AUTORES
- María Victoria Bayona de Pablo. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
- Irene Román Cuartero. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
- Beatriz Moré Rubio. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
- Beatriz Pardos Monreal. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
- Laura Lanceta Ara. Diplomada en Enfermería por la Universidad de La Rioja. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
- Irene Cidraque Zumeta. Graduada en Enfermería por la Universidad de Soria. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
RESUMEN
La tularemia es una enfermedad infecciosa potencialmente grave causada por una bacteria. Es también conocida como “fiebre de los conejos“ o “fiebre de las liebres silvestres “.
Se transmite a los seres humanos de distintas maneras, pero no por contagio directo (es decir, por contacto de una persona enferma o portadora) y no es preciso aislar a los enfermos de tularemia.
Este trastorno se presenta con mayor frecuencia en América del Norte y algunas partes de Europa y Asia.
Las personas que han estado expuestas a la bacteria de la tularemia deben recibir atención médica lo antes posible, ya que, aunque se puede tratar adecuadamente con antibióticos, puede llegar a ser mortal.
PALABRAS CLAVE
Tularemia, enfermedad, paciente, bacteria, cuidados.
ABSTRACT
Tularemia is a potentially serious infectious disease caused by bacteria. It is also known as “rabbit fever“ or “wild hare fever“.
It is transmitted to humans in different ways but not by direct contagion (that is, by contact with a sick person or carrier) and it is not necessary to isolate tularemia patients.
This disorder occurs most frequently in North America and some parts of Europe and Asia.
People who have been exposed to the tularemia bacteria should receive medical attention as soon as possible, since, although it can be adequately treated with antibiotics, it can be fatal.
KEY WORDS
Tularemia, disease, patient, bacteria, care.
DESARROLLO DEL TEMA
La tularemia, que también se conoce como “fiebre de los conejos“ o “fiebre de las liebres silvestres“, es una zoonosis causada por la bacteria gramnegativa Francisella tularensis (cocobacilo). Es una enfermedad infecciosa potencialmente grave que se da, de forma natural, en animales lagomorfos (sobre todo salvajes) como conejos, liebres, roedores (ratones y ratas de campo y ratas almizcladas), así como en castores1.
Además, se ha notificado la infección de una gran variedad de otros mamíferos, aislándose el organismo en peces, aves, anfibios, artrópodos y protozoos. La bacteria también se puede transmitir por medio de garrapatas y picaduras de mosquitos y alguna variedad de moscas.
La enfermedad fue descrita en 1911, durante un brote en California, donde se observó, que se transmitía a los seres humanos por el contacto con los cuerpos de los animales infectados, siendo un problema creciente entre los agricultores, los cazadores y los cocineros.
La tularemia presenta diversas manifestaciones clínicas que varían según la vía de entrada y la virulencia del agente patógeno y que afecta a personas, animales domésticos (herbívoros y pequeños carnívoros) y otros mamíferos y que puede causar epidemias y epizootias.
EPIDEMIOLOGÍA:
La enfermedad es endémica en Norteamérica y en partes de Europa y Asia.
En España era prácticamente desconocida hasta 1997, cuando la tularemia se consideró una enfermedad emergente al identificarse un brote epidémico con más de 500 casos en la Comunidad Autónoma de Castilla y León debido, en su mayor parte, al contacto con liebres infectadas. Se han producido varios brotes más en nuestro país entre 1997 y 2007, de los que el número de las personas afectadas fue mucho mayor que el ocurrido en otros lugares del mundo en la misma década, por lo que se acabó incluyendo como Enfermedad de Declaración Obligatoria en España2.
En muchos países donde la tularemia es endémica, la enfermedad es estacional, siendo su incidencia mayor a finales de la primavera, los meses de verano y los primeros meses del otoño. El número de casos muestra amplias variaciones de un año a otro y probablemente está relacionado con factores climáticos como la temperatura y las precipitaciones. Sin embargo, no hay datos que relacionen las condiciones climáticas específicas con los brotes de esta enfermedad.
CAUSAS Y TRANSMISIÓN3:
La tularemia es causada por la bacteria Francisella tularensis, un cocobacilo gramnegativo pequeño y resistente al frío e incluso a la congelación, y notablemente resistente a la lejía, pero sensible a los desinfectantes comunes. Es una bacteria muy infecciosa, es decir, se necesita muy poco inóculo (cantidad de bacterias) para lograr la infección.
Los seres humanos se pueden contagiar de varias formas:
-Por picadura de diversos artrópodos infectados: pulgas, tábanos, garrapatas y mosquitos, entre otros.
