Manejo del dolor pediátrico en procedimientos relacionados con agujas

AUTORES

1. Ana Velasco Iruretagoyena. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Lucía López Muguerza. Enfermera Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Sandra Tundidor Sebastián. Enfermera Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Laura Vázquez Alvira. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

Durante el contacto con el sistema sanitario, el paciente puede sufrir dolor durante distintos procedimientos diagnósticos o terapéuticos. En concreto, para los niños los procedimientos relacionados con agujas son los que provocan más dolor y estrés. A pesar de ello, menos del 10% de estas técnicas son realizadas con un adecuado manejo del dolor.

Existen múltiples estrategias que pueden ser utilizadas para reducir el dolor percibido por el niño durante procedimientos relacionados con agujas, tanto farmacológicas como no farmacológicas.

PALABRAS CLAVE

Tratamiento del dolor, dolor asociado a procedimientos médicos, vacunación, flebotomía, enfermería pediátrica.

ABSTRACT

During contact with the health system, the patient may suffer pain during various diagnostic or therapeutic procedures. For children in particular, needle-related procedures are the most painful and stressful ones. Despite this, less than 10% of these techniques are performed with adequate pain management.

There are multiple strategies that can be used to reduce the pain perceived by the child during needle-related procedures, both pharmacological and non-pharmacological.

KEY WORDS

Pain management, pain, procedural, vaccination, phlebotomy, pediatric nursing.

INTRODUCCIÓN

El dolor es una experiencia desagradable asociada con un daño tisular real o potencial¹, que cuenta con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales. Por tanto, cuenta con una dimensión sensorial (por ejemplo, la intensidad del dolor) y otra emocional (ansiedad, miedo, malestar…). En ocasiones es difícil distinguir entre ambas, sobre todo en niños, que según su nivel de desarrollo pueden ser incapaces de diferenciar el dolor de otras sensaciones desagradables como el miedo o la ansiedad².

El dolor es considerado el quinto signo vital, por lo que debe ser monitorizado y manejado por los profesionales sanitarios en la población pediátrica³. Para su monitorización existen distintas escalas validadas según la edad del niño y su situación clínica. Algunas de estas escalas son: NIPS (para recién nacidos), FLACC (desde los 2 meses hasta los 7 años), COMFORT (para niños con ventilación mecánica), CRIES (para el dolor postoperatorio), la escala Wong Baker o Pain Faces Scale. (entre 3 y 7 años) o la escala numérica (a partir de 7 años)⁴.

En el ámbito sanitario los niños pueden verse expuestos a distintos procedimientos que causan dolor. Entre ellos, los relacionados con agujas, como la vacunación, la extracción sanguínea o la cateterización venosa; son los que más dolor y miedo provocan en los pacientes pediátricos^5,6. Por tanto, es necesario la implementación de técnicas analgésicas farmacológicas y no farmacológicas, para reducir estas sensaciones, intervención en la que el papel del personal de enfermería es crucial⁶.

OBJETIVO

Describir la evidencia científica disponible sobre los distintos métodos de manejo del dolor en el paciente pediátrico durante procedimientos relacionados con agujas.

METODOLOGÍA

Con el fin de recopilar la información más actualizada acerca del tema se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en bases de datos como PUBMED, EMBASE y SCIELO. Para ello, se utilizaron las palabras clave “pain”, “phlebotomy”, “pediatric nursing” y “procedural pain”. La búsqueda se limitó a artículos publicados entre los años 2018 y 2023, en español o inglés. Finalmente se seleccionaron 15 artículos.

RESULTADOS

El dolor tiene un gran impacto en la satisfacción del niño y de los padres con el sistema sanitario. Un estudio evidenció que el 60,1% de los niños participantes marcaron “no sentir dolor” como elemento importante del cuidado de la salud. El dolor produce ansiedad y estrés, lo que afecta negativamente a la forma en que el niño se enfrenta a la enfermedad y también a su recuperación².

