Manejo del dolor pacientes amputados: miembro fantasma

 

AUTORES

1. María Hernández Berzosa. Cardiología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Lucía Hernández Berzosa. Hospital San Juan de Dios. Paliativos, convalecencia y neurología. Zaragoza.
3. Paula Aragón Puig. Neurocirugía Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Marina García Villarroya. Urgencias Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
5. Estela Belén Callaved Villuendas. Cirugía general Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Claudia Adelantado Berges. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza.

 

RESUMEN

El dolor del miembro fantasma es una complicación frecuente después de una amputación de un miembro, su fisiopatología es compleja e incluye cambios en el nervio periférico, los ganglios de la raíz dorsal, la médula espinal y la corteza cerebral. El manejo del dolor por miembro fantasma en pacientes amputados es un reto significativo en la práctica de enfermería. Este tipo de dolor se refiere a la percepción de dolor en una extremidad que ya no está presente. El papel de enfermería es fundamental en el tratamiento del dolor por miembro fantasma, incluirá la evaluación integral del dolor, educación del paciente, manejo farmacológico, cuidado de la herida, monitorización, terapias no farmacológicas y apoyo psicológico entre otras para implementar estrategias diversas y personalizadas basadas en las necesidades del paciente, facilitando así una mejor calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Amputación, miembro fantasma, cuidados de enfermería en miembro fantasma.

ABSTRACT

Phantom limb pain is a common complication after limb amputation, its pathophysiology is complex and includes changes in the peripheral nerve, dorsal root ganglia, spinal cord, and cerebral cortex. The management of phantom limb pain in amputee patienTts is a significant challenge in nursing practice. This type of pain refers to the perception of pain in a limb that is no longer present. The role of nursing is fundamental in the management of phantom limb pain, it will include comprehensive pain assessment, patient education, pharmacological management, wound care, monitoring, non-pharmacological therapies and psychological support among others to implement diverse and personalized strategies based on the patient’s needs, thus facilitating a better quality of life.

KEY WORDS

Amputation, phantom limb, phantom limb nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

En el contexto del paciente amputado, es crucial diferenciar entre los distintos tipos de dolor que pueden experimentar, ya que esto influye directamente en el abordaje diagnóstico y terapéutico.

• Dolor en el miembro residual: Este tipo de dolor se refiere al malestar que se origina en la parte del cuerpo que queda después de la amputación. Puede deberse a varias causas, que incluyen:
• Dolor postoperatorio: El malestar asociado a la cirugía misma.
• Síndrome de dolor regional complejo: Una complicación que puede surgir en algunas personas, caracterizada por dolor intenso y alteraciones en la sensibilidad.
• Neuromas: Crecimientos anormales de tejido nervioso que pueden desarrollarse en el sitio de la amputación, generando dolor.
• Infecciones: Que pueden causar inflamación y malestar.
• Complicaciones vasculares: Problemas circulatorios que pueden provocar dolor en el miembro residual.
• Dolor muscular: Que puede aparecer debido a la sobrecarga o sobreesfuerzo en el tejido circundante.
• Sensación fantasma: Este fenómeno consiste en experimentar la percepción de que el miembro amputado todavía está presente, sin que haya dolor asociado. Es una respuesta normal del sistema nervioso después de perder un miembro.
• Dolor fantasma (DF): Este sí es un fenómeno doloroso, donde el paciente siente dolor en el área del miembro que ha sido amputado. Se trata de una experiencia que puede ser intensa y puede variar en duración, intensidad y características. Es importante diagnosticar el DF correctamente, asegurándose de que no haya dolor persistente en el miembro residual ni confundirlo con la sensación fantasma¹.

 

SÍNTOMAS:

El fenómeno del miembro fantasma se refiere a la percepción de sensaciones en una extremidad que ha sido amputada, donde los pacientes experimentan una variedad de sensaciones como hormigueo, calor y, en algunos casos, dolor. Las sensaciones no dolorosas, como el hormigueo y la calidez, suelen estar localizadas en las partes distales de la extremidad amputada, como los dedos de las manos o de los pies. Estas sensaciones suelen ser intermitentes.

