Manejo del paciente pediátrico con cetoacidosis diabética en una unidad de cuidados intensivos pediátrica. Caso clínico

AUTORES

1. María del Mar Navarro García. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Rebeca de Torres Martínez. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Sandra Casbas Callaved. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Isabel López Raymundo. Enfermera UCI Pediátrica. Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Silvia Conde Sánchez. Enfermera Unidad de Lactantes. Hospital Universitario Miguel Servet.

 

RESUMEN

La diabetes mellitus es una de las enfermedades más prevalentes a nivel mundial, su característica principal es la hiperglucemia crónica. La descompensación de esta patología puede desembocar en una complicación grave como es la cetoacidosis diabética, que combina los estados de acidosis, cetosis, y en muchas ocasiones hiperglucemia.

En un paciente pediátrico no diagnosticado de diabetes mellitus este cuadro tan extremo puede ser la primera manifestación de la enfermedad, que conducirá a la confirmación del diagnóstico y al ingreso del paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCI) para su estabilización.

A continuación, se expone un caso clínico de un paciente de 11 años con cetoacidosis diabética que precisa de ingreso en UCI pediátrica.

PALABRAS CLAVE

Cetoacidosis diabética, diabetes mellitus, pediatría.

ABSTRACT

Diabetes mellitus is one of the most prevalent diseases worldwide, its main characteristic is chronic hyperglycemia. The decompensation of this pathology can lead to a serious complication such as diabetic ketoacidosis, which combines the states of acidosis, ketosis and, in many cases, hyperglycemia.

In a pediatric patient not diagnosed with diabetes mellitus the ketoacidosis may be the first manifestation of the disease. This condition should be treated in a pediatric Intensive Care Unit (ICU) and then the diagnosis of diabetes mellitus can be confirmed.

The following is a clinical case of an 11-year-old patient with diabetes ketoacidosis requiring admission to the pediatric ICU.

KEY WORDS

Diabetic ketoacidosis, diabetes mellitus, pediatrics.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica metabólica caracterizada por un estado de hiperglucemia crónica debido a un defecto en la producción y/o acción de la insulina^1,2.

Mayoritariamente la DM se divide en dos grandes grupos. DM tipo 1, patología causada por la destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas encargadas de la producción y secreción de insulina. DM tipo 2 en la que se combina un defecto en la acción de la insulina con la resistencia a su acción sobre los tejidos^1,2.

En el paciente pediátrico el 90% de los casos de DM corresponden a DM tipo 1. Está clasificada como una de las enfermedades con mayor prevalencia a nivel mundial, desde la perspectiva pediátrica, en 2019 en España la incidencia en niños menores de 15 años se situaba entre 11 y 27 nuevos casos anuales por cada 100.000 niños, afectando a un total de 12.000 menores de 15 años³.

En ocasiones los niños son diagnosticados de DM tipo 1 tras la aparición de un cuadro de cetoacidosis diabética (CAD), esta es unas de las complicaciones graves de la enfermedad considerada una urgencia médica que provoca en numerosos casos el ingreso del paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)⁴.

La reducción de insulina junto con el aumento de las hormonas contrarreguladoras (cortisol, glucagón, catecolaminas y hormona del crecimiento) desemboca en un estado catabólico. De esta forma se ven aumentados los procesos de lipólisis, proteólisis y glucogenólisis que se combinan con la ausencia de utilización efectiva de glucosa. Estas grandes descompensaciones se traducen en aumento de la creación de cuerpos cetónicos, acidosis, pérdida de electrolitos, hiperosmolaridad, hipovolemia y deshidratación entre otros, y son expresados con diversos signos y síntomas^5,6.

Los síntomas más frecuentes incluyen polidipsia, poliuria, polifagia, debilidad, pérdida de peso, dolor abdominal, respiración de Kussmaul y aliento cetónico, pudiendo evolucionar hacia alteraciones del estado de conciencia, estupor y coma^2,5.

