Proceso de atención de enfermería ante una extravasación de líquidos intravenosa.

23 septiembre 2022

AUTORES

  1. Daniela Blasco Alquézar. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. Carlota Melero Quilez. Graduada en Enfermería por la Universidad Católica de Valencia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Pilar Baquerizo Sancho. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  4. Ana Pascual Macaya. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Israel Pedraza García. Graduado en Enfermería por la Universidad CEU Cardenal Herrera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  6. Berta Royo Caballero. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La extravasación por líquidos en infusión intravenosa es un evento adverso que consiste en la fuga del líquido administrado desde el vaso sanguíneo hacia el espacio extravascular. Este proceso puede ocasionar consecuencias a nivel local y sistémico. Los signos y síntomas de extravasación más común son el edema, cambios físicos y alteraciones de la temperatura en la zona extravasada, tales como tumefacción, palidez cutánea y frialdad. La paciente puede referir dolor o sensación de tirantez local.

El plan de atención de Enfermería, en este caso, va dirigido a paliar el dolor y el disconfort que la paciente puede sentir en la zona afectada, así como evitar complicaciones a nivel sistémico gracias a la instauración del tratamiento de forma precoz.

 

PALABRAS CLAVE

Fluidoterapia, extravasación de materiales terapéuticos y diagnósticos.

 

ABSTRACT

Intravenous infusion fluid extravasation is an adverse event consisting in the leakage of fluid administered from the blood vessel into the extravascular space. This process can have local and systemic consequences.

The most shared signs and symptoms of extravasation are edema, physical variations and temperature disorders in the extravasated area, such as swelling, skin pallor and coldness. The patient may report pain or a feeling of local tightness.

In this case, the nursing care plan is designed for improving the pain and discomfort that the patient may feel in the affected area, as well as avoiding complications at a systemic level appreciation to the establishment of early treatment.

 

KEY WORDS

fluid therapy, extravasation of diagnostic and therapeutic materials.

 

INTRODUCCIÓN

La extravasación de líquidos administrados por vía endovenosa es un proceso por el cual el líquido infundido o la medicación se filtra a través de la pared venosa donde se ha insertado el catéter hacia el tejido circundante.

La extravasación de fluidos o medicación vía intravenosa en los tejidos blandos es una complicación poco frecuente, que puede ocurrir incluso cuando la técnica de administración es adecuada. Los agentes causantes de la extravasación pueden ocasionar varios tipos de reacciones locales irritantes y vesicantes. Una reacción irritante puede provocar flebitis. No obstante, la extravasación de fármacos vesicantes puede causar reacciones que pueden provocar daño al tejido vecino, progresando incluso hacia la necrosis1.

Los factores de riesgo relacionados con la técnica de infusión de medicación intravenosa son: punción en lugares de difícil acceso o venas periféricas de pequeño calibre, inyección a través de catéteres insertados hace más de veinticuatro horas, punciones repetidas en la misma vena.

Los factores de riesgo relacionados con el paciente son: venas frágiles o dañadas, antecedentes de enfermedades vasculares periféricas, pacientes frágiles (baja masa muscular, tejido celular subcutáneo atrofiado, etc.)2.

Las consecuencias de la extravasación varían desde reacciones cutáneas leves a lesiones más graves como necrosis, úlceras cutáneas y síndrome compartimental. Otros mecanismos de daño tisular que puede provocar son: toxicidad tisular directa en el área local afectada, compresión mecánica que puede colapsar parcial o totalmente los vasos sanguíneos locales, hiperosmolaridad si se trata de una solución hipertónica, necrosis isquémica por vasoconstricción y soluciones catiónicas (calcio y potasio), colonización bacteriana.

La prevención, el diagnóstico temprano y el tratamiento apropiado son elementos clave para evitar consecuencias más graves.

La mayoría de las extravasaciones se pueden prevenir mediante la implementación protocolizada de las técnicas de administración endovenosa. El personal enfermero debe administrar la medicación y, durante el proceso de infusión, el paciente debe ser monitorizado. Los pacientes deben notificar al personal enfermero en caso de notar dolor, calor, rubor, prurito, escozor o cualquier sensación que habitualmente no haya experimentado3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 81 años que permanece ingresada en el Servicio de Medicina Interna de un hospital con diagnóstico de deshidratación moderada en el contexto de paciente con deterioro cognitivo avanzado por enfermedad de Alzheimer.

La familia de la paciente refiere dificultad para la alimentación y la ingestión de líquidos desde hace 2 semanas. Los últimos dos días observan disminución de la diuresis en los pañales absorbentes. Tras consultar con su Médico de Atención Primaria, es derivada a las urgencias hospitalarias donde tras comprobar analíticamente deshidratación, se decide ingreso para tratamiento con fluidoterapia intravenosa.

Antecedentes personales: Hipotiroidismo, taquicardia sinusal, enfermedad de Alzheimer.

IQ: histerectomía radical, prótesis de rodilla derecha.