En particular, el dolor provocado por las agujas es el más estresante para los niños¹. Aproximadamente, un 50-80% de los menores de 12 años experimenta altos niveles de dolor durante la venopunción⁷, alcanzando niveles de 7 (dolor severo) en la Escala Visual Analógica (EVA)⁸. Además, se calcula que un 60% desarrolla fobia a las agujas tras una mala experiencia⁶, la cual puede persistir durante la edad adulta⁹ y conllevar comportamientos de evitación del sistema sanitario, como retrasos en la consulta o mala adhesión al tratamiento y a la vacunación⁶.

Pese a todo ello, menos del 10% de los procedimientos de venopunción son realizados acompañados de técnicas para el manejo del dolor¹⁰. Las barreras más frecuentemente percibidas para ello por las enfermeras son la falta de tiempo, la elevada carga de trabajo, las limitaciones de personal y de espacio, la falta de conocimiento y las interrupciones en la continuidad de cuidados⁶. Sin embargo, no prevenir el dolor empeora la experiencia del paciente, pudiendo incrementar la percepción dolorosa en futuras ocasiones^1,10. Además, puede reducir la colaboración del paciente, dificultando la técnica e incluso haciendo necesario más de un intento para realizarla, lo que reduce la satisfacción de la familia, así como la del propio profesional¹¹.

Se recomienda que el manejo del dolor, así como la reducción de la memoria negativa relacionada con el mismo, se realice antes, durante y después del procedimiento⁵. Existen distintas estrategias que han demostrado eficacia en niños, tanto farmacológicas como no farmacológicas³. La elección de una u otra dependerá de la edad del paciente, el tipo de dolor, las preferencias, su situación personal y su nivel de desarrollo¹. Los métodos no farmacológicos suelen ser preferibles dada la menor incidencia de efectos adversos, su coste reducido y su utilidad para el manejo de la ansiedad de los padres^3,5.

Entre los métodos farmacológicos encontramos las cremas con anestésicos tópicos y los espráis de crioanestesia⁹. La lidocaína y prilocaína son los fármacos más utilizados, tanto en formato crema como en parche o espray^8,12. Un metaanálisis de 20 estudios determinó que la utilización de EMLA previa a la venopunción muestra una reducción de la percepción del dolor en el 85% de los pacientes⁸. Sin embargo, debe aplicarse al menos 60 minutos antes del procedimiento, lo que puede resultar un inconveniente cuando la realización de la técnica no se puede demorar⁹. Además, produce vasoconstricción, lo que puede dificultar la canalización venosa, y existe riesgo de metahemoglobinemia en niños menores de 1 año¹². Otros fármacos menos utilizados son la amethocaína (aplicación 30 minutos antes) y la tetracaína (aplicación 30-54 minutos antes), que produce menos constricción y no conlleva riesgo de metahemoglobinemia⁸.

Entre los espráis de frío o crioanestesia, el más utilizado es el de cloretilo. Se debe aplicar dos veces durante al menos 5 segundos sin sobrepasar los 10, a una distancia de 5 centímetros de la piel, y su efecto es inmediato. Sin embargo, su eficacia en niños ha obtenido resultados contradictorios en los distintos estudios^13,14.

Los métodos no farmacológicos se clasifican en tres grupos: alentadores, físicos y cognitivos. Los métodos alentadores incluyen leer libros, ver vídeos y permitir que la familia esté cerca del niño. Los métodos físicos incluyen masajes, el tacto o la aplicación de calor y frío; mientras que entre los cognitivos se encuentran la relajación y la distracción³.

Dentro de los métodos físicos, uno de los más conocidos es el dispositivo Buzzy®, creado por la pediatra Amy Baxter. Se trata de un dispositivo en forma de abeja que combina la vibración (cuerpo de la abeja) y el frío (alas de hielo que se pueden quitar) que se coloca por encima del punto de inyección⁶. Su mecanismo se puede explicar por la “teoría de la compuerta” de Melzack: el frío y la vibración, transmitidos por las fibras C, bloquean la transmisión a través de las fibras A del estímulo doloroso⁹. Distintos estudios han probado la eficacia de Buzzy® para reducir el dolor en distintos procedimientos relacionados con agujas⁹, incluso combinándolo con otros métodos como cartas de distracción¹.