Por otro lado, las crisis dolorosas se describen como ardorosas o punzantes, y pueden ocurrir con frecuencia, presentándose diariamente o semanalmente. La duración de estos episodios de dolor puede variar, y aunque generalmente son de corta duración (de segundos a horas), en raras ocasiones pueden prolongarse por días o incluso semanas.

Este fenómeno pone de relieve la complejidad de la percepción sensorial y el dolor, y desafía la comprensión tradicional del dolor que se asocia únicamente con la presencia de tejidos dañados. La investigación continúa en este campo para entender mejor los mecanismos subyacentes y desarrollar estrategias efectivas de manejo para quienes experimentan estas sensaciones².

VALORACIÓN DEL DOLOR:

La forma más común utilizada en el ámbito sanitario para la valoración del dolor y su posterior registro es a través de la escala de valoración EVA (Escala Visual Análoga), es una herramienta utilizada para medir la intensidad del dolor que experimenta una persona. Generalmente, se presenta como una línea horizontal o vertical que va de un extremo a otro, donde un extremo representa «sin dolor» (normalmente el 0) y el otro extremo representa «el peor dolor imaginable» (normalmente el 10).

Cómo usar la escala EVA:

• Visualización: La persona que evalúa su dolor mira la línea de la escala.
• Puntuación: Debe marcar en la línea el lugar que considere representa su nivel de dolor actual.
• Interpretación: La puntuación se puede leer como un número entre 0 y 10, donde:
• 0: Sin dolor.
• 1-3: Dolor leve.
• 4-6: Dolor moderado.
• 7-9: Dolor severo.
• 10: El peor dolor imaginable.

 

La escala EVA es simple, rápida y muy utilizada en diversos contextos clínicos³.

TRATAMIENTO:

El tratamiento del dolor del miembro fantasma es un desafío multifacético que incluye tanto enfoques farmacológicos como rehabilitadores.

Tratamiento Farmacológico: se utilizan diferentes grupos de medicamentos para el tratamiento del dolor del miembro fantasma, los cuales son:

• Morfina:

 

– Eficacia: Disminuye la intensidad del dolor a corto plazo.

– Efectos secundarios: Estreñimiento, sedación, cansancio, mareos, sudoración, dificultad para orinar, vértigo, prurito y problemas respiratorios.

• Antagonistas de los receptores NMDA (como la ketamina y dextrometorfan)

 

– Eficacia: Presentan efectos analgésicos.

– Efectos secundarios: La ketamina puede causar pérdida de conciencia, sedación, alucinaciones y embriaguez.

• Gabapentina:

 

– Eficacia: Resultados conflictivos, pero con tendencia a mostrar beneficio en el alivio del dolor.

– Efectos secundarios: Somnolencia, mareos, cefaleas y náuseas. No mejora la funcionalidad, depresión o calidad del sueño.

• Amitriptilina:

 

– Eficacia: No fue efectiva para el DF.

– Efectos secundarios: Boca seca y mareos.

• Calcitonina y anestésicos:

 

– Efectos adversos que incluyen cefaleas, vértigo, modorra, náuseas, vómitos y oleadas de calor y frío.

Tratamiento Rehabilitador:

• Potenciación Muscular:

 

– Enfocado en fortalecer tanto el miembro residual como los miembros sanos, facilitando la reanudación de actividades diarias.

• Higiene Postural:

 

– Prevención de deformidades, como el flexo de cadera.

• Electroterapia Analgésica:

 

– Utilizada para aliviar el dolor en el miembro residual.

• Masajes:

 

– Ayudan en el despegue cicatricial y la reducción de la tensión muscular. Se ha demostrado que la estimulación táctil del muñón puede disminuir la aparición del miembro fantasma.