Medicación habitual: AAS 100 1cp/24h, Bisoprolol 2,5mg 2 cp. /24h, Omeprazol 20mg 1 cp./24h, Eutirox 88 mcg 1 cp./24h, memantina 20 mg 1cp/24h, quetiapina 25 mg 1cp/24h, trazodona 1cp/24h, Lorazepam 1 cp/24h.

Alergias farmacológicas conocidas: intolerancia a rivastigmina tópica.

Exploración general:

Constantes vitales: Tensión Arterial: 96/46, Frecuencia Cardiaca: 114 p.m. Temperatura: 35,5 ºC, Saturación de Oxígeno: 97% basal, Glucosa: 147 mg/dL.

Paciente consciente y desorientada. Deshidratada. Eupneica. Sudoración profusa.

Auscultación cardiaca y pulmonar normal. Normoventilación en todos los campos.

Abdomen: Blando y depresible. No doloroso a la palpación.

No hay edemas en extremidades inferiores ni superiores.

Ojos hundidos. Lengua y mucosa bucal seca y ligeramente enrojecida. Labios secos y agrietados. Signo del pliegue cutáneo positivo.

Orina colúrica. Diuresis escasa y concentrada.

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea: Sodio: 103 mg/dL, Urea: 27 mg/ml. Creatinina: 2,5. Potasio: 4,1 meq/l. Albúmina: 4,4 g/dl. Calcio: 9,8 mg/dl. Fósforo: 4,9 mg/dl. HTO: 50%. HB: 11,9 g/dl.

Técnicas de Enfermería: Se canaliza una vía venosa periférica en mano izquierda calibre 22G. Se comienza la infusión de suero salino fisiológico 1000ml cada 12h.

Se realiza sondaje vesical para cuantificar diuresis y características con sonda vesical tipo Foley de silicona, calibre 14 Ch, 10 ml agua estéril destilada, con salido de 100 ml de orina muy concentrada.

Tras dos días de ingreso hospitalario, en el turno de noche, la enfermera responsable observa la extremidad superior izquierda con aumento del diámetro, gran edema, frialdad y palidez cutánea. Se observa hematoma palmar, flictenas y ampollas en la cara posterior y externa del antebrazo y mano y dificultad para la movilización de dedos. Pulso radial y humeral conservado. La paciente expresa dolor durante dicha exploración.

Se detiene inmediatamente la fluidoterapia y se retira el catéter venoso periférico. Se canaliza nuevo acceso venoso periférico en extremidad contralateral para continuar tratamiento. Se avisa al facultativo de guardia y se diagnostica de extravasación de líquidos, descartando síndrome compartimental.

Junto con Dermatología se realiza drenaje de ampollas y flictenas, cura de la extremidad con vendaje semicompresivo y elevación del miembro afectado. Además, se aplica frío local durante 15 minutos cada hora las primeras 6 horas tras el incidente.

Pasadas 24 horas se revisa la cura de la extremidad superior izquierda, ha disminuido el diámetro considerablemente, edema residual de la mano, normocoloración, no dolor a la palpación/movilización.

Tras 72 horas, y con mejoría objetiva del cuadro de deshidratación (mejoría analítica y clínica) y de la extravasación, pues la extremidad presenta buena apariencia y apenas necesita cura, se decide alta hospitalaria con seguimiento de ambos procesos por parte de Atención Primaria.

 

VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Valoración enfermera completa según el modelo de Virginia Henderson de las 14 necesidades.

NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE:

  • TA: 96/46
  • FC: 114 lpm.
  • SatO2: 97% sin oxigenoterapia. Eupneica.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

  • Peso: 47 kg
  • Talla: 153 cm
  • IMC: 20,1 Kg/m2. Normopeso.
  • Dependiente para la nutrición e hidratación. Signos de deshidratación.

NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

  • Oliguria desde hace 48h aprox. Incontinencia urinaria.
  • Patrón intestinal normal. Deposiciones diarias de aspecto normal. Incontinencia fecal.
  • Diaforesis.

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

  • Dependiente.
  • Traslados cama-sillón-silla de ruedas. Precisa ayuda total.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR:

  • Sueño nocturno adecuado con medicación.
  • Medicación para inducir y/o prolongar el sueño: trazodona 100 mg, quetiapina 25 mg, Lorazepam 0,5 mg.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

  • Aspecto cuidado y aseo correcto.
  • Dependiente en el vestido y calzado.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES:

  • No se observan alteraciones.

NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

  • Piel íntegra, seca, hipoperfundida y deshidratada. Signo del pliegue cutáneo positivo.
  • Mucosas y cavidad bucal seca. Labios secos.

NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

  • Consciente y desorientada.
  • No consumo de tóxicos.
  • Alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha: Rivastigmina.

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS:

  • Dificultad de comunicación por deterioro cognitivo.

NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO A LAS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES:

  • Catolicismo.
  • Familia religiosa.

