Manejo del paciente con sospecha de tromboembolismo pulmonar en la unidad de medicina nuclear.

23 septiembre 2022

AUTORES

  1. María Pilar Gómez Rodríguez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Laura Berges Herranz. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Minerva Calvo Sandino. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar es la tercera causa de muerte cardiovascular. En el servicio de medicina nuclear se realiza la gammagrafía de perfusión pulmonar, que es una de las pruebas más relevantes para su diagnóstico.

 

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, medicina nuclear, gammagrafía.

 

ABSTRACT

Pulmonary thromboembolism is the third leading cause of cardiovascular death. In the nuclear medicine service, pulmonary perfusion scintigraphy is performed, which is one of the most relevant tests for its diagnosis.

 

KEYWORDS

Pulmonary Embolism, Nuclear Medicine, Radionuclide Imaging.

 

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar o TEP consiste en el bloqueo de una de las arterias pulmonares producido por un coágulo sanguíneo o trombo1. Generalmente se origina cuando el coágulo se desprende de alguna otra parte del territorio venoso, se desplaza por el torrente sanguíneo y se instala en las arterias pulmonares. En la mayor parte de los casos de TEP los trombos proceden de una trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores2.

El TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular, detrás de la enfermedad coronaria y los accidentes cerebrovasculares3. Se presenta con una clínica variable. Los signos y síntomas más frecuentes son disnea, dolor torácico y tos, pudiendo presentar también arritmias, mareos, fiebre, cianosis y dolor en las piernas (si la causa es una trombosis venosa profunda)1.

Existen numerosos factores de riesgo para desarrollar un TEP. Entre los más importantes se encuentran presentar antecedentes de tromboembolismo venoso, la edad, tener un estilo de vida sedentario o escasa actividad física por traumatismo o cirugía reciente, cáncer activo (en especial de pulmón, páncreas o próstata), embarazo y parto, terapia hormonal sustitutiva, uso de anticonceptivos orales y obesidad, entre otros3,4.

La angiotomografía pulmonar computarizada es el procedimiento diagnóstico de elección utilizado en pacientes con sospecha de TEP5, aunque debido a la necesidad de administrar contraste yodado por vía intravenosa está contraindicada su realización en pacientes alérgicos a dicho contraste o con insuficiencia renal. La gammagrafía de ventilación/perfusión pulmonar es otra exploración que se puede realizar de forma complementaria a la angiotomografía o como alternativa a ella, y permite identificar áreas pulmonares en las que hay defecto de perfusión.

El objetivo del tratamiento es eliminar los trombos presentes y evitar la formación de nuevos coágulos. Esto se consigue a través de fármacos anticoagulantes o trombolíticos, ya sean de forma oral, subcutánea o intravenosa, o mediante procedimientos técnicos como cateterismos para deshacer los trombos y filtros endovenosos para evitar el desplazamiento de los mismos hasta los pulmones6.

A continuación, se presenta el caso clínico de un paciente que es trasladado desde el Servicio de Urgencias a la Unidad Clínica Multihospitalaria de Medicina Nuclear de Aragón del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, para la realización de una gammagrafía de perfusión pulmonar.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Al servicio de Medicina Nuclear llega la siguiente petición desde Urgencias:

Solicitud gammagrafía de perfusión pulmonar: Paciente de 84 años con neumonía nosocomial y derrame pleural. Enoxaparina profiláctica desde su ingreso. Dímero D >50000. Solicitamos gammagrafía para descartar tromboembolismo pulmonar.

Historia actual:

Varón de 84 años, con enfermedad de Alzheimer avanzada y dependiente para todas las ABVD, que es traído a Urgencias por presentar episodio de disnea brusca sobre las 10h de la mañana, sin atragantamiento, que se ha acompañado con pérdida de consciencia de unos minutos de duración y de rigidez generalizada, no convulsiones. A la llegada del 061, el paciente presenta hipoxia e hipotensión. La anamnesis es a su mujer, pero ella no estaba presente. Se encontraba su hija.

Antecedentes del paciente.

  • Hipertensión arterial, no diabetes, Enfermedad Alzheimer (Escala de deterioro global GDS 5-6 (julio 2020)).
  • Antecedentes quirúrgicos: IQ peritonitis perforada hace 40 años.
  • Medicación actual: Enalapril 20mg 1.0 cada 24 horas.
  • Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración física:

  • Tensión Arterial: 89/53, Frecuencia Cardiaca: 100 p.m., Saturación de Oxígeno: 93 (21% FiO2).
  • Auscultación Cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos. Soplo sistólico.
  • Auscultación Pulmonar (anterior); roncus dispersos.
  • Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Sin masas ni megalias. Sin signos de irritación peritoneal.
  • Disminución del nivel de conciencia, responde a estímulos dolorosos.