• Protetización y Estimulación Táctil:
• Deben implementarse lo más pronto posible, cuando sea factible, para apoyar al paciente en su adaptación.

 

En resumen, el tratamiento del dolor del miembro fantasma debe ser integral, combinando estrategias farmacológicas y rehabilitadoras, y es crucial seguir investigando para mejorar la eficacia y seguridad de las intervenciones⁴.

• CUIDADO DE LA HERIDA:

 

Los cuidados postoperatorios inmediatos son fundamentales para asegurar una óptima recuperación tras una cirugía, especialmente en casos de amputación. A continuación, se detallan las pautas y cuidados a seguir en este período crítico.

• Cuidados Postoperatorios Inmediatos:

 

Control y Evaluación del Dolor:

• Valoración del Dolor y Registro: Utilización de escalas de dolor como EVA (Escala Visual Análoga), donde 0 es «sin dolor» y 10 es el «peor dolor imaginable». Administración de analgésicos según prescripción médica y registro de los mismos. Evaluar al paciente frecuentemente para detectar molestias y valorar el dolor a través de indicadores verbales y no verbales.
• Precauciones Especiales: Considera los antecedentes del paciente (adicciones a alcohol o drogas) ya que pueden influir en la efectividad de los analgésicos.

 

Monitoreo de la Incisión:

• Edema en el Muñón: Vigilar presencia de edema en la línea de sutura y alrededores. Detectar el edema rápidamente ayuda a evitar tensiones que puedan comprometer la cicatrización.
• Hematoma: Observar señales como cambios en el color de la piel, falta de aproximación en la sutura, exudado oscuro y sensibilidad en el área. Evitar la formación de espacios que pueden causar hematomas y retrasar la cicatrización.
• Posicionamiento: Mantener la extremidad en posición horizontal y no se recomienda colocar almohadas debajo del muñón para prevenir contracturas.
• Cuidados Postoperatorios Generales:
• Equipo Multidisciplinario: Se trabaja colaborando con cirujanos, rehabilitadores, protésicos, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadoras sociales, y personal de enfermería para asegurar un abordaje integral.
• Vendajes: Usar vendajes blandos o rígidos según sea necesario; los vendajes rígidos pueden prevenir edema, favorecer la cicatrización, y permitir la adaptación a la prótesis. El vendaje rígido debe retirarse entre 7-10 días post-cirugía para evaluar la herida.
• Rehabilitación: Iniciar la rehabilitación tan pronto como el estado del paciente lo permita. Asegurar un manejo adecuado del dolor para facilitar el progreso en los ejercicios de rehabilitación.
• Información al Alta:
• Cuidados del Muñón y Prótesis: Instruir al paciente sobre cómo cuidar el muñón y la prótesis, si es aplicable.
• Indicadores de Infección: Educar sobre signos de infección que requieren atención médica, como tumefacción, eritema persistente, supuración, calor local, fiebre y dolor.
• Medicación: Proporcionar información detallada acerca de la medicación prescrita, incluyendo nombre, dosis, horarios, precauciones, interacciones y efectos secundarios ^(5).

 

APOYO PSICOSOCIAL:

Desde de su entorno social, familiar y económico, será necesario un enfoque integral que permitirá identificar no solo las limitaciones que enfrenta la persona con amputación, sino también sus capacidades, recursos y potencialidades, lo que facilitará la formulación de un plan de rehabilitación que promueva su autonomía y participación activa en la sociedad.

Es fundamental que la sociedad reconozca a las personas con discapacidad como individuos con derechos y potenciales que deben ser desarrollados y apoyados. En lugar de perpetuar actitudes de rechazo es necesario cultivar una cultura de inclusión y respeto, en la que se valore la diversidad y se garantice la igualdad de oportunidades en todos los ámbitos.