En cuanto a los métodos cognitivos, el más utilizado es la distracción, que es el más efectivo de los métodos no farmacológicos, especialmente en niños menores de 12 años¹⁰. La distracción funciona desviando la atención del niño del estímulo doloroso reconduciéndola hacia otro más positivo y placentero². Existen dos tipos: técnicas de distracción activa y pasiva. La distracción activa implica involucrar al niño en el propio proceso de distraer su atención, por ejemplo, utilizando juguetes interactivos, juegos electrónicos, cartas de distracción, respiración controlada o soplando pompas de jabón. En cambio, en la distracción pasiva el niño no interviene, como viendo dibujos animados o escuchando música¹⁰.

Está demostrado que es más efectiva la distracción activa que la pasiva². Las pompas de jabón, las cartas de distracción y la tos asistida (“cough-trick”) han demostrado ser buenas técnicas de distracción. La tos aumenta la presión intratorácica y estimula el sistema nervioso autónomo, produciendo un aumento en la frecuencia cardíaca y la presión arterial y una activación de los barorreceptores, lo que parece ser eficaz para reducir la percepción dolorosa. El “cough-trick” consiste en que el niño coja aire justo antes del pinchazo y tosa mientras se realiza el procedimiento. El método de las cartas de distracción consiste en enseñarle al niño distintas cartas, que contienen distintas imágenes, y realizarle preguntas acerca de lo que ve en ellas³. Otro método recientemente probado en distintos estudios es el uso de la realidad virtual, la cual desvía la atención a un mundo virtual utilizando distintos dispositivos (por ejemplo, gafas de realidad virtual) a través de los cuales se proyectan gráficos en tiempo real. Distintos estudios han obtenido resultados positivos en procedimientos como la canulación intravenosa, la punción lumbar, la cura de quemaduras, la quimioterapia o el aspirado medular. Sin embargo, presenta algunos inconvenientes como son el elevado precio, el tamaño de los dispositivos, la necesidad de habilidades tecnológicas y el potencial de adicción a las nuevas tecnologías².

El tratamiento del dolor en neonatos requiere un abordaje especial. Los métodos más utilizados en este grupo son principalmente no farmacológicos: succión no nutritiva, contacto piel con piel y cuidado canguro, amamantamiento y estimulación sensorial (balanceo, aromaterapia, música…). Además, la administración de sacarosa ha demostrado ser más efectiva si se acompaña de alguno de estos métodos no farmacológicos, como la succión no nutritiva¹⁵.

La Asociación Americana de Manejo del Dolor en Enfermería recomienda utilizar tanto métodos farmacológicos como no farmacológicos para abordar el dolor antes y durante procedimientos médicos dolorosos³. Las estrategias de analgesia multimodal son más efectivas que las que utilizan únicamente una técnica analgésica¹¹. Además, brindar información al niño sobre el procedimiento antes de realizarlo ha demostrado reducir el dolor y la ansiedad⁷, sobre todo acompañado de estrategias de distracción¹⁰.

