAVE

Dolor irruptivo oncológico, carcinoma epidermoide, paladar, opioides transmucosos, manejo del dolor.

ABSTRACT

Squamous cell carcinoma represents approximately 95% of oral cavity malignancies and is one of the most common subtypes of head and neck tumors. This type of cancer is highly prevalent in men and is associated with risk factors such as tobacco and alcohol use, as well as HPV infections. Irruptive cancer pain (ICP) is a frequent complication in cancer patients, characterized by rapid onset, high intensity, and short duration. This case report describes a 72-year-old male patient with locally advanced squamous cell carcinoma of the palate (T4N0M0) and poorly controlled ICP. Transmucosal fentanyl proved effective in achieving rapid pain relief, improving the patient’s quality of life. This article highlights the importance of individualized strategies in ICP management and calls for further research to optimize treatment protocols for this vulnerable population.

KEY WORDS

Irruptive cancer pain, squamous cell carcinoma, palate, transmucosal opioids, pain management.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma epidermoide representa aproximadamente el 95% de los tumores malignos de la cavidad oral y es uno de los subtipos más frecuentes en los tumores de cabeza y cuello^1,2. Este tipo de cáncer presenta una alta incidencia en varones, con una relación 3:1 respecto a mujeres, y se asocia con factores de riesgo como el consumo de tabaco y alcohol^3,4, así como con infecciones por el virus del papiloma humano (VPH)^4,5.

El dolor irruptivo oncológico (DIO) es una complicación frecuente en pacientes con cáncer avanzado, caracterizado por su rápida instauración, elevada intensidad y breve duración^6,7. Este tipo de dolor afecta negativamente la calidad de vida del paciente y requiere estrategias analgésicas que combinen rapidez de acción, potencia y un perfil de efectos secundarios mínimos^8,9. Este artículo presenta el manejo de dolor irruptivo en un paciente diagnosticado de un carcinoma epidermoide de paladar.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

A continuación, se presenta un caso de un varón de 72 años sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes medicoquirúrgicos de interés, diagnosticado de un carcinoma epidermoide de paladar cT4N0M0. El paciente presenta a la exploración una tumoración voluminosa que destruye paladar duro y blando, infiltra mucosa gingival anterior de maxilar superior y del rafe nasogeniano. Se realizan las siguientes pruebas complementarias:

TC cérvico torácico: Se identifica una lesión sólida en el paladar duro de origen neoplásico. La masa presenta características que sugieren un proceso maligno con erosión ósea y necrosis. No se observan adenopatías cervicales o submandibulares. No se observan lesiones a distancia

RM MAXILOFACIAL: Tumoración de 4,5 x 3,2 cm en el plano sagital en el paladar blando con extensión hacia el labio superior y la fosa nasal derecha. La lesión muestra características heterogéneas con presencia de necrosis central. No se identifican adenopatías regionales sospechosas

BIOPSIA de la lesión: carcinoma epidermoide infiltrante bien diferenciado. VPH positivo.

La lesión se consideró irresecable, por lo que se trató con quimiorradioterapia radical a base de cisplatino Recibió sobre el tumor y las cadenas ganglionares regionales bilaterales una dosis total de 70 Gy (212 cGy por fracción) y 59,4 Gy (180 cGy por fracción) respectivamente en 33 sesiones diarias de lunes a viernes. La técnica utilizada fue VMAT y se empleó una energía de 6 mEv.

A los 15 días del inicio de la radioterapia el paciente presentó una mucositis grado 2 y epitelitis labial grado 3 que condicionaba una disminución de la ingesta y provocaba la aparición de DIO coincidiendo con la propia alimentación y con la fijación de la máscara termoplástica requerida para el tratamiento de radioterapia. Para ello fue necesaria, además del ajuste de dosis de fentanilo de liberación retardada, la administración de fentanilo transmucoso oral. En este caso, se incrementó la dosis de los parches de fentanilo de 25 mcg/h a 37.5 mcg/h en el día 15 de radioterapia y se añadió fentanilo transmucoso oral 200 mcg en los 10 minutos previos a la ingesta, así como al tratamiento de radioterapia. Además, se pautaron enjuagues bucales de lidocaína previos a la ingesta y tratamiento tópico en la zona de cuello con corticoides. El paciente logró finalizar sin interrupciones el tratamiento y se preservó la ingesta oral a base de triturados. Los opioides se mantuvieron hasta pasados 30 días del fin del tratamiento y se fue disminuyendo la dosis de manera gradual.

DISCUSIÓN

El cáncer de orofaringe es una neoplasia que presenta desafíos tanto en su diagnóstico como en su tratamiento. El manejo de esta enfermedad a menudo implica un enfoque multimodal¹. La combinación de quimioterápica y radioterapia, es una de las principales opciones en tumores localmente avanzados no resecables, pero no está exenta de complicaciones que pueden afectar significativamente el pronóstico y la calidad de vida del paciente². Una de las principales complicaciones relacionadas con la radioterapia en pacientes con cáncer de orofaringe es el dolor, el cual puede ser agudo o crónico y tener un impacto considerable en la adherencia al tratamiento y en la supervivencia del paciente⁸.

El dolor en pacientes con cáncer de orofaringe que reciben radioterapia se presenta principalmente como consecuencia de la mucositis, xerostomía y la inflamación de los tejidos irradiados¹⁰. Estas condiciones no solo afectan la calidad de vida, sino que también pueden inducir interrupciones en el tratamiento. Diversos estudios han demostrado que el control adecuado del dolor durante la radioterapia es crucial para mantener la adherencia al tratamiento¹¹. El manejo eficaz del dolor involucra una combinación de analgésicos, agentes tópicos, y en algunos casos, terapias de soporte como la nutrición enteral y el uso de enjuagues bucales especiales. El uso de opioides como el fentanilo, especialmente en formas de administración rápidas como las tabletas sublinguales, ha mostrado ser efectivo para el manejo del dolor moderado a severo en estos pacientes. Sin embargo, el riesgo de dependencia y otros efectos secundarios asociados con el uso prolongado de opioides debe ser cuidadosamente monitoreado.

El uso de analgesia eficaz en estos pacientes no solo mejora el control del dolor, sino que también contribuye a reducir el impacto emocional y funcional asociado al DIO⁹.

CONCLUSIÓN

La relación entre el control del dolor, las interrupciones en el tratamiento de radioterapia y la supervivencia en pacientes con cáncer de orofaringe es un aspecto fundamental en el manejo de esta enfermedad. Un adecuado control del dolor y la minimización de las interrupciones en la radioterapia son factores clave para mejorar la eficacia del tratamiento y las tasas de supervivencia. Las estrategias de manejo del dolor deben ser individualizadas, y es esencial que los clínicos estén atentos a los signos tempranos de toxicidad para ajustar el tratamiento de manera oportuna. Fomentar un enfoque multidisciplinario que incluya el control efectivo de los síntomas y el soporte nutricional puede mejorar significativamente los resultados para estos pacientes.

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ANEXOS

Anexo 1: Corte sagital RM. Lesión paladar.