Pruebas diagnósticas:

Laboratorio:

  • EAB: pH 7.24, pCO2 63.2, HCO3 27.1, lactato 5.1
  • Bioquímica: Glu 114, Cl 122, Na 158, K 4.9, Cr 1.65, Ur 111, GFR 37.56, PCR 0.38, GGT 107, GOT 40, GPT 77
  • Troponina 33.8
  • proBNP 584.1
  • Hemograma: Leucocitos 18200 (N 15600, 85.9%), Hb 13.8, Plaquetas 177000.
  • Coagulación: INR 1.17, AP 83, Dímero D 54932.

RX TÓRAX: Silueta cardíaca y vascularización pulmonar no valorables mediante esta proyección. Aumento de densidad en campo medio pulmonar derecho que sugiere foco neumónico con pinzamiento del seno costofrénico compatible con derrame pleural asociado. No se observan alteraciones parenquimatosas ni signos sugestivos de derrame pleural en hemitórax izquierdo.

ECG en ritmo sinusal a 106 lpm. Complejos QRS estrechos. Sin alteraciones agudas del segmento ST, ni de la repolarización.

Impresión diagnóstica:

  • Bronconeumonía en hemitórax derecho.
  • Deshidratación hipernatrémica.
  • Insuficiencia prerrenal.

 

GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN PULMONAR:

La gammagrafía de perfusión pulmonar es una exploración de diagnóstico por imagen cuyas indicaciones abarcan desde el diagnóstico inicial y seguimiento del tromboembolismo pulmonar hasta la cuantificación de la perfusión del pulmón tras una neumonectomía o de cara a un trasplante pulmonar. Se lleva a cabo en una Unidad de Medicina Nuclear, ya que para su realización es preciso la inyección de un radiofármaco por vía intravenosa y la adquisición de imágenes en una gammacámara.

Tras recibir la petición de la prueba en el servicio de Medicina Nuclear del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, se solicita el traslado del paciente desde Urgencias.

Cuando el paciente es ambulante se le envía previamente a la realización de la gammagrafía pulmonar una hoja informativa en la que se les explica de forma breve la técnica que se va a realizar. A los pacientes ingresados, como en este caso, que se le solicita la exploración urgente esta explicación es verbal.

Para esta exploración no es necesaria ninguna preparación especial del paciente. No existen contraindicaciones absolutas, pero las mujeres en edad fértil deben firmar una declaración de no embarazo. En el caso de solicitudes urgentes a pacientes embarazadas se valora el riesgo/beneficio, se ajusta la dosis a administrar y junto con el médico adjunto responsable de la exploración firma un consentimiento informado. Si una paciente no estuviera embarazada pero sí dando lactancia materna se aconseja que la lactancia se aplace durante 12 horas.

Una vez que se le ha explicado la técnica a nuestro paciente procedente de Urgencias y estamos seguros de que la ha comprendido comenzamos la exploración. Debe permanecer en decúbito supino sobre la camilla de la gammacámara, se canaliza un acceso venoso periférico, preferentemente en vena antecubital, y se procede a la administración del radiofármaco de forma lenta y durante varios ciclos respiratorios. En esta exploración es preferible siempre canalizar un acceso venoso nuevo en lugar de utilizar un catéter venoso ya colocado. Debemos pedirle al paciente que las inspiraciones durante la inyección sean profundas, siempre y cuando su estado de salud lo permita. Los macroagregados de albúmina humana (MAA) son partículas que se marcan con Tecnecio 99 metaestable (99mTc) dando como resultado el radiotrazador que se inyecta por vía intravenosa [99mTc]Tc-MAA. Los residuos generados tras la administración del radiotrazador al paciente se desechan en un contenedor blindado preparado para albergar residuos radiactivos.

Después de la administración del radiofármaco, el técnico superior en medicina nuclear continúa la exploración. Se realizan imágenes estáticas o planares de duración variable, con los brazos colocados por encima de la cabeza, en proyecciones anterior, posterior, oblicua anterior derecha e izquierda, oblicua posterior derecha e izquierda, y lateral derecha e izquierda. Durante la adquisición se le comunica al paciente que debe permanecer lo más quieto posible y respirar de forma regular.

Una vez adquiridas las imágenes y supervisadas por el facultativo correspondiente, se despide al paciente y se traslada de nuevo al servicio de Urgencias.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Durante la estancia del paciente en la Unidad de Medicina Nuclear, surgen distintas necesidades en él que hay que satisfacer para asegurar el máximo confort y la correcta realización de la prueba diagnóstica. A continuación, se desarrollan algunos diagnósticos de enfermería NANDA7 con sus correspondientes objetivos NOC8 y actividades NIC9.

 

00180 Riesgo de contaminación r/c inyección intravenosa de radiofármaco.

Resultados NOC:

1902 Control del riesgo.

  • 190220 Identifica los factores de riesgo.
  • 190201 Reconoce los factores de riesgo personales.
  • 190203 Controla los factores de riesgo personales.