-Por contacto directo con tejidos o materiales infectados de animales; a través de mucosas o heridas en la piel por contacto con el animal infectado o su cadáver. Esta es la forma más común de transmisión en Europa y Asia, siendo, cazadores, carniceros, granjeros, peleteros, guardas rurales y demás personas que frecuentan el campo los que tienen mayor probabilidad de infectarse. Otras formas menos frecuentes de transmisión a través de la conjuntiva del ojo y de las mucosas de la nariz y boca).
-Por inhalación de material vegetal o tierra infectada (polvo de tierra, granos o heno que contienen aerosoles infectados/contaminados por animales enfermos). Es preciso tomar precauciones con el polvo que levantan las labores agrícolas y las obras públicas.
-Por ingestión de alimentos o agua contaminados (agua contaminada por animales muertos o por su orina o heces).
La tularemia no se contagia por contacto directo de persona a persona, es decir, por contacto de una persona enferma o portadora con una sana. Y no es preciso aislar a los pacientes con esta enfermedad.
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
La aparición de la tularemia es de forma repentina y la incubación puede durar entre 1 y 14 días después de la exposición, siendo lo más frecuente 3 – 5 días. La enfermedad, si no se trata, dura entre 3 y 6 semanas4.
1. Síntomas:
-Fiebre súbita (de 39,5 a 40º C), escalofríos, sudoración profusa.
-Náuseas y vómitos.
-Dolor de cabeza.
-Dolor muscular y dolor y/o rigidez en las articulaciones.
-Irritación ocular: conjuntivitis (si la infección se inició en el ojo) y dolor e inflamación ocular.
-Diarrea.
-Pérdida de peso.
-Debilidad progresiva.
-Tos seca, dolor de garganta y dificultad respiratoria: neumonía, por contacto por inhalación.
-Mancha roja en la piel, que crece hasta formar una llaga (úlcera).
-Priapismo.
-Dolor e inflamación de los ganglios linfáticos.
2. Tipos de Tularemia:
-Ulceroglandular: más común. Lesiones primarias en manos y dedos con linfadenitis regional.
-Tifoidea: frecuente. Enfermedad sistémica sin indicación del sitio de inoculación o de infección localizada. Puede ocurrir también la diseminación hematógena (que se origina en la sangre o se disemina por la corriente sanguínea) a varios órganos como pulmones, huesos, pericardio, peritoneo, válvulas cardiacas o meninges.
-Neumónica: infrecuente. Infiltrados con adenopatías hiliares asimétricas, con o sin derrame pleural sanguinolento. La neumonía tularémica puede ser primaria o una complicación de cualquier otra forma de tularemia.
-Glandular: infrecuente. Linfadenitis regional, pero sin lesión primaria y a menudo adenopatías cervicales, lo que indicaría la ingestión oral de la bacteria.
-Oculoglandular: infrecuente. Conjuntivitis con inflamación de ganglios linfáticos preauriculares, submandibulares o cervicales homolaterales, probablemente causada por la inoculación en un ojo por un dedo o mano infectados.
-Orofaríngea: infrecuente. Dolor de garganta y adenopatías cervicales debidos a la ingestión de alimentos o agua contaminados.
-Septicémica: infrecuente. Enfermedad sistémica grave con hipotensión, síndrome de distrés respiratorio agudo, coagulación intravascular diseminada e insuficiencia multiorgánica.
3. Complicaciones: la tularemia puede provocar las siguientes complicaciones:
-Infección ósea (osteomielitis)
-Infección del saco alrededor del corazón (pericarditis).
-Infección de las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal (meningitis).
-Neumonía.
Existen dos tipos de Francisella tularensis que causan la mayoría de los casos de tularemia:
1.Tipo A: este tipo es un serotipo más virulento para el ser humano, suele presentarse en conejos, liebres y roedores de Estados Unidos y Canadá.
2.Tipo B: este tipo causa una infección ulceroglandular leve, y se produce en roedores y ambientes acuáticos en todo el hemisferio norte, que incluye América del Norte, Europa y Asia.
DIAGNÓSTICO5:
Para el diagnóstico de esta enfermedad es útil la realización de los siguientes exámenes:
-Radiografía de tórax.
-Hemocultivos, para detectar la bacteria.
-Analítica de sangre (serología para la tularemia), que mide la respuesta inmunitaria del cuerpo (anticuerpos) a la infección.
-Prueba de reacción en cadena de la polimerasa de una muestra de úlcera, mediante un frotis de la lesión.