Para que el paciente sea diagnosticado de CAD debe cumplir los siguientes criterios bioquímicos:

• Acidosis: pH< 7.3 o bicarbonato en plasma < 15 mmol/l.
• Cetosis: Cuerpos cetónicos en sangre ≥ 3 mmol/l.
• Hiperglucemia: glucosa en sangre > 11 mmol/L, en algunos casos existe la posibilidad de desarrollar CAD con niveles de glucosa dentro de los rangos normales por lo que el criterio se basará principalmente en los dos valores anteriores.

 

En dependencia de los valores de dichos criterios se medirá el grado de gravedad^5,7,8.

El tratamiento de este cuadro agudo tratará de restaurar el volumen circulatorio, las alteraciones hidroelectrolíticas, disminuir la concentración de cuerpos cetónicos y regular la glucemia. Evitando así las posibles complicaciones que puedan derivar e iniciando lo más pronto posible un tratamiento para la propia patología^4,5.

En este artículo expondremos un caso clínico de CAD en paciente pediátrico que precisó de ingreso en una UCI Pediátrica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 13 años de edad que ingresa en UCI pediátrica por cuadro de CAD con acidosis metabólica severa trasladado desde otro centro hospitalario. Previamente acude a urgencias por disnea y náuseas refiriendo también polidipsia, polifagia y pérdida de 2 kg de peso en los días previos.

No antecedentes médicos de interés ni reacciones adversas a medicamentos o alimentos.

Antecedentes familiares de DM tipo I.

Exploración física y signos vitales:

• FC: 140 lpm.
• FR: 27 rpm.
• SatO₂: 100%.
• TA: 113/88 mmHg.
• Tª: 36,7ºC.
• Peso: 45kg.

 

Presenta taquicardia y taquipnea sin signos de distrés respiratorio. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos patológicos. Tonos cardíacos rítmicos, sin soplos. Buena perfusión periférica, pulsos periféricos palpables, cierta palidez cutánea, mucosa lingual y bucal seca.

Abdomen no doloroso, blando y depresible sin masas ni megalias. Sensación nauseosa sin vómito. Refiere astenia. Neurológicamente sin incidencias, consciente y orientado, pupilas isocóricas y normorreactivas.

Aliento cetónico objetivable. Gasometría al ingreso: pH: 7.01, HCO3^–: 4 mmol/l, EB: -25.1 mmol/l, Na:132 mmol/l, K⁺: 5.2mmol/l. Glucemia capilar: 309 mg/dl, cuerpos cetónicos: 7.2mmol/l.

Portador de dos catéteres venosos periféricos, uno en cada extremidad superior.

En el centro hospitalario de origen se han administrado 3,5 UI de insulina en bolus y se ha comenzado una perfusión de insulina intravenosa (3,5 UI) con suero salino fisiológico.

VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

 

Necesidad de respirar normalmente.

Manifestaciones de independencia: SatO₂: 99-100% sin soporte respiratorio, buena entrada de aire bilateral. No tos ni expectoración. No soplos cardiacos ni ruidos patológicos.

Manifestaciones de dependencia: Taquipnea, no impresiona gran aumento en la profundidad de las respiraciones. Se observa palidez de piel y mucosas.

Observaciones de interés: No presenta.

 

Necesidad de comer y beber adecuadamente.

Manifestaciones de independencia: Peso: 45kg. Previo al ingreso alimentación variada. Piezas dentales adecuadas, no disfagia. Abdomen blando y depresible, no doloroso.

Manifestaciones de dependencia: Polidipsia y polifagia con aumento de ingestas de hidratos de carbono a última hora del día por sensación de hambre. Reciente pérdida de peso de 2kg. Mucosa oral y lingual seca. Náuseas sin vómitos. Estado de deshidratación debido al cuadro de CAD.

Observaciones de interés: No alergias ni restricciones alimentarias.

 

Necesidad de eliminar los desechos corporales.

Manifestaciones de independencia: Adecuado control de esfínteres.

Manifestaciones de dependencia: No presenta.

Observaciones de interés: No es posible objetivar poliuria en la valoración enfermera al ingreso.