NECESIDAD DE OCUPARSE Y REALIZARSE:

  • Jubilada. Actividad profesional: modista en un taller de arreglos y ama de casa.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

  • Entorno familiar comprometido con la salud de la paciente.
  • 2 hijos con relación muy estrecha. Son sus cuidadores principales.

NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:

  • Deterioro de la función cognitiva.
  • Familia conocedora del proceso de salud.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: NANDA, NOC, NIC

NANDA 00004. Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos.

Necesidad IX: Seguridad.

Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.

Resultados NOC:

  • NOC 0703. Estado infeccioso.
  • NOC 1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • NOC 1609. Conducta terapéutica: enfermedad o lesión.
  • NOC 1807. Conocimiento: control de la infección.
  • NOC 1902. Control del riesgo.
  • NOC 1908. Detección del riesgo.

Intervenciones NIC:

  • NIC 2440. Mantenimiento de dispositivo de acceso venoso.
  • NIC 3660. Cuidados de las heridas.
  • NIC 6540. Control de las infecciones.
  • NIC 6550. Protección contra las infecciones.
  • NIC 6610. Identificación de riesgos.

Actividades:

  • Observar los signos y síntomas de la infección sistémica y localizada.
  • Observar la vulnerabilidad de la paciente a las infecciones.
  • Proporcionar los cuidados de la piel en las zonas edematosas.
  • Instruir a la paciente y a su familia sobre los signos y síntomas de infección y cuándo se debe informar de ellos.
  • Enseñar a la paciente y su familia a evitar infecciones.
  • Aplicar las actividades de reducción del riesgo.

 

NANDA 00046. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteración del estado de los líquidos manifestado por alteración de la superficie de la piel (epidermis).

Definición: El deterioro de la integridad cutánea es el estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas.

Necesidad VIII: Higiene/Piel.

Resultados NOC:

  • NOC 1101. Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
  • NOC 1103. Curación de la herida: por segunda intención.

Intervenciones NIC:

  • NIC 0740. Cuidados del paciente encamado.
  • NIC 3590. Vigilancia de la piel.
  • NIC 3660. Cuidados de las heridas.
  • NIC 7040. Apoyo al cuidador principal.

Actividades:

  • Proporcionar un control adecuado del dolor con las medidas farmacológicas y no farmacológicas.
  • Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda. Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda.
  • Elevar la parte afectada, si está indicado.
  • Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

 

NANDA 00132. Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) manifestado por observación de evidencias y conducta expresiva (agitación).

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y con una duración inferior a tres meses.

Necesidad IX: Seguridad.

Resultados NOC:

  • NOC 1605 Control del dolor: Refiere síntomas al profesional sanitario. Reconoce el comienzo del dolor.
  • NOC 2100 Nivel de comodidad: Bienestar físico. Control del síntoma.
  • NOC 2101 Dolor: efectos nocivos del dolor observados o referidos sobre las emociones y la conducta.
  • NOC 2102 Nivel de dolor: gravedad del dolor observado o referido: Duración de los episodios de dolor. Expresiones faciales de dolor.

Intervenciones NIC

  • NIC 1380 Aplicación de calor o frío.
  • NIC 1400 Manejo del dolor.
  • NIC 2210 Administración de analgésicos.
  • NIC 2380 Manejo de la medicación.
  • NIC 5230 Aumentar el afrontamiento.
  • NIC 6482 Manejo ambiental: confort.

Actividades:

  • Animar a la paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
  • Administrar analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor severo.
  • Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos4,5,6.

 

EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

La paciente durante su ingreso hospitalario presenta aceptable estado general y mejoría objetiva de la clínica de su motivo de ingreso o diagnóstico principal. Así mismo, tras la instauración del tratamiento adecuado a raíz de la detección de la extravasación, evento adverso relacionado con la terapia intravenosa, la paciente es dada de alta del Servicio de Medicina Interna a su domicilio habitual con control posterior por Atención Primaria.

Pasadas aproximadamente 72 horas de tratamiento para la extravasación, se objetiva una evolución favorable y buena reacción ante las curas prescritas, con mejoría y ausencia de necesidad de continuar en régimen de internamiento hospitalario. El control y la evolución se realizará de forma ambulatoria, lo que permitirá al paciente regresar a su entorno habitual, mejorando el confort en caso este caso en el que presenta deterioro neurológico importante.

El PAE desarrollado y puesto en práctica por parte del equipo de Enfermería durante la hospitalización de la paciente, ha permitido una adecuada valoración, ejecución y evaluación de los cuidados necesarios a aportar.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Vacca, V. Extravasación vesicante. Nursing. 2014; 31 (3): 15-16.
  2. Conde-Estévez, G; Mateu-de Antonio, J. Actualización del manejo de extravasaciones de agentes citostáticos. Farmacia Hospitalaria. 2012; 36 (1): 34-42.
  3. Hadaway, LC. Prevención y tratamiento de la extravasación periférica. Nursing. 2005; 23 (6): 46-47.
  4. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.
  5. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
  6. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Madrid: Elsevier; 2014.

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