Intervenciones NIC:

2314 Administración de medicación: intravenosa (i.v.).

  • Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
  • Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
  • Preparar correctamente el equipo para la administración del radiofármaco.
  • Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
  • Administrar el radiofármaco i.v. a la velocidad adecuada.
  • Mantener el acceso i.v., según sea conveniente.
  • Comprobar la presencia de infiltración y flebitis en el lugar de infusión.
  • Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.

 

00126 Conocimientos deficientes r/c falta de información previa a la prueba diagnóstica m/p solicitud de información frecuente.

Resultados NOC:

1813 Conocimiento: régimen terapéutico.

  • 181310 Proceso de la enfermedad.
  • 181301 Beneficios del tratamiento.
  • 181309 Procedimientos prescritos.

Intervenciones NIC:

5606 Enseñanza: individual.

  • Establecer una relación de confianza.
  • Establecer la credibilidad del educador.
  • Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
  • Determinar la preparación del paciente para aprender.
  • Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
  • Corregir las malas interpretaciones de la información, según corresponda.
  • Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese sus inquietudes.

 

00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c posición de decúbito supino en la gammacámara m/p disnea y falta de aliento.

Resultados NOC:

0403 Estado respiratorio: ventilación.

  • 040301 Frecuencia respiratoria.
  • 040302 Ritmo respiratorio.
  • 040303 Profundidad de la respiración.
  • 040313 Disnea de reposo.

Intervenciones NIC:

3140 Manejo de la vía aérea.

  • Administrar aire u oxígeno humidificados, según corresponda.
  • Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación.
  • Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
  • Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

 

00146 Ansiedad r/c desconocimiento ante una prueba diagnóstica m/p inquietud, nerviosismo.

Resultados NOC:

0902 Comunicación.

  • 090202 Utiliza el lenguaje hablado.
  • 090206 Reconoce los mensajes recibidos.
  • 090210 Interpretación exacta de los mensajes recibidos.

1211 Nivel de ansiedad.

  • 121105 Inquietud.
  • 121116 Aprensión verbalizada.
  • 121117 Ansiedad verbalizada.

Intervenciones NIC:

5820 Disminución de la ansiedad.

  • Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Crear un ambiente que facilite la confianza.
  • Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  • Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
  • Controlar los estímulos de las necesidades del paciente, según corresponda.
  • Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

 

00214 Disconfort r/c falta de control de la situación m/p ansiedad e incapacidad para relajarse.

Resultados NOC:

2009 Estado de comodidad: entorno.

  • 200904 Satisfacción con el entorno físico.
  • 200905 Organización del entorno.
  • 200910 Privacidad.
  • 200913 Mobiliario cómodo.
  • 200915 Entorno tranquilo.

1214 Nivel de agitación.

  • 121401 Dificultad para procesar la información.
  • 121402 Inquietud.
  • 121404 Irritabilidad.

Intervenciones NIC:

5270 Apoyo emocional.

  • Comentar la experiencia emocional con el paciente.
  • Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.
  • Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa o vergüenza.
  • Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
  • Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
  • Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
  • Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista. SERVEI [Internet]. [Consultado 1 Agosto 2022]. Disponible en: https://servei.org/informacion-para-pacientes/tromboembolismo-pulmonar/
  2. Sociedad Española de Medicina Interna. SEMI [Internet]. [Consultado 1 Agosto 2022]. Disponible en: https://www.fesemi.org/informacion-pacientes/conozca-mejor-su-enfermedad/tromboembolismo-pulmonar
  3. Sandoval J, Florenzano V. Diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar. Revista Médica Clínica Las Condes [Internet]. 2015; 26(3):338-343. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-diagnostico-y-tratamiento-del-tromboembolismo-S0716864015000681
  4. Trobicki A. Enfermedad tromboembólica pulmonar. Manejo clínico de la enfermedad aguda y crónica. Revista Española de Cardiología [Internet]. 2010; 63(7):832-849. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-enfermedad-tromboembolica-pulmonar-manejo-clinico-articulo-13152512
  5. Morales Blanhir JE, Salas Pacheco JL, Rosas Romero MJ, Valle Murillo MA. Diagnóstico de tromboembolia pulmonar. Archivo de cardiología de México [Internet]. 2011; 81(2):126-136. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-archivos-cardiologia-mexico-293-articulo-diagnostico-tromboembolia-pulmonar-X1405994011240083
  6. MedlinePlus en español [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.). Embolia pulmonar [actualizado 4 junio 2021]. [Consultado 01 Agosto 2022]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/pulmonaryembolism.html
  7. NANDA internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Madrid: Elsevier; 2012-2014.
  8. Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
  9. McCloskey Dochterman J, McBulechek G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.

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