El empoderamiento de las personas con discapacidad es clave en este proceso. Para ello enfermería tendrá un papel fundamental, el apoyo psicosocial de enfermería para personas amputadas es esencial, algunas estrategias que se podrían utilizar para ofrecer este tipo de apoyo son la evaluación integral, la educación e información clara sobre el proceso de recuperación y el uso de prótesis, si corresponde y los recursos disponibles. La escucha activa también fomenta un ambiente en el que el paciente se sentirá seguro para expresar sus miedos, preocupaciones y emociones, validando así sus sentimientos. Facilitar la búsqueda de ayuda profesional si es necesario, como terapia psicológica o grupos de apoyo y fomentar la autonomía junto con hábitos saludables entre otros desarrollando planes de seguimiento para evaluar el progreso del paciente son solo algunos ejemplos que recalcan la importancia del papel de enfermería en el ámbito psicosocial⁶.

 

CONCLUSIÓN

La enfermería desempeña un papel crucial en el manejo del dolor por miembro fantasma, una condición que afecta a muchos pacientes tras la amputación de una extremidad. Las enfermeras son responsables de evaluar de manera integral a los pacientes, identificando no solo la intensidad y frecuencia del dolor, sino también los factores emocionales y psicológicos que pueden estar asociados. Este enfoque holístico permite un plan de cuidado individualizado que considera las necesidades físicas y emocionales del paciente, brindando apoyo durante el proceso de adaptación.

Además, las enfermeras utilizan una variedad de intervenciones que van desde técnicas farmacológicas hasta métodos no farmacológicos para abordar el dolor por miembro fantasma. La administración adecuada de analgésicos, así como el uso de terapias complementarias. A través de la educación al paciente y la promoción de la automanejo del dolor, el personal de enfermería empodera a los pacientes para que participen activamente en su tratamiento, fomentando así su bienestar y calidad de vida.

Las enfermeras deben mantenerse actualizadas en las últimas evidencias y prácticas recomendadas, lo que les permite implementar intervenciones basadas en la evidencia y contribuir a la mejora de los protocolos de cuidado. Al colaborar con otros profesionales de la salud en un enfoque interdisciplinario, las enfermeras no solo optimizan el manejo del dolor por miembro fantasma, sino que también apoyan el desarrollo de nuevas estrategias que pueden beneficiar a futuros pacientes, mejorando así la atención integral en este ámbito.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Villaseñor Moreno J. C, Escobar Reyes V. H, Sánchez Ortiz Á. O. , Quintero, Gómez I. J. Dolor de miembro fantasma: fisiopatología y tratamiento. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas [Internet]. 2014;19(1):62-68. Recuperado de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=47330738010
2. Criollo-Muñoz FH, Hernández- Santos JR. Dolor de miembro fantasma. Rev Esp Med Quir. 2016;21(3):100-108.
3. Labronici PJ, dos Santos-Viana AM, dos Santos-Filho FC, Santos-Pires RE, Labronici GJ, Penteado-da Silva LH. Evaluación del dolor en el adulto mayor. Acta ortop. mex  [revista en la Internet]. 2016  Abr [citado  2024  Ago  15] ;  30( 2 ): 73-80. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2306-41022016000200073&lng=es
4. Mas Esquerdo J., Maruenda Fernández R., Robles Sánchez J.I.. Tratamiento neuropsicológico de «dolor de miembro fantasma»: a propósito de un caso. Sanid. Mil.  [Internet]. 2013  Sep [citado  2024  Ago  14] ;  69( 3 ): 195-202. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1887-85712013000300006&lng=es https://dx.doi.org/10.4321/S1887-85712013000300006
5. Amputación y Cuidados Post Amputación (2021) Úlceras Chile. Disponible en: https://ulceras.cl/monografico/amputacion-y-cuidados-post-amputacion/
6. Henriquez GL. Calidad de vida de los pacientes amputados de la extremidad inferior. Rev Med Cos Cen. 2009;66(589):267-273.