 

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Manifestaciones de independencia: Previo al ingreso paciente activo en su vida cotidiana.

Manifestaciones de dependencia: El paciente refiere astenia, pese a ello es autónomo para las movilizaciones en cama.

Observaciones de interés: No presenta.

 

Necesidad de dormir y descansar.

Manifestaciones de independencia: No presenta alteraciones para conciliar y mantener el sueño.

Manifestaciones de dependencia: No presenta.

Observaciones de interés: No presenta.

 

Necesidad de vestirse y desvestirse con normalidad.

Manifestaciones de independencia: Independiente para las actividades de la vida diaria.

Manifestaciones de dependencia: No presenta.

Observaciones de interés: No presenta.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

Manifestaciones de independencia: Correcta termorregulación, afebril (tª 36.7ºC).

Manifestaciones de dependencia: No presenta.

Observaciones de interés: No presenta.

 

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Manifestaciones de independencia: Higiene corporal y bucal adecuada, así como de cabello y uñas. Piel íntegra.

Manifestaciones de dependencia: Sequedad de mucosa oral y lingual. Palidez cutánea.

Observaciones de interés: Portador de dos catéteres venosos periféricos.

 

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Manifestaciones de independencia: Situación neurológica sin alteraciones. Consciente, orientada y reactiva.

Manifestaciones de dependencia: No presenta.

Observaciones de interés: No presenta.

 

Necesidad de comunicarse con los demás.

Manifestaciones de independencia: Adecuada comunicación.

Manifestaciones de dependencia: No presenta.

Observaciones de interés: No presenta.

 

Necesidad de vivir de acuerdo a las propias creencias y valores.

Manifestaciones de independencia: No procede.

Manifestaciones de dependencia: No procede.

Observaciones de interés: No procede.

 

Necesidad de ocuparse y realizarse.

Manifestaciones de independencia: No procede.

Manifestaciones de dependencia: No procede.

Observaciones de interés: No procede.

 

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Manifestaciones de independencia: No procede.

Manifestaciones de dependencia: No procede.

Observaciones de interés: No procede.

 

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal.

Manifestaciones de independencia: Paciente con capacidad de comprender la situación.

Manifestaciones de dependencia: No presenta.

Observaciones de interés: No presenta.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Problemas de colaboración:

• Reales: No presenta.
• Potenciales:
  • Flebitis secundaria a accesos vasculares periféricos.
  • Reacción adversa secundaria a administración de fármacos.
  • Interacciones medicamentosas secundarias a administración de fármacos.
  • Infección secundaria a accesos venosos periféricos.

 

Diagnósticos de autonomía:

No presenta.

Diagnósticos de independencia:

• Reales:

 

[00027] Déficit de volumen de líquidos r/c cetoacidosis diabética m/p aumento de la frecuencia cardíaca, sequedad de membranas mucosas y debilidad.

NOC:

• [0606] Equilibrio electrolítico.
  • [60603] Disminución del potasio sérico.
  • [60602] Aumento del sodio sérico.
• [0802] Signos vitales.
  • [80204] Frecuencia respiratoria.
  • [80208] Frecuencia cardíaca apical.

NIC:

• [2009] Manejo de líquidos y electrolitos.
  • Llevar un registro preciso de entradas y salidas.
  • Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de la hiperhidratación o de la deshidratación (p. ej., crepitantes en la auscultación pulmonar, poliuria/oliguria, cambios conductuales, crisis comiciales, saliva espumosa o espesa, ojos edematosos/hundidos, respiración rápida y superficial).
  • Vigilar los signos vitales, según corresponda.
• [2120] Manejo de la hiperglucemia.
  • Vigilar la glucemia.
  • Administrar líquidos i.v. si es preciso.
  • Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en la orina, según indicación.

 

[00030] Deterioro del intercambio de gases r/c acidosis metabólica m/p taquipnea y pH arterial anormal.

NOC:

• [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
  • [40210] pH arterial.
  • [40209] Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO₂).
• [0403] Estado respiratorio: ventilación.
  • [40301] Frecuencia respiratoria.
  • [40303] Profundidad respiratoria.