CONCLUSIÓN

Para los niños, los procedimientos relacionados con agujas son los que provocan más dolor y estrés. A pesar de ello, menos del 10% de estas técnicas son realizadas con un adecuado manejo del dolor. Por ello, es fundamental que los enfermeros pediátricos conozcan los distintos métodos que pueden ser utilizados para reducir el dolor percibido por el niño, tanto farmacológicos como no farmacológicos. Se recomienda un abordaje multimodal, combinando varias de estas estrategias. La elección del tipo de estrategia a utilizar dependerá de la edad del niño, el tipo de dolor, las preferencias, el nivel de desarrollo cognitivo y la disponibilidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Susam V, Friedel M, Basile P, Ferri P, et al. Efficacy of the Buzzy System for pain relief during venipuncture in children: a randomized controlled trial. Acta Biomed. 2018; 89(6): 6-16. Disponible en: https://dx.doi.org/10.23750/abm.v89i6-S.7378
2. Lambert V, Boylan P, Boran L, Hicks P, et al. Virtual reality distraction for acute pain in children. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 2020(10): CD010686. Disponible en: https://doi.org/10.1002/14651858.CD010686.pub2
3. Balliel N. Effect of soap bubles technique, coughing and distraction cards on reducing pain and anxiety during plebotomy in children. Paediatr Neonatal Pain. 2022; 5(2): 31-37. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1002/pne2.12090
4. Carrasco-González MI, Zurita-Cruz J, Guerrero-Díaz AC. Evaluación y manejo del dolor de niños hospitalizados. Rev Mex de Pediatría. 2022; 89(5): 177-179. Disponible en: https://dx.doi.org/10.35366/110501
5. García-Aracil N, Ramos-Pichardo JD, Castejón-de la Encina ME, José-Alcaide, L, et al. Effectiveness of non-pharmacological measures for reducing pain and fear in children during venipuncture in the emergency department: a vibrating cold devices versus distraction. Emergencias. 2018; 30(3): 182-185.
6. Ballard A, Khadra C, Adler S, Trottier ED, et al. External cold and vibration for pain management of children undergoing needle-related procedures in the emergency department: a randomised controlled non-inferiority trial protocol. BMJ Open. 2019; 9(1): e023214. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-023214
7. Ryu JH, Han SH, Hwang SM, Lee J, et al. Effects of Virtual Reality Education on Procedural Pain and Anxiety During Venipuncture in Children: A Randomized Clinical Trial. Front Med. 2022; 9: 849541. Disponible en: https://dx.doi.org/10.3389/fmed.2022.849541
8. Yu Z, Zhou Y, Xu X, Lin L, et al. Pharmacological and non-pharmacological interventions in management of peripheral venipuncture-related pain: a randomized clinical trial. BMC Pediatr. 2023; 23(1): 58. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1186/s12887-023-03855-z
9. Lescop K, Joret I, Delbos P, Briend-Godet V, et al. The effectiveness of the Buzzy device to reduce or prevent pain in children undergoing needle-related procedures: The results from a prospective, open-label, randomised, non-inferiority study. Int J Nurs Stud. 2021; 113: 103803. Disponible en: https://dx.doi.org/0.1016/j.ijnurstu.2020.103803
10. Wong CL, Wa Lui MM, Choi KC. Effects of immersive virtual reality intervention on pain and anxiety among pediatric patients undergoing venipuncture: a study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2019; 20(1): 369. https://dx.doi.org/10.1186/s13063-019-3443-z
11. Ali S, Sivakumar M, Beran T, Scott SD, et al. Study protocol for a randomised controlled trial of humanoid robot-based distraction for venipuncture pain in children. BMJ Open. 2018; 8(12): e023366. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-023366
12. Kulkarni MM, Patil AT, Sinha S. A comparative study of 10% lidocaine spray versus eutectic mixture of 2.5% lidocaine and 2.5% prilocaine (EMLA) to attenuate pain of peripheral venous cannulation in children: A prospective randomized control trial at a tertiary care centre. Indian J Anaesth. 2023; 67(2): 167-172. Disponible en: https://dx.doi.org/10.4103/ija.ija_705_22
13. Wang L, Fang L, Zhou Y, Fang X, et al. Efficacy and safety of vapocoolant spray for vascular puncture in children and adults: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2023; 18(2): e0279463. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0279463
14. Rao PB, Mohanty CR, Singh N, Mund M, et al. Effectiveness of Different Techniques of Ethyl Chloride Spray For Venepuncture Induced Pain: A Randomised Controlled Trial. Anesth Essays Res. 2019; 13(3): 568-571. https://dx.doi.org/10.4103/aer.AER_103_19
15. Talebi M, Amiri SRJ, Roshan PA, Zabihi A, et al. The effect of concurrent use of swaddle and sucrose on the intensity of pain during venous blood sampling in neonate: a clinical trial study. BMC Pediatr. 2022; 22: 263. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1186/s12887-022-03323-0