TRATAMIENTO5:
El objetivo del tratamiento es curar la infección y para ello se usan antibióticos. El antibiótico de primera elección es la estreptomicina (unido al cloranfenicol o doxiciclina para el tratamiento de la meningitis) por vía parenteral (intravenosa).
Los antibióticos alternativos a la estreptomicina son: gentamicina, doxiciclina, cloranfenicol y ciprofloxacino. Administrados por vía parenteral.
Si el tratamiento por vía intravenosa no fuese posible, se puede administrar doxiciclina y ciprofloxacino por vía oral en adultos y niños. Sin embargo, con todos estos fármacos, en ocasiones, se producen recidivas y pueden no prevenir la supuración de los ganglios linfáticos.
Para las lesiones cutáneas primarias, pueden ser beneficiosos los vendajes empapados en solucion fisiológica, que pueden disminuir la gravedad de la linfangitis y la linfadenitis. El drenaje quirúrgico de los abscesos grandes rara vez es necesario, a menos que haya habido un retraso en el inicio de la terapia antibiótica.
En la tularemia ocular, la aplicación de compresas con solución fisiológica tibia y el uso de gafas oscuras proporcionan cierto alivio. En casos más graves, los síntomas se pueden aliviar con homatropina gotas que actúan como vasodilatador y relajante.
Para las cefaleas intensas, los analgésicos por vía oral, suelen ser suficientes para aliviar este síntoma.
PREVENCIÓN:
Para prevenir la enfermedad, no hay de momento, una vacuna disponible, la mayoría están en fase experimental; aunque en zonas de Rusia, Suecia o Estados Unidos, para grupos de riesgo, se está utilizando una vacuna viva atenuada aplicada mediante escarificación, pero no está disponible en otros países, de momento.
Las medidas preventivas son las siguientes:
1.Informacion a la población sobre las características, formas de transmisión y medidas de prevención de la enfermedad, en especial a grupos de riesgo (cazadores, agricultores, pescadores, ganaderos, etc.)
2.Evitar el contacto con animales muertos, enfermos o con comportamientos no naturales.
3.Utilizar guantes y mascarillas cuando se capturen, manipulen o retiren animales.
4.Utilizar ropas protectoras y productos repelentes para evitar picaduras de artrópodos (como insectos o garrapatas).
5.Evitar el consumo de aguas no controladas sanitariamente. El agua sospechosa de estar infectada, no debe beberse o deberá ser clorada previamente a su ingesta (0.1 ppm de cloro al menos 15 minutos).
6.Hay que protegerse de las nubes de polvo en aquellos lugares donde haya animales susceptibles de la transmisión de la tularemia (mascarillas, gafas, …).
7.Cocinar adecuadamente la carne de los animales silvestres, como conejos y liebres, (la congelación no inactiva la bacteria) durante al menos 5 minutos a 55ºC.
8.Acudir al médico en caso de aparición de síntomas que hagan sospechar de esta enfermedad como fiebre, inflamación de ganglios, úlceras cutáneas, etc.
9.Informacion a los servicios asistenciales de la aparición de casos de tularemia, para que tengan presentes los diagnósticos y la investigación medioambiental y vigilancia epizootiológica en poblaciones de animales, para establecer una colaboración con organismos de agricultura, ganadería, cazadores y medio ambiente.
CONCLUSIÓN
La tularemia es una enfermedad potencialmente grave que, aunque su tasa de mortalidad no es muy grande, sí que se produce con mayor frecuencia en pacientes que no han sido tratados con antibióticos de forma precoz. Las complicaciones por esta infección y sus recidivas, causadas por tratamientos inadecuados, pueden hacer que se haga endémica y que se produzcan nuevos brotes.
Su detección precoz y el uso adecuado de las medidas preventivas, junto con un uso correcto y precoz del tratamiento con antibióticos, posibilitan el mejor control de esta enfermedad, evitando su propagación, recidivas y mejoría clínica del paciente.
A nivel dermatológico, la sospecha estará en las lesiones ulcerosas y adenopatías que acompañan a esta infección y que desde enfermería se pueden detectar para comenzar con unos cuidados y actuación precoz de la misma.
BIBLIOGRAFÍA
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- Tularemia. En Harrison. Principios de Medicina Interna. 15ª edición en español. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana de España, 2001;vol. 1 pág. 1169-1173.
- Bloch KC, Schaffner W. Tularemia and other Francisella infections. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2020:chap 295.
- Auwaerter PG, Penn RL. Francisella tularensis (tularemia). In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 227.