NIC:

• [3350] Monitorización respiratoria.
  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma apropiados en pacientes con factores de riesgo (p. ej., obesos mórbidos, apnea obstructiva del sueño confirmada, antecedentes de problemas respiratorios que requieren oxigenoterapia, extremos de edad) siguiendo las normas del centro y según esté indicado.
• [4120] Manejo de líquidos.
  • Administrar terapia i.v. según prescripción.

 

[00134] Náuseas r/c cetoacidosis diabética m/p sensación de náuseas.

NOC:

• [1618] Control de náuseas y vómitos.
  • [161819] Informa de náuseas controladas.
• [2008] Estado de comodidad.
  • [200802] Control de síntomas.

NIC:

• [1450] Manejo de las náuseas.
  • Animar al paciente a controlar su propia experiencia con las náuseas.
  • Animar al paciente a aprender estrategias para controlar las náuseas.
• [3200] Precauciones para evitar la aspiración.
  • Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad deglutoria.
  • Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°, o lo más incorporado posible.
  • Mantener el equipo de aspiración disponible.

 

[00126] Conocimientos deficientes r/c enfermedad de nueva aparición e ingreso hospitalario m/p desinformación.

NOC:

• [1847] Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica.
  • [184703] Beneficios del control de la enfermedad.
  • [184707] Estrategias para prevenir complicaciones.
• [1803] Conocimiento: proceso de la enfermedad.
  • [180302] Características de la enfermedad.
  • [180306] Signos y síntomas de la enfermedad.

 

NIC:

[5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento.

Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.

Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorización) y sus funciones.

[5240] Asesoramiento.

Proporcionar información objetiva según sea necesario y según corresponda.

Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.

• De riesgo:

 

[00179] Riesgo de nivel de glucosa inestable r/c diabetes mellitus.

[00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c mecanismos regulatorios comprometidos.

[00004] Riesgo de infección r/c accesos vasculares periféricos.

• De promoción:

 

[00161] Disposición para mejorar los conocimientos m/p expresa deseo de mejorar el aprendizaje

NOC:

[3111] Autocontrol: enfermedad crónica.

[310201] Acepta diagnóstico.

[310202] Busca información acerca de la enfermedad.

NIC:

[5540] Potenciación de la disposición de aprendizaje.

Dar tiempo al paciente para que realice preguntas y discuta sus inquietudes.

Lograr la participación de la familia/allegados, si resulta oportuno.

 

EVALUACIÓN Y CONCLUSIONES

El paciente ingresó en UCI pediátrica trasladado desde otro centro hospitalario con una perfusión intravenosa en curso de 3,5 UI de insulina.

A su llegada se extrajeron las pruebas pertinentes para conocer la gravedad de la CAD, prueba rápida de cuerpos cetónicos en sangre, analítica sanguínea completa, gasometría venosa y muestra de orina. Precisó expansión de volumen y control exhaustivo de líquidos para corregir el estado de deshidratación y alteración hidroelectrolítica, pese a ello hemodinámicamente se mantuvo estable en todo momento. Comenzó a recibir una perfusión de insulina intravenosa acorde al protocolo de la unidad.

En el contexto respiratorio no fue necesario un aporte de oxígeno externo, la taquipnea que presentaba al ingreso se normalizó a medida que también lo hacía el pH. Neurológicamente no mostraba signos anómalos.

Previo al alta se realizó gasometría venosa con los siguientes resultados: pH: 7.33, HCO3^–: 16.6 mmol/l, Na:135 mmol/l, K⁺: 4.6 mmol/l. Glucemia capilar: 108 mg/dl, cuerpos cetónicos: 1.1mmol/l.

Con los niveles de electrolitos estables y en rango, así como las cifras de glucemia y la acidosis corregida se comenzó una dieta oral con pauta de insulina subcutánea, pudiendo ser trasladada a una planta de hospitalización para continuar con el tratamiento y recibir educación sanitaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

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